高眼压状态下青光眼手术72例临床分析
中图分类号：R775
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-3-0047-02
【关键词】高眼压 青光眼 手术
青光眼作为一种临床常见的致盲性疾病，其治疗仍然以眼压控制正常后行滤过性手术为主。而部分患者因色素膜反应、前房角粘连等原因，眼压不能控制在正常的水平，这种高眼压状态下青光眼的手术安全性成为眼科医生的一个棘手问题。笔者2003年至2006年对72例(83眼)此类患者实施了球后麻醉下青光眼小梁切除术，术中联合运用了丝裂霉素C及可拆缝线法，对于其中9例合并晶状体明显混浊的患者联合施行了白内障囊外摘除术(ECCE)或超声乳化术(Phaco)，术后取得了较为满意的效果，现报告如下:
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 72例(83眼)中，男33例，女39例；年龄32-91岁。其中急性闭角型青光眼40眼，慢性闭角型青光眼15眼，开角型青光眼16眼，继发性青光眼2眼，急性闭角型青光眼合并白内障6眼，慢性闭角型青光眼合并白内障2眼，开角型青光眼合并白内障2眼。术前眼压21.89-101.44mmHg，平均35.61mmHg。
1.2 术前处理 20%甘露醇250ml静脉滴注，0.5%噻吗心安眼药水，1%匹鲁卡品眼药水(术前3d停用)等药物降压处理，效果不佳。
1.3 手术方法与步骤 (1)麻醉：采用爱尔卡因或倍诺喜作眼球表面麻醉，2%利多卡因、0.75%布比卡因各5ml作球结膜下、球后浸润麻醉。之后视术前眼压的高低作眼球间歇性按摩1-5min[1]。(2)手术步骤：①作以穹窿部为基底的球结膜瓣，电凝止血手术区。②以角巩缘为基底，在上方作4mm×5mm大小的巩膜瓣，约1/2巩膜厚度。在3:00或9:00方位作前房穿刺。放出少许房水。③将0.02%丝裂霉素C(MMC)棉片(2mg MMC用平衡液稀释至10ml)放置在巩膜瓣与球结膜瓣之间5min，然后用100ml生理盐水彻底冲洗。④在巩膜瓣下的基床上角巩缘位置切除1.5mm×2mm的小梁组织。注意切穿前房时要慢，避免房水大量涌出，眼内压的急剧下降。⑤整复虹膜组织作虹膜周切孔，用10-0尼龙线将巩膜瓣的二角作二对可拆缝线。用平衡液恢复前房深度，观察巩膜瓣有无明显的渗漏，若有须加缝。⑥10-0尼龙线或5-0丝线间断缝合球结膜瓣。(3)术后处理：术毕球结膜下注射庆大霉索2万U和地塞米松2.5mg，单眼绷带包扎。术后5—10d视眼压的高低拆除巩膜瓣的可拆缝线，并行局部按摩；术后7-15d拆除球结膜缝线。局部滴用典必舒眼药水。一般不使用长效散瞳剂如阿托品。
, 百拇医药
1.4 统计学方法 计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后视力 术后1周视力明显好于术前(提高2排以上)的31眼(37.4%)，包括9眼联合白内障手术者；和术前无明显差异的49眼(59.0%)；视力较术前差的3眼(3.6%)。
2.2 术后眼压 术后眼压1周检查为4.0-25.81mmHg，平均为13.20mmHg。其中高于正常21mmHg者5眼，最高25.81mmHg，占总数的6.0%。术后3个月门诊复诊，眼压5.76-30.39mmHg，平均14.57mmHg，高于正常2lmmHg的6眼，最高30.39mmHg，占总数的7.2%。
2.3 球结膜滤泡 术后3月门诊复诊检查功能性滤泡(弥漫扁平型或微小囊状型)80眼占96.4%，非功能性滤泡(局部隆起型或缺如型)为3眼占3.6%。
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2.4 术后并发症 术后浅前房4眼占4.8%，前房少许积血者3眼占3.6%，经处理后吸收；术后1周低眼压(<5mmHg)2眼，2月后恢复正常。没有脉络膜上腔出血，恶性青光眼及脉络膜脱离等较严重并发症的出现。与同期进行的术前眼压控制正常的91眼青光眼手术相比无显著意义(P>0.05)。
3 讨论
