急诊胃镜在上消化道大出血的应用
中图分类号：R573.2 文献标识码：A 文章编号：1672-3783(2008)-2-0071-02
【关键词】 急诊胃镜检查 上消化道大出血 内镜下止血
上消化道出血[1]是指Treitz韧带以上的出血，包括食道、胃、十二指肠或胰胆等病发引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。大量出血一般指在短期内的失血量超出1000毫升或循环血量的20%。上消化道大量出血为一临床常见急症，其主要表现为呕血和(或)黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病情危急，危及生命。
急诊胃镜检查是指上消化道出血在24-48h内行胃镜检查，可明确出血病灶并行胃镜下干预性止血术，利于临床下一步治疗。我院总结自2004年1月以来112例上消化道大出血的患者，所有患者经积极抗休克治疗，一旦神志清楚，舒张压≥60mmHg，在保持静脉通道的前提下，立即行急诊胃镜检查和治疗，取得满意的临床效果。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 我院总结2004年1月-2007年3月共112例上消化道大出血的患者，所有患者均行急诊胃镜检查，全部完成检查明确诊断，其中1例完成胃镜检查后未发现出血病灶，行肠镜检查可见有新鲜血液自小肠，再次行胃镜检查于十二指肠横部发现病灶，67 例完成治疗，检查完毕急转普外科25例；男74例，女38例；年龄16-81岁，平均年龄48.5岁。血管性出血(食管胃底静脉曲张34例和Dieulafoy病47例)81例，消化道肿瘤15例，食管贲门粘膜撕裂综合征13例，消化道良性溃疡9例，急性胃炎4例；其中对67例血管性出血行内镜下止血术(食管静脉曲张套扎术和内镜下注射无水酒精止血术)，2例内镜下止血失败。本组病例入院时有呕血和(或)黑变，Hb≤8.0g/l，或伴有休克状态。
1.2 设备和器械 电子胃镜装置一套，吸引器，监护仪，呼吸机，6连发套扎器(cook)一次性注射针(针尖长度6mm)，活检钳，无水酒精，生理盐水，注射器。
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1.3 方法
1.3.1 术前检查病人心率和血压情况，心率≤ 100次/分，舒张压≥60mmHg，本人神志要清楚，给予2%盐酸利多卡因胶浆10ml咽部局部麻醉后，行胃镜常规检查。我们主张直视下进镜，从口腔部开始循腔缓慢进镜，充分给气于食管腔，进入贲门后应观察胃液颜色(是否含有血液)，镜身于胃腔内充分适当给气后尽量走行于胃小弯侧可迅速达幽门口，于幽门处稍作停留，观察从幽门口返出的液体颜色，然后镜端搭于幽门轮观察球腔，确认球腔无出血再送镜于十二指肠降段，重点观察十二指肠壶腹部，然后再充分吸引，可见肠液有返流观察其颜色。
检查过程要全面耐心细致，手法轻柔，心态平和，尽量避免患者恶心和干呕，尤如行云流水，心剑合一的感觉。可通过胃液中血液颜色大致判断出血部位，血液颜色大致分为新鲜血液，暗红色，咖啡色，有新鲜血液的部位常常为出血病灶范围；如若整个消化道管腔未见有血液残留，需要作胃镜的高位和低位反转观察，如果有黑色血痂附着或表浅糜烂，应详细观察，用生理盐水反复冲洗后再对准其部位反复负压吸引，可收到意想不到的效果。对于Dieulafoy氏病出血(表现为表浅溃疡，周边无炎症反应，清洁白苔，隐约可见毛细动脉)和消化性溃疡出血的病灶(往往为深溃疡，污秽苔，质地韧，溃疡底或边缘有陈旧血液或可见有腐蚀动脉残端)，切忌盲目使用活检钳取材探查；而对于较易观察的消化道肿瘤，食管胃底静脉曲张，贲门粘膜撕裂综合征出血急诊胃镜可快速简洁明确诊断。
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1.3.2 内镜下止血术
1.3.2.1 食管静脉曲张套扎术 对于重度食管静脉曲张，肝功能child-c级，凝血功能严重障碍，曾做过食管静脉曲张栓塞或硬化的病例列为禁忌症。套扎术先套扎出血的静脉。由贲门侧开始沿向食管口侧，行多点螺旋型套扎，直至食管腔内曲张静脉全部呈塌陷状态，无活动出血为止。
