血管紧张素转化酶抑制剂治疗43例充血性心力衰竭疗效和安全性分析(2)
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3 讨论
目前研究证实，慢性心力衰竭的发病机制与交感-肾上腺系统的激活，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活，导致多种内源性的神经激素和细胞因子的激活和失衡造成继发的心肌损伤，最终导致是心室重构，是心力衰竭发生发展的关键环节。阻断神经内分泌激活，阻断心室重构是当今CHF治疗的关键。RAAS系统的激活中血管紧张素转化酶(ACE)将无生理活性的血管紧张素I(AI)转化为有强烈生理活性的血管紧张素Ⅱ(AⅡ)，AⅡ收缩血管，升高血压；增加醛固酮分泌，导致水钠储留；刺激交感神经增加去甲肾上腺素的分泌；AII还刺激血管平滑肌细胞及心肌细胞的增加、肥大，促进心脏纤维化；是心力衰竭发生、发展的重要环节[2]。ACEI与血管紧张素转化酶(ACE)的活性部位有很强的亲和力，与ACE结合能抑制ACE的活性，从而阻断血管紧张素I转换为血管紧张素Ⅱ，使AⅡ的含量降低25.6%，从而减轻AⅡ对靶血管的作用，能有效地扩张动静脉而减轻前后负荷，对抗心衰时肾素一血管紧张素系(Reninangiotensin systen，RAS)的血管收缩及钠潴留，使循环中的醛固酮降低44.1%，使血浆中的去甲肾上腺素降低30%，同时减少肥大心肌的胶原成分，改善心室舒张功能，减少心肌耗氧量保护心肌而延缓心功能恶化，全球公认ACEI是治疗心力衰竭的基石，在各指南中推荐为lA类治疗用药[3]。本临床研究表明，ACEI治疗43例CHF总有效率达88.3%，而对照组只有74%。ACEI使心率减慢，减轻心脏前后负荷，降低血压，6min步行距离增加，左室腔缩小，射血分数提高，延缓左心室重塑，改善心功能，疗效肯定。
从本试验中也得出ACEI对血压影响较大，应用时应从小剂量开始，在用药过程中根据血压水平，逐渐调节增加剂量到目标靶剂量，血流动力学不稳定的患者，如低血压、低血容量的患者，待血流动力学稳定后再使用；ACEI最常见的不良反应为咳嗽,部分患者减量后可消失，如不能缓解，可换用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)治疗，疗效无明显差异，对ACEI引起咳嗽的副作用，通常认为与血管紧张素转换酶抑制剂增强缓激肽的作用有关[4]；ACEI同时与保钾利尿剂合用时要注意定期复查电解质，避免高钾血症；ACEI扩张肾脏出球小动脉的作用比入球小动脉强4倍，在一定程度上减轻肾脏的高灌注、高滤过压，减轻蛋白尿，延缓肾功能不全的进展，但肌酐到一定水平需严密观察使用，定期监测肾功能和血钾[5]；对有液体潴留的患者，应同时合用利尿剂；突然停药可导致血压升高、水钠潴留，可诱发心衰加重，应严格避免突然停药。
ACEI类药物品种多、使用方便、安全有效、副作用相对较少，减量或停药后副作用可消失，停用者可改用ARB，国产ACEI价格低廉，病人可长期坚持用药，作为治疗CHF的一线药物，值得临床推广。
参考文献
[1] 中华心血管病学分会.慢性收缩性心力衰竭治疗建议[J].中华心血管病杂志，2002，3(1)：7-23
[2] 陆再英.钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：160-165
[3] 黄文奕.血管紧张索转换酶抑制的药理机制及其临床应用[J] ......
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