高眼压状态下青光眼的手术常常因为术中眼内压的急剧下降导致术中、术后出血的发生率大大提高。手术的高风险性往往会造成术前过分强调眼压的控制，使得部分青光眼患者眼压较长时间徘徊在较高水平上，导致视功能的缺失，错失手术治疗的时机，给患者造成不必要的痛苦。为此，对一些高眼压青光眼手术作了一些探讨，体会如下：(1)术中渐进式眼压控制，将眼压控制在一个安全的范围内，是手术成败的关键：①采用球后浸润麻醉，术前眼球按摩，降低眼压。②术中前房穿刺，放出少许房水，可避免眼内压的急剧下降，是防止高眼压状态下青光眼手术并发症的重要措施。③作小梁切除时边切边引流房水，避免眼内压的急剧下降。(2)MMC的应用[2]。青光眼滤过性手术失败的原因常常是因为滤过通道成纤维细胞的增生和瘢痕的形成，而MMC可抑制DNA、RNA及蛋白质的合成，对成纤维细胞有明显的抑制作用，可阻止手术区血管的再生，减少瘢痕的形成，保持滤过道的通畅。其主要副作用可使角膜上皮脱失，滤过泡渗漏，对于高龄、球结膜菲薄者要慎用。(3)可拆缝线法。可拆缝线用以术后视眼压的高低来调节巩膜瓣滤过的能力，大大提高了小梁切除术的成功率和安全性。一般在术后5-10d视眼压高低拆除1-2根巩膜缝线，并作局部按摩。有的学者提出可拆缝线拆除的时间最好不早于术后4d，并认为术后10d拆除不能起到降压的作用[3-4]。(4)对晶体明显混浊者可联合白内障手术(行ECCE或Phaco)术联合人工晶体植入)。晶体的摘除有利于解除膨胀的晶体对前房角的挤压作用，有利于加深前房，开放房角。我们施行的9例联合术，术后皆取得了较好的视力和眼压的控制。
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83眼高眼压青光眼患者中术后视力高于或等于术前的80眼占96.4%，仅3.6%的患者低于术前；术后1周眼压控制良好者78眼占94%，3个月77眼占92.8%；且最高眼压分别为25.81mmHg、30.39mmHg，大大低于术前眼压，功能性滤过泡占96.4%，手术的并发症：浅前房、前房积血等与正常眼压组无明显差别，并未发生恶性青光眼，脉络膜驱逐性出血等严重并发症。综上所述，小梁切除术联合MMC、可拆缝线法治疗高眼压性青光眼是一种较为可行、安全有效的治疗方法。
参考文献
[1] 李苏镇.指压降压法在青光眼持续性高眼压手术时的疗效观察.江苏医药，1997，23：175.
[2] 丁小燕.丝裂霉素C对滤过性手术眼的影响.国外医学•眼科分册，2000，14：21-25.
[3] 柯秀峰，魏厚仁.青光眼手术中应用可拆缝线现状.国外医学•眼科分册，1999，23：20.
[4] 余志洪，颜海平，纪泽江，等.可拆除缝线联合丝裂霉素C治疗青光眼的临床研究.河北医药，2005，27：214-215., 百拇医药(王殿家 李志杰)
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-3-0047-02
【关键词】高眼压 青光眼 手术
青光眼作为一种临床常见的致盲性疾病，其治疗仍然以眼压控制正常后行滤过性手术为主。而部分患者因色素膜反应、前房角粘连等原因，眼压不能控制在正常的水平，这种高眼压状态下青光眼的手术安全性成为眼科医生的一个棘手问题。笔者2003年至2006年对72例(83眼)此类患者实施了球后麻醉下青光眼小梁切除术，术中联合运用了丝裂霉素C及可拆缝线法，对于其中9例合并晶状体明显混浊的患者联合施行了白内障囊外摘除术(ECCE)或超声乳化术(Phaco)，术后取得了较为满意的效果，现报告如下:
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 72例(83眼)中，男33例，女39例；年龄32-91岁。其中急性闭角型青光眼40眼，慢性闭角型青光眼15眼，开角型青光眼16眼，继发性青光眼2眼，急性闭角型青光眼合并白内障6眼，慢性闭角型青光眼合并白内障2眼，开角型青光眼合并白内障2眼。术前眼压21.89-101.44mmHg，平均35.61mmHg。
1.2 术前处理 20%甘露醇250ml静脉滴注，0.5%噻吗心安眼药水，1%匹鲁卡品眼药水(术前3d停用)等药物降压处理，效果不佳。
1.3 手术方法与步骤 (1)麻醉：采用爱尔卡因或倍诺喜作眼球表面麻醉，2%利多卡因、0.75%布比卡因各5ml作球结膜下、球后浸润麻醉。之后视术前眼压的高低作眼球间歇性按摩1-5min[1]。(2)手术步骤：①作以穹窿部为基底的球结膜瓣，电凝止血手术区。②以角巩缘为基底，在上方作4mm×5mm大小的巩膜瓣，约1/2巩膜厚度。在3:00或9:00方位作前房穿刺。放出少许房水。③将0.02%丝裂霉素C(MMC)棉片(2mg MMC用平衡液稀释至10ml)放置在巩膜瓣与球结膜瓣之间5min，然后用100ml生理盐水彻底冲洗。④在巩膜瓣下的基床上角巩缘位置切除1.5mm×2mm的小梁组织。注意切穿前房时要慢，避免房水大量涌出，眼内压的急剧下降。⑤整复虹膜组织作虹膜周切孔，用10-0尼龙线将巩膜瓣的二角作二对可拆缝线。用平衡液恢复前房深度，观察巩膜瓣有无明显的渗漏，若有须加缝。⑥10-0尼龙线或5-0丝线间断缝合球结膜瓣。(3)术后处理：术毕球结膜下注射庆大霉索2万U和地塞米松2.5mg，单眼绷带包扎。术后5—10d视眼压的高低拆除巩膜瓣的可拆缝线，并行局部按摩；术后7-15d拆除球结膜缝线。局部滴用典必舒眼药水。一般不使用长效散瞳剂如阿托品。
