无张力性疝修补术在腹股沟斜疝手术中的应用
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中图分类号：R656.2+1
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-4-0044-02
【摘 要】目的 比较传统斜疝修补术与无张力疝修补术治疗腹股沟斜疝的临床疗效。方法537例成人腹股沟斜
疝，分为两组：I组22l例采用传统修补术，Ⅱ组316例采用网片、Mesh Per fix plug、PHs补片对患者进行无张力疝修补手术。结果 II组患者手术时间短、术中损伤小、术后疼痛轻、并发症少、恢复快，疗效显著，与，组比较差异有显著性(P<0.05)；三种补片疗效差异无显著性(P>0.05)。结论 无张力疝修补术较传统疝修补术效果优越，可以完全替代传统疝修补术；三种补片中，单纯网片修补是一种简单、材料便宜的手术。
【关键词】腹股沟斜疝 无张力性疝修补术
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应用各种人工合成材料进行无张力性疝修补术是近年来比较流行并得到广大医务人员认可的一种新的手术方法。
笔者统计自1996年1月～2004年3月完成的成人腹股沟斜疝手术537例，现就有关情况作一回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 537例中，男性503例，女性34例，男女比例为14.79：1。其中左侧腹股沟斜疝199例，右侧腹股沟斜疝303例，双侧腹股沟斜疝35例；初发疝479例，复发疝58例。根据术式的不同将患者分为两组：I组221例，男性206例，女性15例，年龄(52.28±12.26)岁(27～73岁)，采用传统的腹股沟管后壁的修补术。其中Bassini修补术152岁，Mecvay修补术69例；并发高血压病3l例，并发前列腺增生症2l例，并发糖尿病16例。1组316例，男性297例，女性19例，年龄(56.46±14.28)岁(28～82岁)，采用无张力疝修补术。其中采用贝朗网片201例，Mesh prefix plug补片52例，Prolene Hernia System(PHS)补片63例；并发高血压病41例，并发前列腺增生症42例，并发糖尿病31例。
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1.2 修补材料 Ⅱ组均采用聚丙烯单丝编织产品作为修补材料：(1)聚丙烯网片(德国贝朗公司)；(2)Mesh prefix plug (美国BARD公司)，包括一个锥型网塞和一个网状补片；(3)PHS(美国强生公司)：一种成型的“工”型补片。
1.3 手术方法 所有病人均采用连续硬膜外麻醉。I组：采用Bass心修补术或Mecvay修补术。Ⅱ组：从切口选择到分离精索、提睾肌同传统修补法。找到疝囊后，高位分离疝囊至内环口，此时根据修补材料的不同，采用个体化方式：(1)网片修补：疝囊高位离断、结扎后，将补片置于精索后方、腹横筋膜前、精索自补片“匙孔”穿出。“匙孔”周围缝合2～3针固定，补片平铺后与周围组织缝合、固定10～12针。(2)Mesh pre—fix plug修补：疝囊小可不切开疝囊；如疝囊大则距疝颈4cm处横断，近端缝闭成小疝囊并送入腹腔，再将plug充填物填至疝环内，将填充物外层瓣与疝环腹横筋膜固定，网片放置、固定同平片。(3)PHS修补：应将疝囊与腹横筋膜之间间隙进行分离至距离疝环周围5cm直径范围，将PHS的下层补片置于间隙中并向四周充分展开，将其下缘与耻骨梳韧带缝合固定；上层补片平整置于精索后方并与周围组织固定。
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1.4 术后观察 观察伤口局部疼痛程度、局部感觉、下床活动时间迟早、尿潴留、阴囊血肿并发症的发生率。
1.5 随访 包括信访、电话随访和门诊复诊。随访自术后出院开始，时间6～24个月。
1.6 统计学处理 数据以均数±标准差表示，采用SPSS 10软件包处理。各组间率的比较用χ2检验进行，均数比较用t检验，P≤0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 传统手术组与补片组术中、术后情况见表1，2。
