阑尾周围脓肿86例早期手术临床分析
中图分类号：R574.61 文献标识码：A 文章编号：1672-3783(2008)-2-0060-01
【摘 要】 总结近年86例阑尾周围脓肿手术治疗的经验。早期引流、阑尾切除、坏死组织清除84例，单纯脓肿引流2例。术后无残余脓肿、肠瘘、出血等并发症。切口甲级愈合率94.19%，提示阑尾周围脓肿早期手术治疗是一种积极有效的治疗方法。
【关键词】 阑尾炎 脓肿 早期手术
2000年6月~2006年6月，我院收治阑尾周围脓肿病人105例，其中早期手术86例，效果满意。现就早期手术的有关问题报告如下：
1 临床资料
1.1 一般情况 共86例，其中65例中，女21例；年龄10—66岁，平均32.0岁。以矿工为主。腹痛至手术时间为48小时~7天。体温38℃~39.1℃，白细胞增高，明显左移。均有转移性右下腹痛病史，体检触及右下腹压痛性包块5—12cm大小不等，无活动。B超检查76例均示其有5～11cm的液性暗区。
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1.2 治疗经过 联合应用抗生素作围手术期处理。经右下腹直肌或腹直肌旁切口进入腹腔，注意保护创口勿受污染。探查脓肿：右髂74例，肠间隙12例。以手指钝性分离进入脓腔，放出恶臭脓液20～150ml。阑尾穿孔部位大部分位于中段或尖端，11例根部穿孔(其中2例阑尾坏疽脱落)，常规切除阑尾，切除阑尾后间断全层缝合盲肠壁包埋残端。清除脓肿周围的坏死组织及炎性渗出物，依次用0.1%碘伏、生理盐水及0.1%甲硝唑冲洗下腹部，最后注入0.25%甲硝唑50ml。24例经上述处理效果比较满意，腹腔未放引流；62例坏死组织清除欠佳或阑尾残端包埋不满意，右下腹置管引流。术后继续用抗生素3—4天。
1.3 治疗结果 本组病例全部治愈，无腹腔残余脓肿、肠瘘、出血等并发症，切口甲级愈合81例(94.19%)，感染5例(5.95%)。术后2例发生粘连性肠梗阻，经保守治疗痊愈。
2 讨论
对阑尾周围脓肿的治疗，国内外的学者已积累了丰富的经验，但对于手术时间的选择意见尚不一致。近年来不少学者主张阑尾周围脓肿早期切开引流及阑尾切除[1-2]取得满意效果。我们收治此类病人105例中的86例进行了早期手术处理，术后恢复顺利。对手术实施及并发症防治有以下几点体会：
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2.1 合理应用抗生素 阑尾周围脓肿是由厌氧菌、需氧菌等多种细菌混合感染引起的化脓性病灶。为控制感染及预防炎症扩散，围手术期需联合应用厌氧菌、需氧菌抗生素，以消灭腹腔内感染常见的病原菌。在该手术的早期，我们应用WHO推荐的“金三联”，即氨苄青霉素+庆大霉素+甲硝唑。近来由于对氨苄青霉素、庆大霉素耐药菌株的增多，现改为头孢唑林、环丙沙星、甲硝唑联合应用，起到了预期效果。在全身应用抗生素的同时，于腹腔冲洗后、关腹前，再在下腹部注入适量甲硝唑，以杀灭残留的厌氧菌。本组病例多方联合应用抗生素作围手术期处理后，除5例(5.81%%)切口感染外，均无其他与感染有关的并发症。
2.2 清除坏死组织 坏死组织既是细菌很好的培养基；又是影响病程长短的因素之一。我们在脓肿引流、阑尾切除及全身抗生素化的基础上，完全敞开脓腔，清除坏死组织及炎性渗出物，尽力去除细菌滋生的培养基。
2.3 腹腔冲洗及腹腔放置引流 为进一步清除腹腔内破碎的坏死组织及遗漏的细菌，用无菌、灭菌液小量、低压反复冲洗被污染轻重不一的下腹部，以清洁腹腔。必要时用手指轻轻搅拌盆腔肠袢，以便将积存其间的污染物冲出，这种小范围的冲洗，可达到去污作用，是防治腹腔内感染一种比较好的方法。本组24例未放置腹腔引流，术后恢复顺利，未发生腹腔感染等并发症。
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2.4 术中注意事项 ①部分病人脓肿壁与腹壁粘连，进腹时为避免误伤肠管、血管，切口要离开粘连区，进腹后用手指紧贴腹壁推开粘连，然后扩大创口较为安全。②脓肿部位不一，脓腔有薄有厚，粘连有松有紧，用手指钝性分离探查脓肿时要手摸心会，选择安全度大的地方进入。在分离过程中要用力适当，沿肠管纵向进行。这样实施手术，可避免损伤肠管、血管，安全度比较大。③脓肿周围的炎性坏死组织比较脆弱，可用手指钝分、挤捏或用止血钳放平轻夹，大部分即可去除。而部分坏死组织与后腹壁、肠管、系膜有韧性组织连接，可在明视下一剪断，不可用力撕拉，以免撕破有炎症改变的肠壁、血管壁，难以修复。另外，该手术炎性创面比较大，易引起广泛渗血，除少数活动出血点需结扎止血外，一般用热盐水纱布压迫几分钟即可止血。所以，术中切忌忙乱钳夹止血，以免造成更大的出血创面及邻近器官的损伤。
参考文献
[1] 何鹏飞，刘同发，潘崇恩.阑尾周围脓肿Ⅰ期手术治疗256例体会.实用外科杂志1999，12(4)：181.
