极低出生体重儿胃肠喂养与胃肠功能损害发生的临床分析
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中图分类号：R722.6
文献标识码： A
文章编号： 1672-3783(2008)-6-0046-02
【摘 要】目的 探讨极低出生体重儿(VLBWI)早期喂养方式对胃肠功能的影响及与胃肠损害反生的关系。方法 对2003年1月～2007年12月在我院新生儿科收治的52例VLBWI进行临床分析。随机分为十二指肠喂养组(18例)，微量喂养组(12例)和按需喂养组(22例)。所有VLBWI均在生后6小时内开奶，十二指肠喂养组[初始奶量为1ml，每2小时一次，每日每次增加2-4ml，推注奶汁速度缓慢1-3ml/min,当十二指肠喂养量达15-20ml/次时，要根据患儿耐受情况及时改变喂养方式]；微量喂养组[生后6小时给予配方奶或母乳稀释成1：1奶0.1-4ml/(kg.d)],每2-3小时一次，辅以非营养性吸吮]；按需喂养组[生后给予配方奶或母乳1-2ml/(kg.d),每2-3小时1次，以后每天增加1-2ml/(kg.d),48-72小时后逐渐过渡到全奶]，观察三组喂养方式对VLBWI胃肠损害的发生情况。结果 (1)十二指肠喂养组和微量喂养组胃肠损害发生率明显低于按需喂养组(P<0.01),十二指肠喂养组和微量喂养组胃肠损害发生率经统计学处理无显著性差异(P>0.05)。(2)生后48小时内胃肠损害发生率明显高于48小时以后(P<0.05)。(3)出生体重850g-999g组胃肠损害发生率明显高于1000g-1499g组(P<0.01)。结论 极低出生体重儿不宜过早开始按需喂养，生后48小时内、超低出生体重儿的喂养尤应慎重，提倡鼻胃管微量喂养尤其是十二指肠喂养，以减少胃肠损害的发生。
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【关键词】极低出生体重儿 喂养 胃肠损害
极低出生体重儿(VLBWI)胃肠功能障碍，如喂养不当可加重或诱发其损害，出现胃潴留、恶心、呕吐、腹胀、应激性溃疡，甚至发生坏死性小肠结肠炎，故对此类患儿何时开始及如何喂养是新生儿科工作者所关注的问题。为探讨极低出生体重儿胃肠功能损害与喂养方式的关系，本文对2003年1月～2007年12月在新生儿科住院的52例极低出生体重儿，总结分析三种不同喂养方式对胃肠功能的影响，现报道如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料 本资料52例极低出生体重儿中，男31例，女21例;胎龄28w～30w 18例，31w～34w 34例；52例均为单纯早产儿，极低出生体重儿，可排除新生儿窒息、肺透明膜病、吸入性肺炎、重症肺炎、败血症等；出生体重在850g～1499g之间。将52例患儿随机分为三组：鼻十二指肠喂养组(18例)，鼻胃管微量喂养组(12例)，按需喂养组(22例)，三组在性别、胎龄、出生体重、apgar评分、病情等经统计学处理无显著差异(P>0.05)。
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1.2 诊断标准 胃肠功能损害诊断参照Martin-Ancal[1]分类及虞人杰等[2]的标准。本组资料均排除了先天性消化道畸形等外科疾病、药物影响及全身出血性疾病。
1.3 方法 全部患儿入院后除给予常规的治疗外，先禁食6小时，如生命体征稳定先给予非营养性吸吮，观察其吸吮反射、吞咽功能是否协调，如吞咽功能好先鼻饲或经口喂5%G.S1-2ml/kg，观察2小时无呕吐或腹胀后则开始喂养。
1.3.1 十二指肠喂养组以肠胃管经鼻-幽门进入十二指肠，插管成功后取十二指肠液做PH值测定，若PH值在6-9之间，则证明管在十二指肠内。初始奶量为1ml，每2小时一次，每日每次增加2-4ml，推注奶汁速度缓慢1-3ml/min,当十二指肠喂养量达15-20ml/次时，要根据患儿耐受情况及时改变喂养方式，将肠胃管退回胃内喂养[6]；
1.3.2 鼻胃管微量喂养组 生后6小时给予配方奶或母乳稀释成1：1奶0.1-4ml/(kg.d),每2-3小时一次，辅以非营养性吸吮；
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1.3.3 按需喂养组 生后给予配方奶或母乳1-2ml/(kg.d),每2-3小时1次，以后每天增加1-2ml/(kg.d),48-72小时后逐渐过渡到全奶。
1.4 观察指标 本组按出生后96小时内同时或相继出现出现呕吐、胃潴留(胃残余超过上次喂养的30%)；腹胀(腹围较前增加1.5cm)；胃内抽出咖啡样物或新鲜血性胃内容物作为监测胃肠功能损害的重要指标。
1.5 统计学处理 应用SPSS10.0软件进行统计分析。
2 结果