1.3.2.2 Dieulafoy病镜下注射无水酒精硬化术：对于Dieulafoy氏病出血方式可分为：小动脉残留或线形增粗、毛细小动脉显露出血(喷射状、涌血、渗血)或已血痂形成，有的病灶隐约血管影。对于喷射状和涌血的病灶首先于病灶周边注射无水酒精。进针角度由45度逐渐调节到20度-30度。使针尖留于黏膜层内，每点2毫升-3毫升形成多点挤压，使局部出血病灶抬高，然后于小动脉显露出血部位垂直进针，行多点多方位注射无水酒精，可避免穿孔的发生。对于血痂形成或隐约血管影可用注射针于该部位试穿，刺入病灶黏膜层时即刻有暗红色血液涌出的现象，可按上述止血方法操作。出血部位常见于贲门下、胃体小弯、胃角部、十二肠球部、残胃吻合口处，笔者现多见于十二肠球部，值得重视。
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1.3.3 术后注意事项
1.3.3.1 食管静脉曲张套扎术后禁食24—48时，绝对卧床24小时，术后一周内流食，给予抗炎、抑制胃酸、降低门脉压及对症治疗，术后一周复查胃镜或内镜下进一步治疗。
1.3.3.2 Dieulafoy氏病止血术后禁食8—12小时，术后三天流食，给予制酸、黏膜保护、止血治疗，术后三天可复查胃镜观察病灶情况。
2 结果
本组112例上消化道大出血患者，血管性大出血占首位(72.3%)，消化道肿瘤占第二位(13.4%)，而消化性溃疡大出血(8%)。其中血管性出血67例行胃镜下止血术成功，2例Dieulafoy病出血内镜下止血失败，出血部位为胃体小弯裸露较粗血管喷射状出血，注射无水酒精无法挤压住，(如果有钛夹，或许能成功)即刻转入外科手术。余65例术后病人经内科保守治疗，住院期间未有再次出血，术后恢复快，住院时间短。
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3 讨论
近年来随着电子胃镜的广泛使用，操作技术的日臻完善和娴熟，广大患者已能够接受此项检查，有条件的医院还可以开展无痛胃镜(更利于内镜下止血术)，且能够行内镜下快速止血，取得满意的效果，使患者住院时间缩短并利于快速转诊，能够减少医疗差错和医疗纠纷的发生。
本组上消化道大出血病人临床特点：食管胃底静脉曲张出血病人往往合并肝硬化，慢性肝貌病容，胃镜检查前可通过B超探查肝脏和门静脉，做到术前有预知性，考虑可行静脉套扎术或硬化栓塞术准备，事先与病人交流沟通。消化道肿瘤大出血病人往往呈恶病质状态，消瘦和贫血貌，有消化道症状时间长，呕出的血液往往有腥臭味。食管贲门粘膜撕裂综合征出血病人往往是干呕后，第一口先呕的是食物，然后才是新鲜血液和暗红血液。急性胃炎大出血往往有食用药物史(以阿司匹林为代表药物)，内镜下粘膜广泛新鲜出血点渗血，内镜下喷洒冰正肾生理盐水效果较佳。消化性溃疡大出血病人往往有多年消化溃疡病史，有腹痛和消化道症状，经常服用胃药。Dieulafoy氏病大出血，往往无腹痛和消化道症状，呕血和黑便间断反复发生或突发大出血，来去突然，内镜下表现多种多样(胃镜较难发现出血病灶，需要耐心细致和生理盐水对可疑病灶反复冲洗观察)：有时可能先出血后溃疡形成，继而出现溃疡症状，往往诊断溃疡伴出血。笔者认为表浅溃疡或新发溃疡伴活动性出血的病案，可能为出血后病灶局部组织缺血缺氧加之消化液的损伤而出现急发溃疡，笔者对于本组47例Dieulafoy病出血行内镜下注射无水酒精硬化术，45例成功，未有再出血和再发溃疡(需要长期随访观察证实)。
内镜下对于血管性出血止血术有：食管静脉曲张套扎术、食管胃底静脉曲张栓塞和硬化术，对于Dieulafoy病有电凝止血法、注射止血法(无水酒精、鱼肝油酸钠、1：10 000肾上腺素盐水等)，钛夹止血法；笔者推荐用无水酒精，注射剂量少，快捷方便，设备简单，止血可靠，值得广大同仁采用。
总之急诊胃镜对于上消化道大出血的患者，只要病人状态一有改善，遂行胃镜检查，不但可明确出血病灶和疾病性质，可立即分诊病人，还可采取内镜下止血术，迅速达到止血效果，抢救生命及时有效，临床效果满意。, http://www.100md.com(张凤荣 赵秋英 荆元宏)
