慢性缩窄性心包炎行心包剥脱术临床60例临床体会
【中图分类号】R655 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2013)12-0011-01
【摘要】目的：总结心包剥离术治疗慢性缩窄性心包炎的方法及疗效。方法：回顾性分析60例行心包剥离术的慢性缩窄性心包炎患者临床资料进行分析。结果：60例均成功剥离心包，手术均获成功，手术时间2.5 h～4.5 h，心功能较术前明显改善。结论：缩窄性心包炎应早期手术治疗，否则手术危险性大。当心肌受损时再行手术，术后极易因心力衰竭而死亡。
【关键词】缩窄性心包炎；心室功能；心包剥离术；
慢性缩窄性心包炎是心包因慢性炎症，逐渐纤维化、增厚、硬化、压缩心脏，引起循环功能障碍的一种疾病。最常见的病因是结核感染，其次是其他化脓菌感染。慢性缩窄性心包炎一旦确诊应尽早施行心包剥离术，解除心脏包裹束缚，改善和恢复心脏的舒张功能[1]。选取2011年2月～2013年8月心包剥离术治疗慢性缩窄性心包炎60例术后良好临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 本组60例慢性缩窄性心包炎，男40例，女20例，年龄12～70岁，平均35岁。术前心功能Ⅱ级24例，Ⅲ级30例，Ⅳ级6例；主要有不同程度的心悸、气促、腹胀、肝区疼痛、食欲减退、乏力等症状；心电图均有不同程度低电压，T波低平、倒置，窦性心动过速30例，心房纤颤4例，房性期前收缩1例，窦性心动过缓3例，不完全性右束支传导阻滞3例，心房扑动2例。术前周围静脉压15～37cmH2O，平均24cmH2O。腹部超声示肝大、腹水8例； 胸部X线片示心包钙化2例。
1.2 方法 手术常在全身麻醉下，施行心包剥离术。常取仰卧位，左胸垫高30度，左前外侧切口，第4或第5肋间进胸。如缩窄主要在腔静脉及右心范围者，则选用胸骨正中切口。剥离原则是先易后难，一般剥离程度为心尖部、膈神经前后的左心室、右心室、右心房和上、下腔静脉入口处。手术时心包应尽量耐心仔细地剥离，尤其左、右心室既要剥离彻底，又要防止损伤膈神经、冠状血管和心肌等，对上、下腔静脉的缩窄环和房室缩窄环必须切断，而左、右心房及主肺动脉处剥离可以稍保守些。剥离的“心包片”不要急于切除，可备作心壁一旦破损出血时缝补用。对嵌入心肌的钙化块，粘连紧密处可绕越剥离，任其留下，下腔静脉环剥离困难时，可由膈肌与心包膈面之间隙进入，而心包膈面可不全部切除之。剥离结束，电灼止血，胸腔冲洗，放置胸腔引流管，逐层关胸。术中要保持呼吸道通畅，充分供氧和控制补液量，补液量不宜过多、过快，以防心力衰竭、急性肺水肿的发生，需要时应及时使用适量的洋地黄和利尿剂。
2 结果
60例均成功剥离心包，手术均获成功，手术时间2.5 h～4.5 h，心功能较术前明显改善。
3 讨论
慢性缩窄性心包炎多数患者有急性心包炎病史，虽经治疗，症状缓解后又逐渐加重，部分患者急性心包炎发病缓慢或不明确，症状也不准确。病程长短不一，短者常在急性心包炎1～3月内发生，长者可在数十年后才出现症状，甚至无法追述急性心包炎的病史。主要是重度右心功能不全的表现[2]。常见的症状为易疲倦、乏力、心悸、气促、腹部饱胀感、胃纳不佳和消化功能失常、尿少。肺部明显淤血者可出现端坐呼吸。颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿，心搏动减弱或消失，心浊音界一般不增大，心音遥远，脉搏细速，可有奇脉。收缩压较低，脉压差小，静脉压升高。
