输卵管妊娠保守外科治疗后不孕患者行通液术的疗效研究(1)
【摘要】目的：研究输卵管妊娠保守外科手术后不孕患者的再手术状况，以期评估患者手术后怀孕情况。方法：选取2007年3月至2011年11月来我院妇产科就诊的输卵管妊娠保守外科治疗后的不孕患者165例，经腹腔镜探查联合宫腔镜下输卵管口插管通液治疗术后，3个月采用碘油造影以及B超检查两种方式复查输卵管再通情况，比较术中与复查时输卵管通畅程度，并随访术后2年内患者正常受孕情况。结果：腹腔镜探查联合宫腔镜下输卵管口插管通液治疗术3个月后复查，输卵管通畅较差11例，一般73例，较好81例，输卵管可通畅病例数为154例，占总数9333%，明显高于手术中可通畅病例数96例，占总数5818%，P<005，差异具有统计学意义；165例患者术后进行2年随访，正常受孕113例，占总数6848%，正常受孕时间最多为术后半年内，为68例，占总数4121%。结论：经腹腔镜探查联合宫腔镜下输卵管口插管通液治疗术可用于输卵管妊娠保守手术后不孕患者，能够明显提高输卵管通畅率和受孕机会，效果切实可靠，值得临床推广。
【关键词】输卵管妊娠；保守外科治疗；不孕；腹腔镜；宫腔镜
【中图分类号】R714.22【文献标志码】A
输卵管妊娠是异位妊娠中最常见的一种，其病因是由于受精卵种植于输卵管引起。临床表现以停经、腹痛、阴道不规则流血为主，与许多妇科疾病及急腹症较难鉴别[1]。目前该病的治疗手段较多，对于年轻且首次妊娠的患者一般采用外科保守治疗，但容易造成不孕[2]。我院通过对165例输卵管妊娠保守外科手术后不孕患者，经腹腔镜探查联合宫腔镜下输卵管口插管通液后，研究输卵管再通及受孕情况，现报告如下。1资料与方法
11临床资料
应用前瞻性研究，选取我院2007年3月至2011年11月收治的所有输卵管妊娠保守外科治疗后不孕患者165例。输卵管妊娠诊断标准[3]：(1)下腹部剧烈疼痛，有或者没有明显的停经史，阴道不规则出血，严重者可有晕厥及休克表现；(2)子宫内无妊娠囊，宫旁回声不均匀的包块内有胚芽、妊娠囊等，可在直肠子宫凹陷发现积液存在；(3)血浆β-hCG检测低于同期正常妊娠水平；(4)腹腔穿刺或阴道后穹窿穿刺可抽出暗红色不凝血；腹腔镜检查或诊断性刮宫确诊。不孕诊断标准[4]：夫妻双方同居2年以上，存在正常性生活且无避孕措施情况下未受孕。纳入标准：符合上述输卵管妊娠诊断标准，经过保守外科治疗后月经正常，排卵正常，符合不孕诊断标准，愿意接受经腹腔镜探查联合宫腔镜下输卵管口插管通液治疗。排除标准：(1)高龄孕妇，糖尿病史；(2)先天性输卵管、子宫发育异常；(3)排除生殖系统肿瘤、盆腔慢性炎症等其他影响正常受孕的疾病。所选取的研究对象年龄为22～31岁，平均(2781±475)岁；孕次1～5次，平均(241±073)次，不孕病程2～8年，平均(375±128)年。本研究经医院伦理委员会审查通过。
12方法
手术方法：患者月经结束后1周实施，气静联合麻醉，截石位仰卧，建立气腹，常规脐部切口放置腹腔镜，通液管放置于子宫。通过腹腔镜检查输卵管、子宫情况，尽量使输卵管保持自然游离后，宫腔镜自阴道进去，观察子宫内壁情况，并用导丝自输卵管开口处进入输卵管腔，动作轻柔，缓慢进行，确保疏通输卵管的同时尽量不损伤输卵管壁。导丝无法推动时退出，自输卵管注入亚甲蓝，腹腔镜下观察到输卵管伞端亚甲蓝流出，手术顺利完成。所有患者手术后均进行1周左右抗生素及抗炎治疗。
复查及随访：所有患者术后3个月进行输卵管碘油造影复查，并对受孕情况随访2年。
13效果评价标准[2]
腹腔镜探查联合宫腔镜下输卵管口插管通液治疗术过程中，根据亚甲蓝通过输卵管情况进行评判输卵管通畅情况：通畅较好为亚甲蓝顺畅通过输卵管到达伞端；一般为亚甲蓝可以到达伞部，但流出较慢；较差为亚甲蓝无法到达输卵管伞部。三个月后碘油造影结合B超检查可明显显示输卵管粘连堵塞部位，输卵管通畅程度评价根据上述检查结果判断，粘连较重及堵塞者为通畅较差，粘连较轻为一般，无粘连堵塞为较好。输卵管通畅率为通畅情况较好和一般的病例数占总数的百分比。
