小腿皮神经营养血管逆行岛状皮瓣治疗跟骨骨髓炎及跟部创面
【摘要】目的:探讨小腿皮神经营养血管逆行岛状皮瓣修复治疗跟骨髓炎及跟部创面的方法。方法:2006年3月至2008年12月,我院对15例跟骨髓炎及跟部皮肤缺损创面应用小腿皮神经营养血管逆行岛状皮瓣进行修复,其中跟骨骨髓炎8例,跟部创面7例。用隐神经营养学管逆行岛状皮瓣2例,腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣13例。皮瓣切取面积4.0cm×6.0cm-8.0cm×10.0cm。结果:术后15例皮瓣12例全部成活;1例远端部分坏死,经换药后痊愈;2例跟骨骨髓炎未愈合,但皮瓣无坏死,感染,其中1例经抗生素填塞,换药后愈合,1次再次行骨髓炎扩创+冲洗引流后好转。随访:6-18月,皮瓣质地柔软,弹性好,外形满意,颜色接近正常,患者对皮瓣外形及治疗效果满意。供皮区植皮全部成活,外形满意。结论:小腿皮神经营养血管逆行岛状皮瓣是修复治疗跟骨骨髓炎及跟骨创面的一种较理想的手术方法。
【关键词】腓肠神经;皮瓣;皮肤缺损;跟骨骨髓炎
足跟部由于局部软组织少,血运差,在外伤后常出现皮扶缺损或坏死,造成深部组织外露、感染,部分导致跟骨骨髓炎,需行皮瓣修复,临床上处理较为棘手。2006年3月至2008年12月我们采用隐神经,腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣治疗跟骨骨髓炎及跟部创面,效果较好,现报道如下:
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1 资料与方法
1.1 一般资料:本组15例,男11例,女4例,年龄20-65岁,平均28岁,创面部位跟部正中9例,偏内侧2例,偏外侧4例。外伤直接致皮肤缺损2例,外伤术后皮肤坏死3例。并跟骨骨折7例,采用隐神经-大隐静脉营养血管逆行岛状皮瓣2例,腓肠神经-小隐静脉营养血管逆行岛状皮瓣12例。皮肤缺损均伴深部组织外露。皮瓣均取面积为4.0cm×6.0-8.0cm×10.0cm。
1.2 术前处理术后处理:清创前了解组织缺损及有跟骨骨髓炎者骨髓炎严重程度,油沙布填塞或覆盖,做深部和浅部软组织及脓液培养+药敏试验。8例表皮葡萄球菌,5例骨髓炎有葡萄球菌,2例有铜绿假单孢胞菌,根据药敏试验结果选择抗生素。待创面情况好转后确定手术时间。术前小腿超声多普勒探测血管情况及穿支作为旋转点,三维CT,了解跟骨形态及坏死范围,并判断缺损大小,详细询问患者是否有吸烟,糖尿病及重病史。
1.3 手术方法
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1.3.1 皮瓣的设计:①腓肠神经-小隐静脉营养血管逆行岛状皮瓣:以外踝与跟腱中点、腘窝中点连线为轴线,外踝上5-7cm处为旋转点,皮瓣位于轴线西侧,根据创面皮肤缺损情况在小腿中、远段设计皮瓣。②隐神经-大隐静脉营养血管逆行岛状皮瓣,以内踝前缘与股骨内上髁连线为轴线,内踝上3.5cm处为旋转点,皮瓣位于轴线两侧,根据创面皮肤缺损情况在小腿中、远段设计皮瓣。
1.3.2 创面的处理清除创面坏死组织至新鲜肉芽出血,刮除死骨至骨到血广泛渗行之有效,以生理盐水、3%双氧水、0.1%稀碘伏交替功洗创面3次,用生理盐水沙布覆盖包扎备用。
