国产尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗塞40例
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中图分类号：R542.2+2 文献标识码：A 文章编号：1672-3783(2008)-2-0045-02
【关键词】 心肌梗塞 溶栓疗法 尿激酶
急性心肌梗塞的血栓溶解疗法近几年在我国逐渐开展，国产尿激酶的临床观察试验也在进行中，但对其疗效的评价不一[1]。我们对黑龙江应用微生物研究所制药厂生产的尿激酶治疗AMI作了初步探讨，收到一定疗效，现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 全部病例均为我科2001年2月至2003年12月的住院病人，40例中男性29例，女性11例，年龄37~74岁，平均52.5±8.4岁。梗塞部位：下壁23例，前壁17例。溶栓时机均在发病后6小时以内，<3小时者23例，3~6小时者17例。
1.2 病例选择、再通判断、再梗塞判断参照急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案[2]。
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1.3 给药方法 首先于15分钟内静注尿激酶(黑龙江应用微生物研究所制药厂生产)25万单位，继之1小时内静点75万单位，同时用阿司匹林150mg/d；溶栓药物开始后8～12小时，凝血时间为正常值的1.5～2倍时，给予静滴肝素保持凝血时间为正常值的1.5—2倍。
1.4 溶栓再通结果见表1。
溶栓开始后2小时内发生再灌注心律失常19例，其中室速5例，频发室早5例，不同程度的窦房、房室传导阻滞5例，加速性室性自主心律2例，窦缓2例。
全部病例未发现内脏大出血，4例有穿刺部位血肿形成，2例病人静注尿激酶住5分钟内有寒战、高热等过敏反应，3例病人分别在溶栓再通后16、48及60小时发生再梗塞。
2 讨论
近90%AMI与冠脉内急性血栓形成有关，因此，溶栓疗法为近年治疗AMI的一大突破。本组中应用国产尿激酶溶栓再通率达65%，与文献报道类似[3]。部分尿激酶能渗入新鲜血栓内部，激活血栓中的纤溶酶原使之转变为纤溶酶溶解血栓，使闭塞血管再通。
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2.1 时机与剂量 我们应用国产尿激酶取得了满意疗效，说明决定溶栓成功与否除药品质量外，重要的是取决于AMI的早期用药。般认为AMl发生于4小时或3小时内溶栓为最佳时机。本组病例一半以上溶栓治疗是在3小时以内，从表1中也可看出3小时以内开始溶栓者，其再通率较高，为78.3%；3~6小时进行溶栓者效果明显降低，再通率为47.1%，两者有明显差异(P<0.05)。目前国内提出的方案限于6小时内。尿激酶使用剂量和方法不一。本组先静注较大剂量(25万单位)，使短期达到较高血浓度，再维持静点1小时使总量达100万单位左右，临床较满意。
2.2 冠脉溶栓后再梗塞 再梗塞是指血管再通后再度发生胸痛且持续半小时以上，含硝酸甘油片不能缓解；ST段再度抬高>0.2mV，持续半小时以上；血清MB-CK酶水平再度升高。上述三项中具备两项者：考虑血管再闭塞。溶栓疗法在抢救AMI曾取得了较大成功。但溶栓后再梗塞近来也受到重视，再梗塞的发生率各家报道不一，一般在20%左右，其发生的实质是血栓再形成[4]，与溶栓剂的种类、剂量以及血管残余狭窄有关。防治方法首先应彻底溶栓以减少残余狭窄。合用肝素和抗血小板药物也很重要，本组病例冠脉再通26例中有2例再梗塞，分别发生在再通后16、48及60小时。再梗塞发生后2例用同样方法溶栓获得成功。
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2.3 再灌注心律失常 溶栓再通后发生再灌注心律失常目前为临床判断再通的证据之一，发生率为20.0%～86.7%不等[5]，本组总发生率较高，为73.1%，可能与本组病例再灌注较早相关。再灌注心律失常的发生是多种多样的。本组室速占19.2%，频发室早19.2%，不同程度的窦缓、房室传导阻滞占19.2%，加速性室性自主心律为7.7%，窦缓占7.7%。
再灌注心律失常为一过性，但严重者可危及生命，需认真对待。除溶栓开始后严密监测外，我们发现室性心律失常即以利多卡因50～100mg静脉注射继以静脉点滴维持12小时以上。发生室颤，立即电复律，争取一次成功。发现心率低于45次/分的缓慢性心律失常时，静注阿托品0.5mg全部纠正，所有病例未发生死亡。
2.4 出血并发症 尿激酶静脉溶栓由于采用大剂量、短疗程给药。加之肝素配伍应用，出血并发症是常见的。本组中均为皮肤粘膜、穿刺部位的出血。有4例穿刺部位有较大血肿，系穿刺后加压不够所致，未见脑出血及内脏出血并发症。
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2.5 心肺复苏后溶栓问题 —般认为，心肺复苏过程小由于胸外按压、气管插管、心内注射等损伤，溶栓治疗有可能导致难以控制的出血，故复苏后溶栓一般列为禁忌。本组有3例在发病2小时内发生室颤，经立即胸外按压、及时电除颤，5分钟内复苏成功，再给予溶栓治疗，2例再通，1例再通后再发室颤，第2次再复苏成功。因此，我们认为对发病时间短、有较多再通机会的心脏骤停者，且复苏过程<10分钟时应积极溶栓治疗。并应用利多卡因防治室性心律失常。
尿激酶本身无抗原性，但本组2例在静脉注射此药5分钟内发生寒战、高热等过敏反应，经静脉注射地塞米松、肌注苯海拉明后缓解，这可能与产品含有致热原有关。
参考文献
[1] 胡大一，董全文，朱国英，等.溶栓治疗急性心肌梗塞40例初步报告.中华心血管病杂志，2001，19：143.
[2] 急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，2000，19：137.
[3] Mathey DG.Schofer D.Sheehan DH，et al.Intravenous urokinase in acute myocardial infarction.Am J Cardiol.1996，55：878.
[4] 李天德.冠状动脉内溶栓再血栓.中华内科杂志，2002，20：246.
[5] 区晋禧，贾国良，马淑坤.急性心肌梗塞溶血栓疗法中的再灌注心律失常.临床心血管病杂志，2001，7：20., http://www.100md.com(张 晖)