肝胆疾病再手术的原因与处理(2)
2.3 胆道再手术的处理 对于确有再次手术指征的患者，应全面评估患者的身体状况，改善重要脏器的功能，权衡利弊，适时手术治疗。
2.3.1 胆道损伤 胆汁性腹膜炎患者，应立即再次手术探查。胆汁漏量较大而未形成腹膜炎、引流持续时间较长者，应在1～3个月后进行手术为宜。对于离断伤或胆道缺损，应争取无张力原位整形修复，行端端吻合或者带蒂空肠瓣修复缺损，加置T型管引流，否则应行胆管空肠Roux-y吻合。误扎胆管致胆道狭窄梗阻者，应待梗阻胆管扩张后再行胆道重建或胆肠内引流术。我们的实际操作体会是，所损伤的梗阻部位以下的胆管因无胆汁充盈或炎性粘连不易寻找，而胆肠内引流效果确切，本组3例均行梗阻部位以上扩张胆管空肠吻合内引流术。为预防逆行胆道感染，我们采取将输胆空肠襻足够长(>45cm)以及缝合同步的方法。有效地防止了肠内容物返流。
2.3.2 肝胆管肿瘤 无论良恶性肿瘤患者，均应行根治术。据文献报道[4]，行根治性切除术、尤其早期的积极扩大根治术后，患者的平均生存时间和生存质量明显高于单纯引流的患者。本组1例胰头癌和3例胆管癌均成功切除，效果良好。考虑胆管残端有癌细胞残留的可能，术后易发生胆漏和吻合口狭窄，我们将吻合口尽量远离癌肿并于吻合口内置支架引流。本组病例术后近期内无一例出现胆漏或吻合口狭窄。对于失去根治机会的肝胆管肿瘤患者，我们优先选择内引流术。本组6例行梗阻部位以上的胆管空肠吻合，2例在胆囊管通畅良好的情况下，行胆囊空肠吻合，极大的方便了手术操作。考虑到逆行感染的问题，基本放弃了胆管十二指肠吻合引流术。本组2例改胆管十二指肠吻合为胆管空肠吻合，有效的控制了胆道感染的症状。胆管外引流术仅适用于广泛转移而营养状况较差的患者。
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2.3.3 肝胆管残石 胆囊管残石和胆囊残株炎以及复发的胆囊结石，均以彻底的胆囊切除治愈。非手术治疗无效的肝内外结石患者，在无手术禁忌时，仍需再次手术。在处理肝胆管结石患者，我们应遵循的基本原则是“解除梗阻，去除病灶，通畅引流”[5]。①肝外胆管残石。大多数肝外胆管残石患者，经胆总管切开基本上能取尽结石，需进一步处理的是畸形狭窄的胆管。我们将胆管空肠Roux-y吻合作为解决肝胆管狭窄胆汁转流的标准手术方式。胆总管中下段狭窄者，行扩张的胆总管上段与空肠端侧吻合，同时将胆总管断面V形剪开扩大吻合口。肝总管狭窄者，取净结石后，行肝门部左右肝管切开整形建成肝胆管盆，与空肠吻合[6]。胆肠侧侧吻合胆总管盲端结石者，取尽结石后封闭盲端，改行胆肠端侧吻合即可，而胆总管囊肿患者，将囊肿彻底切除、肝管整形后与空肠Roux-y吻合。②肝内残石。结石位于肝实质小胆管内，分布复杂，而且长期的炎症及梗阻，胆管壁增厚狭窄，临床上治疗十分棘手。我们处理的经验是，对于局限于一叶段或二叶段的结石，甚至于半肝的结石，或伴肝段、叶萎缩及局限性脓肿者，将病肝切除即达“去除病灶”之目的。理论上，干净彻底去除肝内结石病灶而又无肝外胆管狭窄者，无须内引流改变胆道系统的生理环境[7]。本组2例已行肝左外叶切除的患者中，我们发现肝左内叶为残石好发部位。究其因是，不少肝左叶结石患者实际上只接受了肝左外叶切除。人们已将肝左叶结石视为特殊类型的肝内胆管结石，其最有效的治疗手段是肝左叶切除[8]。与此类似的局限于右肝前叶或后叶结石患者，行相应肝叶切除加胆总管T管引流。对左右肝内胆管广泛结石并扩张者，可将不易取石的肝左外叶切除和右肝后叶部分切除，并从肝断面取石与胆总管会师，辅以胆管空肠Roux-y吻合。肝内结石合并左右肝管开口狭窄者，处理肝内结石后，从肝中裂切开或切除部分肝尾叶，剪开狭窄环，经整形后空肠盆式吻合内引流。本组2例行此术式，均获良好效果。
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参考文献
[1] 黄志强.肝内胆管结石的外科治疗40年回顾[C].西安,第七届全国胆道外科学术会议论文汇编.1997：1.
[2] 苏逢锡，陈积圣，曾韵洁.肝内胆管结石合并肝内胆管癌[J].普外临床，1995,6：338.
[3] 张保善，孙占琪，刘国礼,等.经T管瘘道应用纤维胆道镜治疗残余结石[J].中华外科杂志，1982，19(3)：352.
[4] 李维华，黄志强，周新宁,等.肝门部胆管癌的临床与病理学观察[J].中华外科杂志,1993，31(9)：536.
[5] 中国人民解放军第三军医大学第一附属医院《胆道外科》编写组.胆道外科学[M].北京：人民卫生出版社, 1976:191.
[6] 吴金术，谌忠友.肝胆管结石并狭窄诊疗新技术[M].长沙：湖南科技出版社,1988:110-173.
[7] 黄志强.应重视肝内胆管结石的诊断与治疗。中国实用外科杂志,1998，18(2):65.