慢性缩窄性心包炎一旦确诊应尽早施行心包剥离术，解除心脏包裹束缚，改善和恢复心脏的舒张功能。重视术前准备，特别是对心功能差的患者。一方面术前要加强利尿、排除胸腹水，术前1～2日抽出胸腹水，改善呼吸和循环功能，降低术后低心排血量综合征(LC0s)发生。另一方面应改善患者的营养状况，纠正水电解质紊乱、低蛋白血症和贫血。如有活动性结核或全身性结核感染者，应积极进行正规的抗结核治疗，病情稳定后考虑手术治疗。采用正中切口，心包剥离的范围应先松解左心室，然后右心室，两侧达膈神经，上方超越大血管基部，下方到达心包膈面。有些病例的上、下腔静脉入口处有瘢痕组织环，亦应剥离切除。心包剥离后，心脏舒张及收缩功能改善，静脉压下降，静脉血液回流量增多，动脉压升高，脉压增大，心脏负担加重，应根据情况给予强心、利尿治疗，严格控制液体量，保持水、电解质、酸碱平衡的稳定。
心包切除术是治疗缩窄性心包炎有效的方法。大部分病例外科手术顺利，手术死亡率为4%～11%。偶尔广泛严重增厚的纤维化和钙化扩展到心外膜，使心包剥离非常困难。在这种情况下的手术治疗常引起大量出血，而且不能够完全缓解压迫。在另一些患者，心脏或肝衰竭是不可逆转的[3]。由于长期缩窄可导致心肌萎缩，致使心包切除术后低心排血量持续存在。大部分的病人在术后数月后，症状可以明显和持久改善。如果症状仍持续存在或复发，应该考虑3种可能性：由于长期严重的压迫所导致的心肌功能障碍，心包切除不完全或不适当和术后重新出现缩窄。一些病人的炎症和纤维化涉及心外膜层，心包切除后仍可出现缩窄性心包炎的病理生理学改变和症状。
缩窄性心包炎同时并发冠状动脉堵塞使治疗非常困难。在有些患者，冠状动脉病变是由脏层心包病变引起，心包剥离可能会损坏冠状动脉。心包的钙化层很厚的病人，冠脉搭桥手术可能会非常困难[4]。如果冠状动脉堵塞没有被矫正，心包切除后由于心脏充盈增多，造成心肌耗氧量增加，将导致心包切除术后心肌缺血，它可能严重影响术后康复。
参考文献
[1]李守光，徐光亚.实用心脏外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2000：726.
[2]黄雪英，黄秋香，彭慕莲，等.慢性缩窄性心包炎围术期的护理[J].广东医学，2003，10(24)：1151.
[3]王振捷，于洪泉，刘洪生，等.113例缩窄性心包炎的诊断及外科治疗.中华胸心血管外科杂志，2004，20(2)：69.
[4]杨成悌，郭伟.国内2999例心包炎病因分析.临床荟萃，2002，17(8)：450-451. (陈妍等)
【摘要】目的：总结心包剥离术治疗慢性缩窄性心包炎的方法及疗效。方法：回顾性分析60例行心包剥离术的慢性缩窄性心包炎患者临床资料进行分析。结果：60例均成功剥离心包，手术均获成功，手术时间2.5 h～4.5 h，心功能较术前明显改善。结论：缩窄性心包炎应早期手术治疗，否则手术危险性大。当心肌受损时再行手术，术后极易因心力衰竭而死亡。
【关键词】缩窄性心包炎；心室功能；心包剥离术；
慢性缩窄性心包炎是心包因慢性炎症，逐渐纤维化、增厚、硬化、压缩心脏，引起循环功能障碍的一种疾病。最常见的病因是结核感染，其次是其他化脓菌感染。慢性缩窄性心包炎一旦确诊应尽早施行心包剥离术，解除心脏包裹束缚，改善和恢复心脏的舒张功能[1]。选取2011年2月～2013年8月心包剥离术治疗慢性缩窄性心包炎60例术后良好临床效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 本组60例慢性缩窄性心包炎，男40例，女20例，年龄12～70岁，平均35岁。术前心功能Ⅱ级24例，Ⅲ级30例，Ⅳ级6例；主要有不同程度的心悸、气促、腹胀、肝区疼痛、食欲减退、乏力等症状；心电图均有不同程度低电压，T波低平、倒置，窦性心动过速30例，心房纤颤4例，房性期前收缩1例，窦性心动过缓3例，不完全性右束支传导阻滞3例，心房扑动2例。术前周围静脉压15～37cmH2O，平均24cmH2O。腹部超声示肝大、腹水8例； 胸部X线片示心包钙化2例。