【关键词】 急诊胃镜检查 上消化道大出血 内镜下止血
上消化道出血[1]是指Treitz韧带以上的出血，包括食道、胃、十二指肠或胰胆等病发引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围。大量出血一般指在短期内的失血量超出1000毫升或循环血量的20%。上消化道大量出血为一临床常见急症，其主要表现为呕血和(或)黑便，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病情危急，危及生命。
急诊胃镜检查是指上消化道出血在24-48h内行胃镜检查，可明确出血病灶并行胃镜下干预性止血术，利于临床下一步治疗。我院总结自2004年1月以来112例上消化道大出血的患者，所有患者经积极抗休克治疗，一旦神志清楚，舒张压≥60mmHg，在保持静脉通道的前提下，立即行急诊胃镜检查和治疗，取得满意的临床效果。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 我院总结2004年1月-2007年3月共112例上消化道大出血的患者，所有患者均行急诊胃镜检查，全部完成检查明确诊断，其中1例完成胃镜检查后未发现出血病灶，行肠镜检查可见有新鲜血液自小肠，再次行胃镜检查于十二指肠横部发现病灶，67 例完成治疗，检查完毕急转普外科25例；男74例，女38例；年龄16-81岁，平均年龄48.5岁。血管性出血(食管胃底静脉曲张34例和Dieulafoy病47例)81例，消化道肿瘤15例，食管贲门粘膜撕裂综合征13例，消化道良性溃疡9例，急性胃炎4例；其中对67例血管性出血行内镜下止血术(食管静脉曲张套扎术和内镜下注射无水酒精止血术)，2例内镜下止血失败。本组病例入院时有呕血和(或)黑变，Hb≤8.0g/l，或伴有休克状态。
1.2 设备和器械 电子胃镜装置一套，吸引器，监护仪，呼吸机，6连发套扎器(cook)一次性注射针(针尖长度6mm)，活检钳，无水酒精，生理盐水，注射器。
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1.3 方法
1.3.1 术前检查病人心率和血压情况，心率≤ 100次/分，舒张压≥60mmHg，本人神志要清楚，给予2%盐酸利多卡因胶浆10ml咽部局部麻醉后，行胃镜常规检查。我们主张直视下进镜，从口腔部开始循腔缓慢进镜，充分给气于食管腔，进入贲门后应观察胃液颜色(是否含有血液)，镜身于胃腔内充分适当给气后尽量走行于胃小弯侧可迅速达幽门口，于幽门处稍作停留，观察从幽门口返出的液体颜色，然后镜端搭于幽门轮观察球腔，确认球腔无出血再送镜于十二指肠降段，重点观察十二指肠壶腹部，然后再充分吸引，可见肠液有返流观察其颜色。
检查过程要全面耐心细致，手法轻柔，心态平和，尽量避免患者恶心和干呕，尤如行云流水，心剑合一的感觉。可通过胃液中血液颜色大致判断出血部位，血液颜色大致分为新鲜血液，暗红色，咖啡色，有新鲜血液的部位常常为出血病灶范围；如若整个消化道管腔未见有血液残留，需要作胃镜的高位和低位反转观察，如果有黑色血痂附着或表浅糜烂，应详细观察，用生理盐水反复冲洗后再对准其部位反复负压吸引，可收到意想不到的效果。对于Dieulafoy氏病出血(表现为表浅溃疡，周边无炎症反应，清洁白苔，隐约可见毛细动脉)和消化性溃疡出血的病灶(往往为深溃疡，污秽苔，质地韧，溃疡底或边缘有陈旧血液或可见有腐蚀动脉残端)，切忌盲目使用活检钳取材探查；而对于较易观察的消化道肿瘤，食管胃底静脉曲张，贲门粘膜撕裂综合征出血急诊胃镜可快速简洁明确诊断。
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1.3.2 内镜下止血术
1.3.2.1 食管静脉曲张套扎术 对于重度食管静脉曲张，肝功能child-c级，凝血功能严重障碍，曾做过食管静脉曲张栓塞或硬化的病例列为禁忌症。套扎术先套扎出血的静脉。由贲门侧开始沿向食管口侧，行多点螺旋型套扎，直至食管腔内曲张静脉全部呈塌陷状态，无活动出血为止。