1.3.3 皮瓣的切取以腓肠神经营养血管逆行皮瓣为例,依创面大小在小腿设计好皮瓣,较创面略大0.5cm左右,并估计旋转点及皮下逆道位置,先横形切开皮瓣近端皮缘约4cm,在皮下找到小隐静脉,以此为标志,在其附近找到腓肠神经,提起神经使其有一定张力,在远端皮下触及神经走向,调节皮瓣位置,保证其位于神经血管束两侧,切开皮瓣与旋转点之间的皮肤,真皮下向西侧分离并牵开,即可见神经及小隐静脉走行。再切开皮瓣周缘,皮下与深筋膜缝合数针防止血管网与皮瓣分离。阻断近端血供,观察5～10分钟,观察皮瓣颜色无改变,结扎切断近端小隐静脉,切断腓肠神经,由深筋膜下向远端逆行掀起皮瓣,蒂部切取以神经为中心,左右保留约2cm深筋膜,至旋转点后无张力下通过开放隧道转移到受区,开放性隧道两侧切除约2cm宽的皮下脂肪组织,以保证血管蒂不受压,皮瓣周缘与受区创缘疏松缝合,皮瓣下常规放引流条。供区取全厚或中厚皮片打包植皮,面积小的也可直接缝合,术毕以前石膏托固定踝关节于背伸位4周,以减少力皮瓣张。术后以红花、低右、642-2等药应用以抗痉挛,抗凝,同时抗寒冷,抗生素抗感染。
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2 结果
术后15例皮瓣,12例全部成活,1例远端坏死,经换药后痊愈,2例跟骨骨髓炎未愈合,感染,但皮瓣无坏死,其中1例拆除部分缝线后引流+抗生素填塞,换药后愈合;1例于再次扩创后,于皮瓣下放置冲洗引流后好转。随防6～18个月,皮瓣质地柔软,弹性好,外形满意,颜色接近正常,踝关节活动正常,患者对皮瓣外形及功能满意,供区植皮全部成活,外形满意。
3 讨论
3.1 应用解剖,Masquelet等于1992年首先报道皮神经营养血管皮瓣解剖学研究,解剖发现每一条皮神经均具有一条血管轴,在营养神经的同时也营养相应区域的皮肤,基于此在临床上设计了以皮神经为标记,其营养血管轴为滋养动脉的皮瓣,并取得成功。钟世镇等的进一步研究结果,为切取皮神经营养血管皮瓣提供了解剖学依据。皮神经血管网在皮下与深部血管发发的肌皮支、穿支有广泛吸合,继而形成皮下血管网,为切取逆行皮神经营养血管皮瓣提供了解剖依据。
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腓肠外侧神经于腘窝内起自腓总神经后沿腓肌外侧头表面下降,穿出腘筋膜后走行于小腿外侧部浅筋膜,大部分(82.9%)逐渐向中间靠拢,腓肠内侧神经由劲胫神经发出,伴小隐静脉在浅筋膜深部下降,走行于腓肠肌两头之间沟内(71.3%)、肌内(28.3%),约在小腿中部与腓肠神经交通支汇合成腓肠神经,由腓肠内侧和(或)腓肠外侧神经单独组成非吻合型约46.9%,由腓肠内侧神经和腓肠外侧神经共同组成双腓肠神经占9.4%。浅出深筋膜后下伴小隐静脉向下方行至足外侧,沿缝发出2-3分支,布于小腿后外侧下部或下1/3,腓肠神经营养动脉来源于腓肠浅动脉(腘窝中间皮动脉)和穿动脉,中上段主要为腓肠浅动脉提供血供,中下段主要穿支动脉提供血供,而穿动脉来源于腓动脉肌间隔穿支和胫后动脉肌皮支,在外踝上6.5-7.0cm外有恒定穿支,可在上设计逆行皮瓣旋转点。
隐神经发自股神经,在股下部穿内收肌管后下行至缝匠肌与股薄肌间,多以单股形式浅出深筋膜,一直位于皮下组至小腿下1/3分为两支:一支继续沿胫骨内侧缘下降至内踝,另一支经踝前下降至足内侧缘;在小腿中上2/3隐神位现于大隐静脉后方,在小腿下1/3则经于大隐静脉前方。隐神经营养血管皮瓣上段主要来源于隐动脉和膝下内动脉,中下段营养血管主要来自胫后动脉肌间隙支。在内踝上3-5cm处有恒定胫后动脉穿支,可在此设计皮瓣旋转点。