2.1 不同喂养方式极低出生体重儿胃肠功能损害发生率比较 52例极低出生体重儿中，鼻十二指肠喂养组胃肠损害发生率(22.0%)及鼻胃管微量喂养组胃肠损害发生率(25.0%)明显低于按需喂养组(90.1%)，P<0.01,鼻胃管微量喂养组与十二指肠喂养组比较无明显的统计学差异(P>0.05)。见表1。
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2.2 生后不同时间VLBWI胃肠损害的比较 52例VLBWI生后48小时内胃肠损害发生率(45.5%)明显高于出生48小时以后胃肠损害发生率(13.2%),两组比较差异有显著性意义，P<0.05。
2.3 不同出生体重对VLBWI胃肠损害的影响 52例VLBWI按出生体重分为850g-999g组和1000g-1499g组两组，850g-999g组15例发生胃肠损害13例(86.7%)，1000g-1499g组37例发生胃肠损害18例(48.6%)两组患儿差异有显著性意义，P<0.01。
3 讨论
近年来随着胃肠道外营养的普遍应用，有效降低了极低出生体重儿的死亡率，提高了生存质量，但因担心胃肠喂养会导致呕吐、腹胀、NEC等推迟喂养，仅依靠静脉营养易造成肠道刺激液减少，胃肠激素分泌减少，肠道异常细菌过度生长，不能促进胃肠功能成熟，影响患儿体重增长[3]，因此，目前关于极低出生体重儿喂养问题成为新生儿科医生关注的重点。
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董梅[4]等报道超低出生体重儿出生初期胃肠道能耐受的喂养量更低，缓慢增加奶量可提高喂养的耐受性。目前很多NICU医生也主张VLBWI从少量奶开始喂养[5]，早期微量[0.1-4 ml/(kg.d)]喂养的目的是促进胃肠功能成熟，改善喂养耐受性，而并非营养性喂养，很难增加热卡，有时还会造成胃食管返流、吸入性肺炎、呼吸暂停等，临床实践证明，十二指肠喂养技术解决了这一问题，它可以有效预防VLBWI不能进行肠道喂养而导致的胃肠发育迟缓，包括明显的粘膜萎缩，刷状缘酶活性和吸收面积的减少，减少VLBWI的胃潴留、呕吐、腹胀、返流等，降低了胃肠损害发生率[6]。本组资料结果证实了以上理论，十二指肠喂养和鼻胃管微量喂养能够促进了胃肠功能的成熟，减少了胃肠损伤的发生，结果表明，经幽门十二指肠喂养和鼻胃管微量喂养两种方法的胃肠损害发生率远远低于按需喂养胃肠损害发生率。但微量喂养的不足之处是不能很好增加热卡，为非营养性喂养，而选择经鼻十二指肠喂养初始奶量为1ml，每2小时一次，每日每次增加2-4ml，是VLBWI的第一肠道喂养方法，是一种适宜的喂养技术。VLBWI胃肠功能不成熟，易造成胃肠损害，不宜选用按需喂养。
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我们在临床中还观察到，VLBWI在出生后6小时开奶，其在出生后48小时内胃肠损害发生率明显高于出生48小时后，提示我们在出生48小时内的喂养一定要少量、缓慢增加奶量，本组资料还显示，出生体重越低，胃肠损害发生率发生率越高，因此，对于超低出生体重儿的喂养更应该慎重。
综上所述，对于极低出生体重儿的喂养，在生命体征平稳的情况下，选择经鼻十二指肠喂养是一种切实可行的喂养技术，它能大大减少胃肠道并发症的发生，其次可以选择鼻胃管微量喂养，而不宜过早按需喂养，尤其在初生两天和超低出生体重儿喂养更应该慎重，缓慢增加奶量，以适应VLBWI胃肠激素分泌和胃肠动力的变化。以期减少VLBWI胃肠损害的发生。
参考文献
[1] Martin-Ancel A,Garcia-lix A,Gaya F,et al.Multple organ in-volvement in perinatal asphyxia. [J]J pediatr,1995,127(5)：786.
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[2] 虞人杰，李梨，汤泽中，等.新生儿窒息多器官损害的临床研究[J].中华儿科杂志，1997,35(3)：138-141.
[3] 杨筱池，顾海兰，刘志英，等.极低出生体重儿早期胃肠喂养与体重增长情况分析[J].临床儿科杂志，2005，23 ：863-864.
[4] 董梅,王丹华，丁国芳，等.极低出生体重儿胃肠喂养的临床观察[J].中华儿科杂志，2003,41(2):87-90.
[5] 廖忠敬，丘小汕，张巧玲，等.危重新生儿胃肠喂养方式与胃肠损害发生的临床分析[J].中国实用儿科杂志，2008，23(1)：19-20.
[6] 芦惠，薛辛东，张家骧,等.早产儿间断鼻十二指肠喂养和鼻胃管喂养的对照研究[J].中华儿科杂志，2002，40(4)：206-209., http://www.100md.com(陶维娜 王卫东)