, 百拇医药
1.4 统计学方法 计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后视力 术后1周视力明显好于术前(提高2排以上)的31眼(37.4%)，包括9眼联合白内障手术者；和术前无明显差异的49眼(59.0%)；视力较术前差的3眼(3.6%)。
2.2 术后眼压 术后眼压1周检查为4.0-25.81mmHg，平均为13.20mmHg。其中高于正常21mmHg者5眼，最高25.81mmHg，占总数的6.0%。术后3个月门诊复诊，眼压5.76-30.39mmHg，平均14.57mmHg，高于正常2lmmHg的6眼，最高30.39mmHg，占总数的7.2%。
2.3 球结膜滤泡 术后3月门诊复诊检查功能性滤泡(弥漫扁平型或微小囊状型)80眼占96.4%，非功能性滤泡(局部隆起型或缺如型)为3眼占3.6%。
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2.4 术后并发症 术后浅前房4眼占4.8%，前房少许积血者3眼占3.6%，经处理后吸收；术后1周低眼压(<5mmHg)2眼，2月后恢复正常。没有脉络膜上腔出血，恶性青光眼及脉络膜脱离等较严重并发症的出现。与同期进行的术前眼压控制正常的91眼青光眼手术相比无显著意义(P>0.05)。
3 讨论
高眼压状态下青光眼的手术常常因为术中眼内压的急剧下降导致术中、术后出血的发生率大大提高。手术的高风险性往往会造成术前过分强调眼压的控制，使得部分青光眼患者眼压较长时间徘徊在较高水平上，导致视功能的缺失，错失手术治疗的时机，给患者造成不必要的痛苦。为此，对一些高眼压青光眼手术作了一些探讨，体会如下：(1)术中渐进式眼压控制，将眼压控制在一个安全的范围内，是手术成败的关键：①采用球后浸润麻醉，术前眼球按摩，降低眼压。②术中前房穿刺，放出少许房水，可避免眼内压的急剧下降，是防止高眼压状态下青光眼手术并发症的重要措施。③作小梁切除时边切边引流房水，避免眼内压的急剧下降。(2)MMC的应用[2]。青光眼滤过性手术失败的原因常常是因为滤过通道成纤维细胞的增生和瘢痕的形成，而MMC可抑制DNA、RNA及蛋白质的合成，对成纤维细胞有明显的抑制作用，可阻止手术区血管的再生，减少瘢痕的形成，保持滤过道的通畅。其主要副作用可使角膜上皮脱失，滤过泡渗漏，对于高龄、球结膜菲薄者要慎用。(3)可拆缝线法。可拆缝线用以术后视眼压的高低来调节巩膜瓣滤过的能力，大大提高了小梁切除术的成功率和安全性。一般在术后5-10d视眼压高低拆除1-2根巩膜缝线，并作局部按摩。有的学者提出可拆缝线拆除的时间最好不早于术后4d，并认为术后10d拆除不能起到降压的作用[3-4]。(4)对晶体明显混浊者可联合白内障手术(行ECCE或Phaco)术联合人工晶体植入)。晶体的摘除有利于解除膨胀的晶体对前房角的挤压作用，有利于加深前房，开放房角。我们施行的9例联合术，术后皆取得了较好的视力和眼压的控制。
, 百拇医药
83眼高眼压青光眼患者中术后视力高于或等于术前的80眼占96.4%，仅3.6%的患者低于术前；术后1周眼压控制良好者78眼占94%，3个月77眼占92.8%；且最高眼压分别为25.81mmHg、30.39mmHg，大大低于术前眼压，功能性滤过泡占96.4%，手术的并发症：浅前房、前房积血等与正常眼压组无明显差别，并未发生恶性青光眼，脉络膜驱逐性出血等严重并发症。综上所述，小梁切除术联合MMC、可拆缝线法治疗高眼压性青光眼是一种较为可行、安全有效的治疗方法。
参考文献
[1] 李苏镇.指压降压法在青光眼持续性高眼压手术时的疗效观察.江苏医药，1997，23：175.
[2] 丁小燕.丝裂霉素C对滤过性手术眼的影响.国外医学•眼科分册，2000，14：21-25.
[3] 柯秀峰，魏厚仁.青光眼手术中应用可拆缝线现状.国外医学•眼科分册，1999，23：20.
[4] 余志洪，颜海平，纪泽江，等.可拆除缝线联合丝裂霉素C治疗青光眼的临床研究.河北医药，2005，27：214-215., 百拇医药(王殿家 李志杰)