消化道隐匿出血诊疗体会
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中图分类号：R573.2 文献标识码：A 文章编号：1672-3783(2008)-10-0038-01
关键词：消化道出血 诊疗
消化道出血是消化系统常见病，多数通过常规检查即可明确出血部位及性质，但部分病例通过常规检查较难明确出血部位或者较易遗漏，属于消化道隐匿出血，易造成临床诊断及治疗的困难。作者收集近年临床工作中收治的212例消化道出血患者，多数通过急诊胃肠镜等检查明确诊断，其中26例经常规检查未能明确出血部位。本文就26例病人误诊情况结合有关文献总结并探讨如下：
1、临床资料
本组26例病例中，男性16例，女性10例。年龄28～70岁，平均数48岁，均以消化道出血而首诊。病程7天～6个月，出血量60～2000ml。其中胃Dieulafoy病例3例，胃窦子宫内膜异位症2例，十二指肠降部憩室3例，十二指肠降部肿瘤2例，小肠平滑肌瘤4例，回盲部肿瘤2例，结肠血管畸形8例。
2、结果与讨论
2.1 胃Dieulafoy病 此病一般认为是胃动脉的先天性发育异常，当此动脉到达黏膜下时管径不减小，而浮于黏膜表面，非类固醇样消炎药、饮酒、吸烟等多种侵袭因素可促使胃黏膜糜烂和动脉破裂。病变多位于胃贲门前后壁，由于胃腔内充满血液，发病时胃镜检查往往不易明确，X线无特异性表现，故确诊取决于检查者对本病的认识和经验。本组3例患者，皆在出血间期复查胃镜而发现病灶，手术后病理确诊。值得注意的是，此类病人活检时易发生大出血，故临床怀疑此病时，胃镜下活检应慎重。
2.2 胃内子宫内膜异位症 本病为女性发病，消化道出血有周期性、自限性，且出血量较小，常伴有胃痉挛表现。本组2例，病史1年余，多次在出血间期胃镜检查，但无异常发现，来院就诊时，恰逢月经来潮，胃镜下见窦后壁0.4cm黏膜糜烂出血，活检后病理证实。说明胃镜检查的时机选择对此病明确诊断具有重要价值。
2.3 十二指肠降部憩室 此病出血多与食物滞留而致黏膜充血水肿溃破有关，往往伴有十二指肠球部的炎症。本组5例反复胃镜检查，但由于满足于球部非致出血病灶的发现而漏诊。本组2例胃肠钡餐确诊，3例因病情反复，复检胃镜进确诊。作者体会，在胃镜所见不能解释临床现象时，要积极联合其它辅助检查方法或定期复诊，以免漏误诊断。
2.4 原发性小肠肿瘤 消化道出血往往是小肠肿瘤的首发症状之一，由于小肠处于胃肠道深部，迂曲重叠，活动度大，出血源隐匿，早期诊断不容易。本组2例十二指肠降部以下腺癌在X线提示下复查胃镜而确认：说明在现有条件下，常规窥视十二指肠降部十分必要，有学者统计小肠镜检查的结果，竟有50%的病变处于普通内镜可达到的部位，故临床应重视普通内镜的复查和仔细操作。6例小肠肿瘤4例通过血管造影发现病灶，2例有造影剂处溢肠腔，3例见肿瘤血管染色。动脉造影对小肠病变诊断的阳性率可达70%，并能同时辅以治疗。由于小肠内镜检查技术性较高，难以在基层医院展开，故血管造影越来越显示出它的应用价值。作者体会，动脉造影不仅能明确病因诊断，且对肿瘤部位等病变的手术或非手术治疗有重要的指导意义。
2.5 肠血管畸形 血管畸形出血，部位隐匿，其临床特点主要表现为间歇性出血，量时多时少，病程较长，出血可自行停止，常伴缺血性贫血。本组病例病程多3个月以上，因久诊病因不明而入院，75%(6/8)年龄大于50岁。血管畸形与先天性血管发育异常和后天性激发因素有关。有学者将血管畸形分三型：I型(孤立型)好发于右半结肠，多见于老年人，病变局限、单发，为后天性。Ⅱ型(弥漫型)多见于青壮年，好发于小肠，为先天性。Ⅲ型(点状血管瘤)包括遗传性毛细血管扩张症，可累及整个肠道。本组病例基本上呈如上的分布特点。由于普通x线消化道阳性率50%，且与造影技术，钡剂质量及x线设备的分辨率有关 ......
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