[2] 詹光友，扈庭忠，李建友.阑尾周围脓肿97例一期手术治疗体会.人民军医，2003，41(8)：445., http://www.100md.com(张大利)
【摘 要】 总结近年86例阑尾周围脓肿手术治疗的经验。早期引流、阑尾切除、坏死组织清除84例，单纯脓肿引流2例。术后无残余脓肿、肠瘘、出血等并发症。切口甲级愈合率94.19%，提示阑尾周围脓肿早期手术治疗是一种积极有效的治疗方法。
【关键词】 阑尾炎 脓肿 早期手术
2000年6月~2006年6月，我院收治阑尾周围脓肿病人105例，其中早期手术86例，效果满意。现就早期手术的有关问题报告如下：
1 临床资料
1.1 一般情况 共86例，其中65例中，女21例；年龄10—66岁，平均32.0岁。以矿工为主。腹痛至手术时间为48小时~7天。体温38℃~39.1℃，白细胞增高，明显左移。均有转移性右下腹痛病史，体检触及右下腹压痛性包块5—12cm大小不等，无活动。B超检查76例均示其有5～11cm的液性暗区。
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1.2 治疗经过 联合应用抗生素作围手术期处理。经右下腹直肌或腹直肌旁切口进入腹腔，注意保护创口勿受污染。探查脓肿：右髂74例，肠间隙12例。以手指钝性分离进入脓腔，放出恶臭脓液20～150ml。阑尾穿孔部位大部分位于中段或尖端，11例根部穿孔(其中2例阑尾坏疽脱落)，常规切除阑尾，切除阑尾后间断全层缝合盲肠壁包埋残端。清除脓肿周围的坏死组织及炎性渗出物，依次用0.1%碘伏、生理盐水及0.1%甲硝唑冲洗下腹部，最后注入0.25%甲硝唑50ml。24例经上述处理效果比较满意，腹腔未放引流；62例坏死组织清除欠佳或阑尾残端包埋不满意，右下腹置管引流。术后继续用抗生素3—4天。
1.3 治疗结果 本组病例全部治愈，无腹腔残余脓肿、肠瘘、出血等并发症，切口甲级愈合81例(94.19%)，感染5例(5.95%)。术后2例发生粘连性肠梗阻，经保守治疗痊愈。
2 讨论
对阑尾周围脓肿的治疗，国内外的学者已积累了丰富的经验，但对于手术时间的选择意见尚不一致。近年来不少学者主张阑尾周围脓肿早期切开引流及阑尾切除[1-2]取得满意效果。我们收治此类病人105例中的86例进行了早期手术处理，术后恢复顺利。对手术实施及并发症防治有以下几点体会：
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2.1 合理应用抗生素 阑尾周围脓肿是由厌氧菌、需氧菌等多种细菌混合感染引起的化脓性病灶。为控制感染及预防炎症扩散，围手术期需联合应用厌氧菌、需氧菌抗生素，以消灭腹腔内感染常见的病原菌。在该手术的早期，我们应用WHO推荐的“金三联”，即氨苄青霉素+庆大霉素+甲硝唑。近来由于对氨苄青霉素、庆大霉素耐药菌株的增多，现改为头孢唑林、环丙沙星、甲硝唑联合应用，起到了预期效果。在全身应用抗生素的同时，于腹腔冲洗后、关腹前，再在下腹部注入适量甲硝唑，以杀灭残留的厌氧菌。本组病例多方联合应用抗生素作围手术期处理后，除5例(5.81%%)切口感染外，均无其他与感染有关的并发症。
2.2 清除坏死组织 坏死组织既是细菌很好的培养基；又是影响病程长短的因素之一。我们在脓肿引流、阑尾切除及全身抗生素化的基础上，完全敞开脓腔，清除坏死组织及炎性渗出物，尽力去除细菌滋生的培养基。
2.3 腹腔冲洗及腹腔放置引流 为进一步清除腹腔内破碎的坏死组织及遗漏的细菌，用无菌、灭菌液小量、低压反复冲洗被污染轻重不一的下腹部，以清洁腹腔。必要时用手指轻轻搅拌盆腔肠袢，以便将积存其间的污染物冲出，这种小范围的冲洗，可达到去污作用，是防治腹腔内感染一种比较好的方法。本组24例未放置腹腔引流，术后恢复顺利，未发生腹腔感染等并发症。
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2.4 术中注意事项 ①部分病人脓肿壁与腹壁粘连，进腹时为避免误伤肠管、血管，切口要离开粘连区，进腹后用手指紧贴腹壁推开粘连，然后扩大创口较为安全。②脓肿部位不一，脓腔有薄有厚，粘连有松有紧，用手指钝性分离探查脓肿时要手摸心会，选择安全度大的地方进入。在分离过程中要用力适当，沿肠管纵向进行。这样实施手术，可避免损伤肠管、血管，安全度比较大。③脓肿周围的炎性坏死组织比较脆弱，可用手指钝分、挤捏或用止血钳放平轻夹，大部分即可去除。而部分坏死组织与后腹壁、肠管、系膜有韧性组织连接，可在明视下一剪断，不可用力撕拉，以免撕破有炎症改变的肠壁、血管壁，难以修复。另外，该手术炎性创面比较大，易引起广泛渗血，除少数活动出血点需结扎止血外，一般用热盐水纱布压迫几分钟即可止血。所以，术中切忌忙乱钳夹止血，以免造成更大的出血创面及邻近器官的损伤。
参考文献
[1] 何鹏飞，刘同发，潘崇恩.阑尾周围脓肿Ⅰ期手术治疗256例体会.实用外科杂志1999，12(4)：181.
[2] 詹光友，扈庭忠，李建友.阑尾周围脓肿97例一期手术治疗体会.人民军医，2003，41(8)：445., http://www.100md.com(张大利)