[8] 孙文兵，蔡景修，韩本立,等.肝左外叶切除术在肝胆管结石治疗中的地位[J].中国实用外科杂志, 1998，2:90., 百拇医药(张晓明)
2.3.1 胆道损伤 胆汁性腹膜炎患者，应立即再次手术探查。胆汁漏量较大而未形成腹膜炎、引流持续时间较长者，应在1～3个月后进行手术为宜。对于离断伤或胆道缺损，应争取无张力原位整形修复，行端端吻合或者带蒂空肠瓣修复缺损，加置T型管引流，否则应行胆管空肠Roux-y吻合。误扎胆管致胆道狭窄梗阻者，应待梗阻胆管扩张后再行胆道重建或胆肠内引流术。我们的实际操作体会是，所损伤的梗阻部位以下的胆管因无胆汁充盈或炎性粘连不易寻找，而胆肠内引流效果确切，本组3例均行梗阻部位以上扩张胆管空肠吻合内引流术。为预防逆行胆道感染，我们采取将输胆空肠襻足够长(>45cm)以及缝合同步的方法。有效地防止了肠内容物返流。
2.3.2 肝胆管肿瘤 无论良恶性肿瘤患者，均应行根治术。据文献报道[4]，行根治性切除术、尤其早期的积极扩大根治术后，患者的平均生存时间和生存质量明显高于单纯引流的患者。本组1例胰头癌和3例胆管癌均成功切除，效果良好。考虑胆管残端有癌细胞残留的可能，术后易发生胆漏和吻合口狭窄，我们将吻合口尽量远离癌肿并于吻合口内置支架引流。本组病例术后近期内无一例出现胆漏或吻合口狭窄。对于失去根治机会的肝胆管肿瘤患者，我们优先选择内引流术。本组6例行梗阻部位以上的胆管空肠吻合，2例在胆囊管通畅良好的情况下，行胆囊空肠吻合，极大的方便了手术操作。考虑到逆行感染的问题，基本放弃了胆管十二指肠吻合引流术。本组2例改胆管十二指肠吻合为胆管空肠吻合，有效的控制了胆道感染的症状。胆管外引流术仅适用于广泛转移而营养状况较差的患者。
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2.3.3 肝胆管残石 胆囊管残石和胆囊残株炎以及复发的胆囊结石，均以彻底的胆囊切除治愈。非手术治疗无效的肝内外结石患者，在无手术禁忌时，仍需再次手术。在处理肝胆管结石患者，我们应遵循的基本原则是“解除梗阻，去除病灶，通畅引流”[5]。①肝外胆管残石。大多数肝外胆管残石患者，经胆总管切开基本上能取尽结石，需进一步处理的是畸形狭窄的胆管。我们将胆管空肠Roux-y吻合作为解决肝胆管狭窄胆汁转流的标准手术方式。胆总管中下段狭窄者，行扩张的胆总管上段与空肠端侧吻合，同时将胆总管断面V形剪开扩大吻合口。肝总管狭窄者，取净结石后，行肝门部左右肝管切开整形建成肝胆管盆，与空肠吻合[6]。胆肠侧侧吻合胆总管盲端结石者，取尽结石后封闭盲端，改行胆肠端侧吻合即可，而胆总管囊肿患者，将囊肿彻底切除、肝管整形后与空肠Roux-y吻合。②肝内残石。结石位于肝实质小胆管内，分布复杂，而且长期的炎症及梗阻，胆管壁增厚狭窄，临床上治疗十分棘手。我们处理的经验是，对于局限于一叶段或二叶段的结石，甚至于半肝的结石，或伴肝段、叶萎缩及局限性脓肿者，将病肝切除即达“去除病灶”之目的。理论上，干净彻底去除肝内结石病灶而又无肝外胆管狭窄者，无须内引流改变胆道系统的生理环境[7]。本组2例已行肝左外叶切除的患者中，我们发现肝左内叶为残石好发部位。究其因是，不少肝左叶结石患者实际上只接受了肝左外叶切除。人们已将肝左叶结石视为特殊类型的肝内胆管结石，其最有效的治疗手段是肝左叶切除[8]。与此类似的局限于右肝前叶或后叶结石患者，行相应肝叶切除加胆总管T管引流。对左右肝内胆管广泛结石并扩张者，可将不易取石的肝左外叶切除和右肝后叶部分切除，并从肝断面取石与胆总管会师，辅以胆管空肠Roux-y吻合。肝内结石合并左右肝管开口狭窄者，处理肝内结石后，从肝中裂切开或切除部分肝尾叶，剪开狭窄环，经整形后空肠盆式吻合内引流。本组2例行此术式，均获良好效果。
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参考文献
[1] 黄志强.肝内胆管结石的外科治疗40年回顾[C].西安,第七届全国胆道外科学术会议论文汇编.1997：1.
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[3] 张保善，孙占琪，刘国礼,等.经T管瘘道应用纤维胆道镜治疗残余结石[J].中华外科杂志，1982，19(3)：352.
[4] 李维华，黄志强，周新宁,等.肝门部胆管癌的临床与病理学观察[J].中华外科杂志,1993，31(9)：536.
[5] 中国人民解放军第三军医大学第一附属医院《胆道外科》编写组.胆道外科学[M].北京：人民卫生出版社, 1976:191.
[6] 吴金术，谌忠友.肝胆管结石并狭窄诊疗新技术[M].长沙：湖南科技出版社,1988:110-173.
[7] 黄志强.应重视肝内胆管结石的诊断与治疗。中国实用外科杂志,1998，18(2):65.
[8] 孙文兵，蔡景修，韩本立,等.肝左外叶切除术在肝胆管结石治疗中的地位[J].中国实用外科杂志, 1998，2:90., 百拇医药(张晓明)