肺结核合并肺部真菌感染46例临床分析
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中图分类号：R521 文献标识码： A 文章编号： 1672-3783(2009)-04-0050-02
【关键词】肺结核； 肺部真菌感染
肺结核，尤其是并发支气管病变、胸膜肥厚、肺纤维化与肺气肿的肺结核以及重症肺结核病患者，继发肺部感染、出现菌群失调非常常见，也是导致肺结核病患者病情加重及导致死亡的原因之一。目前随着广谱抗生素的广泛引用，深部真菌感染的问题也越来越突出。为了了解肺部感染情况，现就我院收治的肺结核合并肺部真菌感染46例资料进行分析。
1 对象与方法
1.1 对象 我科2005年1～12月期间收治的住院肺结核病患者46例，29例查痰抗酸杆菌阳性，17例痰抗酸杆菌阴性，经胸部 CT或胸片检查确诊，其中7例已经确诊，正在服用抗痨药，46例患者，男32例，女14例，年龄42～92岁，平均年龄68岁，合并慢性支气管炎21例，咳血6例，空洞9例，糖尿病8例。46例肺结核病患者伴肺部真菌感染情况：真菌25例(54.3%)，白色念珠菌17例(36.9%)，热带念球菌4例(8.7%)。
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1.2 方法 46例患者使用抗生素中，37例入院前和入院后均使用过广谱抗菌素，其中使用头胞哌钠、头胞噻肟纳等第三代头胞菌类的为29例，占78.4%，使用过第二代头胞菌素的为8例，占21.6%，使用时间3～10 d，平均使用6.5d。肺结核合并肺部真菌感染的药敏性对比见表1。
1.3 感染的判断 临床表现症状以及除原发基础疾病外，合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续2次分离到同种真菌。
2 肺结核合并肺真菌感染的治疗
18例采用抗结核初治方案，2HRS/4HR，其他28例为复制方案。包括利福霉素、丁胺卡钠、力克肺疾、左氧氟沙星、乙胺丁醇等；对真菌感染的病例根据药敏结果给与氟康唑注射液200mg,1次/d，首次加倍，维持8～10d静点，然后改用氟康唑片100mg，连续服用7～10d ，治愈18例，复查痰培养未见真菌生长，20例患者症状明显改善，复查痰培养，真菌数量较治疗前减少，6例患者未能支持治疗自行出院失访，死亡2例(呼吸衰竭)。
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3 讨论
肺结核是一种慢性消耗性疾病，机体细胞功能低下、病情较重的肺结核病患者，往往由于肺部结核病变广泛，存在坏死、干酪物质和空洞，是局部抵抗力降低，加上某些病例合并糖尿病和其他疾病，长期应用皮质激素等免疫抑制剂，使机体抵抗力更为下降，不少结核病患者常合并感染，往往较长时间使用广谱或多种抗生素，引起菌群失调，从而导致二重感染。近来陈明等[1]报道，长期使用抗结核药物，可并发真菌感染，结核病患者接受常用药物的治疗，发生真菌感染率可达3.91%[2]。但在基层医院，特别是乡卫生院，抗生素及激素滥用的现象比较严重结合误诊率及并发真菌感染率较高。
真菌不断增加，在下列情况下应考虑经验性应用抗真菌药物：①处于高危状态且有真菌感染基础的患者；②超广谱抗生素连续应用7d以上或广谱抗生素连续使用10d以上，应加用抗真菌药物；③有严重病变，免疫力低下，使用激素，应提前使用。
我们体会到合并真菌感染的肺结核有以下特点：①年龄偏大，65岁以上占48%。②肺结核病史，一般都有数月或数年之久。③肺结核的病情较重，类型以浸润型和慢性纤维空洞为主。④多有继发真菌感染的诱因。
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肺结核继发真菌感染，在临床上只有及时有效的抗真菌药物治疗，调整抗生素应用，增强机体免疫功能，疗效较满意。抗真菌药物中氟康唑抗菌谱广，对白色念球菌与隐球菌效果较好，毒性较低，半衰期长[3]，口服吸收生物利用度高达90%，每日只需给药一次，在痰液中药物浓度与血浆浓度相似，更适合于治疗肺部真菌。
参考文献
[1] 陈明，朱谦.常用抗结核药物对深部真菌感染影响的临床观察[J].冶金防痨，2000，9：54-55.
[2] 钱小顺，朱元钰，许文兵,等.127例肺部真菌感染的临床分析[J].中华结合和呼吸杂志，2000，23：417-418.
[3] 中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志编辑委员会.肺真菌病诊断和治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2007，11：821-834., 百拇医药(王纪传 戴英增)