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3.2 皮瓣的优缺点及适应症跟骨骨髓炎及跟部深部组织外露创面组织的修复方法主要是采用清创,死骨清除,炎症好转后,采用小腿带蒂动脉岛状皮瓣、肌皮瓣、游离带血管蒂肌皮瓣、交腿皮瓣。小腿带蒂动脉岛状皮瓣,由于需损伤一条主要血管,不作首选。肌皮瓣及游离带血管肌皮瓣,因需损伤主要血管及肌肉,且手术复杂,时间长,限制了在广大基层医院的推广,且术后若感染及血管吻合栓塞等原因而失败,对患者来谈,损失较大。仅用于皮瓣治疗失败的二次手术,也不作为患者首选。交腿皮瓣由于术后需固定于强迫体位且需二次断带,目前使用较少。小退皮神经营养血管逆行岛状皮瓣术后不需固定强迫体位,无需二次断带,不损伤主要血管,肌肉,操作简单,时间短,创伤小,带蒂旋转方便,皮肤质地及厚度适中,是修复治疗跟骨骨髓炎及跟部创面的理想术式。该类皮瓣的动脉血供可靠,但由于静脉回流主要靠神经干供血动脉的伴行静脉及筋膜层的静脉网回流,虽术中皮瓣切开时出血活跃,但术后3-5天后可能出现皮瓣瘀肿,起水泡。根据临床观察,皮瓣术后瘀肿与皮瓣蒂长,切取面积正相关。对足底部创面较大及高血压,跟骨破坏严重,糖尿病合并血管症患者,应慎用。由于皮瓣切除需节断一条皮神经,术后其支配区愈出现感觉障碍情况,但随时间推移,可逐渐恢复或大部分恢复。
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3.3 手术要点及注意事项。
术前最好经换药清创,抗生素应用。待炎症好转及周围肉芽生长较好后确定手术时间。术前用超声普勤探出穿支作为旋转点,皮瓣设计应较创面周围大约0.5cm。切取时先在近端切开皮缘,皮下找到神经,牵拉明确神经走行,保证皮瓣设计以神经血网为中心,从而保证血供。在深筋膜层以下切取皮瓣手术创伤小,出血少,操作简单且可保证血管网完整,逆行掀起皮瓣时注意皮瓣,皮下皮肤与深筋膜缝合数针,避免血管与皮肤分离。在近端血管切断前先切开皮瓣周围切口,阻断近端血管以观察皮瓣血供。蒂部是以神经血管网为中心,左右宽1.5-2.0cm皮下、深筋膜及其上宽约为1.0-1.5cm的皮桥组成,皮桥与皮瓣相连呈网球拍样,有利皮瓣翻转时减轻蒂部受压,利于静脉回流。蒂部太窄,易损伤神经血管网,太宽,非但不能增加血供,且加重皮瓣回流负荷。皮下隧道要切除部分皮下组织,以容纳蒂部避免缝合后受压。为防止血管蒂受压,本组病例均采用开放式隧道转移。皮瓣与创缘缝合不能太密,术后创缘渗血可减轻静脉回流负荷。皮瓣常现规放引流。
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参考文献
[1] 钟世镇,徐礼清周长满等神经营养血管皮瓣解剖基础及命名[J].中华显微外科杂志,1999.22(01).37-39
[2] 周礼荣,丁伍,蔡红祥等,四肢皮神经营养血管皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,2000.01:25-27
[3] 林尧生,廖世民,黄群武等,带蒂腓肠外侧皮神经及其营养血管筋膜皮瓣的应用解剖[J].解剖学研究1999.02:12-14
[4] 林庆波,金敏,刘锋,闫秀中等腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复小腿中下段及足踝部组织缺损[J].当代医学(学术版)2007.05