14统计学分析
计数资料以百分比表示。运用SPSS180软件，对计数资料进行χ2检验，检验水准设定为005，计数结果以[n(%)]形式表达。当P<005时说明有显著差异。
2结果
21碘油造影结合B超检查输卵管情况分析
腹腔镜探查联合宫腔镜下输卵管口插管通液治疗术3个月后复查，采用碘油造影结合B超检查，发现输卵管通畅较差11例，一般73例，较好81例，发生堵塞或严重粘连的部位最常见于输卵管峡部，占通畅较差总数的5455%，发生轻度粘连的部位最常见于输卵管伞部，占通畅一般总数的3697%。见表1。
22术中与复查时输卵管通畅情况比较
腹腔镜探查联合宫腔镜下输卵管口插管通液治疗术中发现输卵管可通畅病例数为96例，占总数5818%；3个月后碘油造影结合B超复查发现输卵管可通畅病例数为154例，占总数9333，复查时患者输卵管通畅率明显高于术中(P<005)。见表2。
23患者术后受孕情况分析所有患者术后进行2年随访，随访时间最迟持续到2013年11月，最终165名患者中，正常受孕113例，占总数6848%，正常受孕时间最多为术后半年内，为68例，占总数4121%。
3讨论
输卵管妊娠保守外科治疗可以去除输卵管内妊娠物，虽然保留输卵管解剖结构和功能，但是术后炎症反应，容易引起输卵管堵塞粘连，引起不孕等并发症的发生[5]。近年来，输卵管妊娠发生后，人们选择保守外科治疗的意愿增加，不孕发生率逐年升高。
随着腹腔镜及宫腔镜技术的日趋成熟，粘连堵塞的输卵管可在腔镜直视下，可以插管通液后，通过液体高压力将输卵管粘连部分有效分开，解除梗阻，冲刷血块及组织碎片[6]。腹腔镜可以全面、详细检查盆腔情况，并简单有效的将输卵管粘连松解。通液治疗还可以配合宫腔镜下导丝疏通输卵管间质部、峡部进行，如果液体在输卵管远端积聚，但无法通向腹腔，可在远端膨大近卵巢处扩创[7]。腹腔镜、宫腔镜协同治疗能准确把握子宫、输卵管、卵巢解剖位置，相互监测相关操作对输卵管疏通情况的影响，并有效避免对附近血管神经的损伤[8]。大量外国文献报导，腹腔镜探查联合宫腔镜用于妇科手术可以明显提高诊断及治疗的准确率，大大降低手术时间，并有效减少并发症的出现[9]。, http://www.100md.com(郑道英 续云芳)
【关键词】输卵管妊娠；保守外科治疗；不孕；腹腔镜；宫腔镜
【中图分类号】R714.22【文献标志码】A
输卵管妊娠是异位妊娠中最常见的一种，其病因是由于受精卵种植于输卵管引起。临床表现以停经、腹痛、阴道不规则流血为主，与许多妇科疾病及急腹症较难鉴别[1]。目前该病的治疗手段较多，对于年轻且首次妊娠的患者一般采用外科保守治疗，但容易造成不孕[2]。我院通过对165例输卵管妊娠保守外科手术后不孕患者，经腹腔镜探查联合宫腔镜下输卵管口插管通液后，研究输卵管再通及受孕情况，现报告如下。1资料与方法
11临床资料
应用前瞻性研究，选取我院2007年3月至2011年11月收治的所有输卵管妊娠保守外科治疗后不孕患者165例。输卵管妊娠诊断标准[3]：(1)下腹部剧烈疼痛，有或者没有明显的停经史，阴道不规则出血，严重者可有晕厥及休克表现；(2)子宫内无妊娠囊，宫旁回声不均匀的包块内有胚芽、妊娠囊等，可在直肠子宫凹陷发现积液存在；(3)血浆β-hCG检测低于同期正常妊娠水平；(4)腹腔穿刺或阴道后穹窿穿刺可抽出暗红色不凝血；腹腔镜检查或诊断性刮宫确诊。不孕诊断标准[4]：夫妻双方同居2年以上，存在正常性生活且无避孕措施情况下未受孕。纳入标准：符合上述输卵管妊娠诊断标准，经过保守外科治疗后月经正常，排卵正常，符合不孕诊断标准，愿意接受经腹腔镜探查联合宫腔镜下输卵管口插管通液治疗。排除标准：(1)高龄孕妇，糖尿病史；(2)先天性输卵管、子宫发育异常；(3)排除生殖系统肿瘤、盆腔慢性炎症等其他影响正常受孕的疾病。所选取的研究对象年龄为22～31岁，平均(2781±475)岁；孕次1～5次，平均(241±073)次，不孕病程2～8年，平均(375±128)年。本研究经医院伦理委员会审查通过。