2.2 II组三种补片术中、术后情况分析见表3。
3 讨论
3.1 腹股沟疝是外科的一种常见病、多发病，尤其是老年人发病率更高，主要是老年人合并慢性支气管炎、前列腺增生症等腹压增高因素及腹壁组织衰退有关。过去采用Bassini、Mcvay等传统手术方式，组织分离较广泛、损伤机会多，强行地将不同组织缝合在一起，破坏了腹股沟的正常解剖，因而张力大，术后疼痛明显，活动受限，血栓形成等并发症多，由于是未加强腹横筋膜缺损的修补，致术后复发率高达l0%～15%[1]。本组近期复发率5.4%(12/221)。
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无张力疝修补术依据现代腹股沟区的解剖理论基础，强调：①修补加强腹横筋膜，而不是各层次组织的修补。②组织修补应完全无张力。自Lichtenstein等首先提出无张力疝修补术概念以来[2]，随着人工合成材料的不断改进利完善，采用网状补片及填充物来治疗各种类型腹股沟疝的无张力疝修补术渐被广泛应用于临床。由于手术应用的网片足聚丙烯单丝编织的网孔材料，其网孔>10μm，中性白细胞能自由通过，具有一定的抗感染力[3]；该材料在组织中不吸收，具有良好的组织相容性、无排异反应[4]。因此是一种理想的疝修补材料。由于无张力疝修补术采用了人工复合材料，减少了手术操作程序，从而节省了手术时间，此材料具有抗感染力和良好的组织相容性，因此不会增高手术伤口感染率，并使修补部位更牢固，从而降低了手术复发率，此术后更符合人体生理解剖结构，具有无张力的特点。通过本组资料的实践，笔者体会：①该术式操作简单，手术时间短(大多数<35min完成)。②术后疼痛轻，本组316例未使用镇痛药。③手术创伤小、恢复快，病人在12h内可下床活动。④不易感染：由于修补材料为聚丙烯材料，与组织有良好的相容性、无不良反应，具有较好的抗感染力，因而极大降低感染的发生，本组无感染病例。⑤复发率低：据文献报道，初发疝复发率低于l%，复发疝低于2%[5]。本组近期随访尚无复发病例。⑥并发症少：本组发生率19/316(6%)，低于传统手术59/22l(26%)。⑦无张力疝修补术的适应范围较传统疝修补术更广泛：对传统疝修补术而言，前列腺增生症、慢性支气管炎、肥胖以及便秘等疾病为其绝对或相对禁忌证，手术效果差，易复发。本组53例病人伴有上述使腹压增高的慢性病，采用无张力疝修补，术后效果佳、无复发，使手术范围扩大。
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3.2 如何减少术后阴囊血肿的发生及提高手术成功率，笔者体会：①止血必须彻底可靠。唐健雄等报道提示伤口积液、阴囊血肿等并发症与术中止血不彻底有关[6]。本组12例术后阴囊血肿。②该手术属于植入性手术，对无菌操作要求高，一旦造成感染，则手术失败，故应预防性使用抗生素，同时严格执行无菌操作原则。③成型补片应均匀平置于精索后方，防止卷曲或折叠，补片的下端要覆盖在耻骨面上并缝合固定，否则易导致复发[7]。
3.3 无张力疝修补术的精髓在于修补加强了腹横筋膜的缺损。因此，无论是网片修补或Mesh prefix plug或PHS产品作为修补材料均强调该处组织修补的可靠性，三种产品的治疗效果在本组资料中差异不明显，而应用单纯网片修补具有手术更简单、费用更省的优点。
参考文献
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[4] Shulman AG，Amid PK，Lichtenstein IL.The safety of mesh repair for primary inguinal hernias：results of 3019 operations from five diverse surgical sources[J].Am Surg,1992,58(4):255-257.
[5] 华蕾，韩峰.聚丙烯网塞及补片在腹股沟疝修补术的应用[J].中国实用外科杂志，2001,21(2):84-85.
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[7] 李燕青，马颂章，石苏宁.B超对疝环充填式无张力疝修补术后网塞和成型补片的观察[J].中国实用外科杂志,2001,21(2):80-81., 百拇医药(邵 岩)