1.3.2.2 Dieulafoy病镜下注射无水酒精硬化术：对于Dieulafoy氏病出血方式可分为：小动脉残留或线形增粗、毛细小动脉显露出血(喷射状、涌血、渗血)或已血痂形成，有的病灶隐约血管影。对于喷射状和涌血的病灶首先于病灶周边注射无水酒精。进针角度由45度逐渐调节到20度-30度。使针尖留于黏膜层内，每点2毫升-3毫升形成多点挤压，使局部出血病灶抬高，然后于小动脉显露出血部位垂直进针，行多点多方位注射无水酒精，可避免穿孔的发生。对于血痂形成或隐约血管影可用注射针于该部位试穿，刺入病灶黏膜层时即刻有暗红色血液涌出的现象，可按上述止血方法操作。出血部位常见于贲门下、胃体小弯、胃角部、十二肠球部、残胃吻合口处，笔者现多见于十二肠球部，值得重视。
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1.3.3 术后注意事项
1.3.3.1 食管静脉曲张套扎术后禁食24—48时，绝对卧床24小时，术后一周内流食，给予抗炎、抑制胃酸、降低门脉压及对症治疗，术后一周复查胃镜或内镜下进一步治疗。
1.3.3.2 Dieulafoy氏病止血术后禁食8—12小时，术后三天流食，给予制酸、黏膜保护、止血治疗，术后三天可复查胃镜观察病灶情况。
2 结果
本组112例上消化道大出血患者，血管性大出血占首位(72.3%)，消化道肿瘤占第二位(13.4%)，而消化性溃疡大出血(8%)。其中血管性出血67例行胃镜下止血术成功，2例Dieulafoy病出血内镜下止血失败，出血部位为胃体小弯裸露较粗血管喷射状出血，注射无水酒精无法挤压住，(如果有钛夹，或许能成功)即刻转入外科手术。余65例术后病人经内科保守治疗，住院期间未有再次出血，术后恢复快，住院时间短。
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3 讨论
近年来随着电子胃镜的广泛使用，操作技术的日臻完善和娴熟，广大患者已能够接受此项检查，有条件的医院还可以开展无痛胃镜(更利于内镜下止血术)，且能够行内镜下快速止血，取得满意的效果，使患者住院时间缩短并利于快速转诊，能够减少医疗差错和医疗纠纷的发生。
本组上消化道大出血病人临床特点：食管胃底静脉曲张出血病人往往合并肝硬化，慢性肝貌病容，胃镜检查前可通过B超探查肝脏和门静脉，做到术前有预知性，考虑可行静脉套扎术或硬化栓塞术准备，事先与病人交流沟通。消化道肿瘤大出血病人往往呈恶病质状态，消瘦和贫血貌，有消化道症状时间长，呕出的血液往往有腥臭味。食管贲门粘膜撕裂综合征出血病人往往是干呕后，第一口先呕的是食物，然后才是新鲜血液和暗红血液。急性胃炎大出血往往有食用药物史(以阿司匹林为代表药物)，内镜下粘膜广泛新鲜出血点渗血，内镜下喷洒冰正肾生理盐水效果较佳。消化性溃疡大出血病人往往有多年消化溃疡病史，有腹痛和消化道症状，经常服用胃药。Dieulafoy氏病大出血，往往无腹痛和消化道症状，呕血和黑便间断反复发生或突发大出血，来去突然，内镜下表现多种多样(胃镜较难发现出血病灶，需要耐心细致和生理盐水对可疑病灶反复冲洗观察)：有时可能先出血后溃疡形成，继而出现溃疡症状，往往诊断溃疡伴出血。笔者认为表浅溃疡或新发溃疡伴活动性出血的病案，可能为出血后病灶局部组织缺血缺氧加之消化液的损伤而出现急发溃疡，笔者对于本组47例Dieulafoy病出血行内镜下注射无水酒精硬化术，45例成功，未有再出血和再发溃疡(需要长期随访观察证实)。
内镜下对于血管性出血止血术有：食管静脉曲张套扎术、食管胃底静脉曲张栓塞和硬化术，对于Dieulafoy病有电凝止血法、注射止血法(无水酒精、鱼肝油酸钠、1：10 000肾上腺素盐水等)，钛夹止血法；笔者推荐用无水酒精，注射剂量少，快捷方便，设备简单，止血可靠，值得广大同仁采用。
总之急诊胃镜对于上消化道大出血的患者，只要病人状态一有改善，遂行胃镜检查，不但可明确出血病灶和疾病性质，可立即分诊病人，还可采取内镜下止血术，迅速达到止血效果，抢救生命及时有效，临床效果满意。, http://www.100md.com(张凤荣 赵秋英 荆元宏)