12方法
手术方法：患者月经结束后1周实施，气静联合麻醉，截石位仰卧，建立气腹，常规脐部切口放置腹腔镜，通液管放置于子宫。通过腹腔镜检查输卵管、子宫情况，尽量使输卵管保持自然游离后，宫腔镜自阴道进去，观察子宫内壁情况，并用导丝自输卵管开口处进入输卵管腔，动作轻柔，缓慢进行，确保疏通输卵管的同时尽量不损伤输卵管壁。导丝无法推动时退出，自输卵管注入亚甲蓝，腹腔镜下观察到输卵管伞端亚甲蓝流出，手术顺利完成。所有患者手术后均进行1周左右抗生素及抗炎治疗。
复查及随访：所有患者术后3个月进行输卵管碘油造影复查，并对受孕情况随访2年。
13效果评价标准[2]
腹腔镜探查联合宫腔镜下输卵管口插管通液治疗术过程中，根据亚甲蓝通过输卵管情况进行评判输卵管通畅情况：通畅较好为亚甲蓝顺畅通过输卵管到达伞端；一般为亚甲蓝可以到达伞部，但流出较慢；较差为亚甲蓝无法到达输卵管伞部。三个月后碘油造影结合B超检查可明显显示输卵管粘连堵塞部位，输卵管通畅程度评价根据上述检查结果判断，粘连较重及堵塞者为通畅较差，粘连较轻为一般，无粘连堵塞为较好。输卵管通畅率为通畅情况较好和一般的病例数占总数的百分比。
14统计学分析
计数资料以百分比表示。运用SPSS180软件，对计数资料进行χ2检验，检验水准设定为005，计数结果以[n(%)]形式表达。当P<005时说明有显著差异。
2结果
21碘油造影结合B超检查输卵管情况分析
腹腔镜探查联合宫腔镜下输卵管口插管通液治疗术3个月后复查，采用碘油造影结合B超检查，发现输卵管通畅较差11例，一般73例，较好81例，发生堵塞或严重粘连的部位最常见于输卵管峡部，占通畅较差总数的5455%，发生轻度粘连的部位最常见于输卵管伞部，占通畅一般总数的3697%。见表1。
22术中与复查时输卵管通畅情况比较
腹腔镜探查联合宫腔镜下输卵管口插管通液治疗术中发现输卵管可通畅病例数为96例，占总数5818%；3个月后碘油造影结合B超复查发现输卵管可通畅病例数为154例，占总数9333，复查时患者输卵管通畅率明显高于术中(P<005)。见表2。
23患者术后受孕情况分析所有患者术后进行2年随访，随访时间最迟持续到2013年11月，最终165名患者中，正常受孕113例，占总数6848%，正常受孕时间最多为术后半年内，为68例，占总数4121%。
3讨论
输卵管妊娠保守外科治疗可以去除输卵管内妊娠物，虽然保留输卵管解剖结构和功能，但是术后炎症反应，容易引起输卵管堵塞粘连，引起不孕等并发症的发生[5]。近年来，输卵管妊娠发生后，人们选择保守外科治疗的意愿增加，不孕发生率逐年升高。
随着腹腔镜及宫腔镜技术的日趋成熟，粘连堵塞的输卵管可在腔镜直视下，可以插管通液后，通过液体高压力将输卵管粘连部分有效分开，解除梗阻，冲刷血块及组织碎片[6]。腹腔镜可以全面、详细检查盆腔情况，并简单有效的将输卵管粘连松解。通液治疗还可以配合宫腔镜下导丝疏通输卵管间质部、峡部进行，如果液体在输卵管远端积聚，但无法通向腹腔，可在远端膨大近卵巢处扩创[7]。腹腔镜、宫腔镜协同治疗能准确把握子宫、输卵管、卵巢解剖位置，相互监测相关操作对输卵管疏通情况的影响，并有效避免对附近血管神经的损伤[8]。大量外国文献报导，腹腔镜探查联合宫腔镜用于妇科手术可以明显提高诊断及治疗的准确率，大大降低手术时间，并有效减少并发症的出现[9]。, http://www.100md.com(郑道英 续云芳)