1.2 方法 手术常在全身麻醉下，施行心包剥离术。常取仰卧位，左胸垫高30度，左前外侧切口，第4或第5肋间进胸。如缩窄主要在腔静脉及右心范围者，则选用胸骨正中切口。剥离原则是先易后难，一般剥离程度为心尖部、膈神经前后的左心室、右心室、右心房和上、下腔静脉入口处。手术时心包应尽量耐心仔细地剥离，尤其左、右心室既要剥离彻底，又要防止损伤膈神经、冠状血管和心肌等，对上、下腔静脉的缩窄环和房室缩窄环必须切断，而左、右心房及主肺动脉处剥离可以稍保守些。剥离的“心包片”不要急于切除，可备作心壁一旦破损出血时缝补用。对嵌入心肌的钙化块，粘连紧密处可绕越剥离，任其留下，下腔静脉环剥离困难时，可由膈肌与心包膈面之间隙进入，而心包膈面可不全部切除之。剥离结束，电灼止血，胸腔冲洗，放置胸腔引流管，逐层关胸。术中要保持呼吸道通畅，充分供氧和控制补液量，补液量不宜过多、过快，以防心力衰竭、急性肺水肿的发生，需要时应及时使用适量的洋地黄和利尿剂。
2 结果
60例均成功剥离心包，手术均获成功，手术时间2.5 h～4.5 h，心功能较术前明显改善。
3 讨论
慢性缩窄性心包炎多数患者有急性心包炎病史，虽经治疗，症状缓解后又逐渐加重，部分患者急性心包炎发病缓慢或不明确，症状也不准确。病程长短不一，短者常在急性心包炎1～3月内发生，长者可在数十年后才出现症状，甚至无法追述急性心包炎的病史。主要是重度右心功能不全的表现[2]。常见的症状为易疲倦、乏力、心悸、气促、腹部饱胀感、胃纳不佳和消化功能失常、尿少。肺部明显淤血者可出现端坐呼吸。颈静脉怒张、肝肿大、腹水、下肢水肿，心搏动减弱或消失，心浊音界一般不增大，心音遥远，脉搏细速，可有奇脉。收缩压较低，脉压差小，静脉压升高。
慢性缩窄性心包炎一旦确诊应尽早施行心包剥离术，解除心脏包裹束缚，改善和恢复心脏的舒张功能。重视术前准备，特别是对心功能差的患者。一方面术前要加强利尿、排除胸腹水，术前1～2日抽出胸腹水，改善呼吸和循环功能，降低术后低心排血量综合征(LC0s)发生。另一方面应改善患者的营养状况，纠正水电解质紊乱、低蛋白血症和贫血。如有活动性结核或全身性结核感染者，应积极进行正规的抗结核治疗，病情稳定后考虑手术治疗。采用正中切口，心包剥离的范围应先松解左心室，然后右心室，两侧达膈神经，上方超越大血管基部，下方到达心包膈面。有些病例的上、下腔静脉入口处有瘢痕组织环，亦应剥离切除。心包剥离后，心脏舒张及收缩功能改善，静脉压下降，静脉血液回流量增多，动脉压升高，脉压增大，心脏负担加重，应根据情况给予强心、利尿治疗，严格控制液体量，保持水、电解质、酸碱平衡的稳定。
心包切除术是治疗缩窄性心包炎有效的方法。大部分病例外科手术顺利，手术死亡率为4%～11%。偶尔广泛严重增厚的纤维化和钙化扩展到心外膜，使心包剥离非常困难。在这种情况下的手术治疗常引起大量出血，而且不能够完全缓解压迫。在另一些患者，心脏或肝衰竭是不可逆转的[3]。由于长期缩窄可导致心肌萎缩，致使心包切除术后低心排血量持续存在。大部分的病人在术后数月后，症状可以明显和持久改善。如果症状仍持续存在或复发，应该考虑3种可能性：由于长期严重的压迫所导致的心肌功能障碍，心包切除不完全或不适当和术后重新出现缩窄。一些病人的炎症和纤维化涉及心外膜层，心包切除后仍可出现缩窄性心包炎的病理生理学改变和症状。
缩窄性心包炎同时并发冠状动脉堵塞使治疗非常困难。在有些患者，冠状动脉病变是由脏层心包病变引起，心包剥离可能会损坏冠状动脉。心包的钙化层很厚的病人，冠脉搭桥手术可能会非常困难[4]。如果冠状动脉堵塞没有被矫正，心包切除后由于心脏充盈增多，造成心肌耗氧量增加，将导致心包切除术后心肌缺血，它可能严重影响术后康复。
参考文献
[1]李守光，徐光亚.实用心脏外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2000：726.
[2]黄雪英，黄秋香，彭慕莲，等.慢性缩窄性心包炎围术期的护理[J].广东医学，2003，10(24)：1151.
[3]王振捷，于洪泉，刘洪生，等.113例缩窄性心包炎的诊断及外科治疗.中华胸心血管外科杂志，2004，20(2)：69.
[4]杨成悌，郭伟.国内2999例心包炎病因分析.临床荟萃，2002，17(8)：450-451. (陈妍等)