[5] 陈伟功,钱君红等,跟骨骨髓炎与足跟皮肤缺损的治疗,临床骨科杂志1999.01, http://www.100md.com(徐守学 王甫亚 孙 周 孙 利)
【关键词】腓肠神经;皮瓣;皮肤缺损;跟骨骨髓炎
足跟部由于局部软组织少,血运差,在外伤后常出现皮扶缺损或坏死,造成深部组织外露、感染,部分导致跟骨骨髓炎,需行皮瓣修复,临床上处理较为棘手。2006年3月至2008年12月我们采用隐神经,腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣治疗跟骨骨髓炎及跟部创面,效果较好,现报道如下:
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1 资料与方法
1.1 一般资料:本组15例,男11例,女4例,年龄20-65岁,平均28岁,创面部位跟部正中9例,偏内侧2例,偏外侧4例。外伤直接致皮肤缺损2例,外伤术后皮肤坏死3例。并跟骨骨折7例,采用隐神经-大隐静脉营养血管逆行岛状皮瓣2例,腓肠神经-小隐静脉营养血管逆行岛状皮瓣12例。皮肤缺损均伴深部组织外露。皮瓣均取面积为4.0cm×6.0-8.0cm×10.0cm。
1.2 术前处理术后处理:清创前了解组织缺损及有跟骨骨髓炎者骨髓炎严重程度,油沙布填塞或覆盖,做深部和浅部软组织及脓液培养+药敏试验。8例表皮葡萄球菌,5例骨髓炎有葡萄球菌,2例有铜绿假单孢胞菌,根据药敏试验结果选择抗生素。待创面情况好转后确定手术时间。术前小腿超声多普勒探测血管情况及穿支作为旋转点,三维CT,了解跟骨形态及坏死范围,并判断缺损大小,详细询问患者是否有吸烟,糖尿病及重病史。
1.3 手术方法
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1.3.1 皮瓣的设计:①腓肠神经-小隐静脉营养血管逆行岛状皮瓣:以外踝与跟腱中点、腘窝中点连线为轴线,外踝上5-7cm处为旋转点,皮瓣位于轴线西侧,根据创面皮肤缺损情况在小腿中、远段设计皮瓣。②隐神经-大隐静脉营养血管逆行岛状皮瓣,以内踝前缘与股骨内上髁连线为轴线,内踝上3.5cm处为旋转点,皮瓣位于轴线两侧,根据创面皮肤缺损情况在小腿中、远段设计皮瓣。
1.3.2 创面的处理清除创面坏死组织至新鲜肉芽出血,刮除死骨至骨到血广泛渗行之有效,以生理盐水、3%双氧水、0.1%稀碘伏交替功洗创面3次,用生理盐水沙布覆盖包扎备用。
1.3.3 皮瓣的切取以腓肠神经营养血管逆行皮瓣为例,依创面大小在小腿设计好皮瓣,较创面略大0.5cm左右,并估计旋转点及皮下逆道位置,先横形切开皮瓣近端皮缘约4cm,在皮下找到小隐静脉,以此为标志,在其附近找到腓肠神经,提起神经使其有一定张力,在远端皮下触及神经走向,调节皮瓣位置,保证其位于神经血管束两侧,切开皮瓣与旋转点之间的皮肤,真皮下向西侧分离并牵开,即可见神经及小隐静脉走行。再切开皮瓣周缘,皮下与深筋膜缝合数针防止血管网与皮瓣分离。阻断近端血供,观察5～10分钟,观察皮瓣颜色无改变,结扎切断近端小隐静脉,切断腓肠神经,由深筋膜下向远端逆行掀起皮瓣,蒂部切取以神经为中心,左右保留约2cm深筋膜,至旋转点后无张力下通过开放隧道转移到受区,开放性隧道两侧切除约2cm宽的皮下脂肪组织,以保证血管蒂不受压,皮瓣周缘与受区创缘疏松缝合,皮瓣下常规放引流条。供区取全厚或中厚皮片打包植皮,面积小的也可直接缝合,术毕以前石膏托固定踝关节于背伸位4周,以减少力皮瓣张。术后以红花、低右、642-2等药应用以抗痉挛,抗凝,同时抗寒冷,抗生素抗感染。
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2 结果
术后15例皮瓣,12例全部成活,1例远端坏死,经换药后痊愈,2例跟骨骨髓炎未愈合,感染,但皮瓣无坏死,其中1例拆除部分缝线后引流+抗生素填塞,换药后愈合;1例于再次扩创后,于皮瓣下放置冲洗引流后好转。随防6～18个月,皮瓣质地柔软,弹性好,外形满意,颜色接近正常,踝关节活动正常,患者对皮瓣外形及功能满意,供区植皮全部成活,外形满意。
3 讨论
3.1 应用解剖,Masquelet等于1992年首先报道皮神经营养血管皮瓣解剖学研究,解剖发现每一条皮神经均具有一条血管轴,在营养神经的同时也营养相应区域的皮肤,基于此在临床上设计了以皮神经为标记,其营养血管轴为滋养动脉的皮瓣,并取得成功。钟世镇等的进一步研究结果,为切取皮神经营养血管皮瓣提供了解剖学依据。皮神经血管网在皮下与深部血管发发的肌皮支、穿支有广泛吸合,继而形成皮下血管网,为切取逆行皮神经营养血管皮瓣提供了解剖依据。
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腓肠外侧神经于腘窝内起自腓总神经后沿腓肌外侧头表面下降,穿出腘筋膜后走行于小腿外侧部浅筋膜,大部分(82.9%)逐渐向中间靠拢,腓肠内侧神经由劲胫神经发出,伴小隐静脉在浅筋膜深部下降,走行于腓肠肌两头之间沟内(71.3%)、肌内(28.3%),约在小腿中部与腓肠神经交通支汇合成腓肠神经,由腓肠内侧和(或)腓肠外侧神经单独组成非吻合型约46.9%,由腓肠内侧神经和腓肠外侧神经共同组成双腓肠神经占9.4%。浅出深筋膜后下伴小隐静脉向下方行至足外侧,沿缝发出2-3分支,布于小腿后外侧下部或下1/3,腓肠神经营养动脉来源于腓肠浅动脉(腘窝中间皮动脉)和穿动脉,中上段主要为腓肠浅动脉提供血供,中下段主要穿支动脉提供血供,而穿动脉来源于腓动脉肌间隔穿支和胫后动脉肌皮支,在外踝上6.5-7.0cm外有恒定穿支,可在上设计逆行皮瓣旋转点。
隐神经发自股神经,在股下部穿内收肌管后下行至缝匠肌与股薄肌间,多以单股形式浅出深筋膜,一直位于皮下组至小腿下1/3分为两支:一支继续沿胫骨内侧缘下降至内踝,另一支经踝前下降至足内侧缘;在小腿中上2/3隐神位现于大隐静脉后方,在小腿下1/3则经于大隐静脉前方。隐神经营养血管皮瓣上段主要来源于隐动脉和膝下内动脉,中下段营养血管主要来自胫后动脉肌间隙支。在内踝上3-5cm处有恒定胫后动脉穿支,可在此设计皮瓣旋转点。
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3.2 皮瓣的优缺点及适应症跟骨骨髓炎及跟部深部组织外露创面组织的修复方法主要是采用清创,死骨清除,炎症好转后,采用小腿带蒂动脉岛状皮瓣、肌皮瓣、游离带血管蒂肌皮瓣、交腿皮瓣。小腿带蒂动脉岛状皮瓣,由于需损伤一条主要血管,不作首选。肌皮瓣及游离带血管肌皮瓣,因需损伤主要血管及肌肉,且手术复杂,时间长,限制了在广大基层医院的推广,且术后若感染及血管吻合栓塞等原因而失败,对患者来谈,损失较大。仅用于皮瓣治疗失败的二次手术,也不作为患者首选。交腿皮瓣由于术后需固定于强迫体位且需二次断带,目前使用较少。小退皮神经营养血管逆行岛状皮瓣术后不需固定强迫体位,无需二次断带,不损伤主要血管,肌肉,操作简单,时间短,创伤小,带蒂旋转方便,皮肤质地及厚度适中,是修复治疗跟骨骨髓炎及跟部创面的理想术式。该类皮瓣的动脉血供可靠,但由于静脉回流主要靠神经干供血动脉的伴行静脉及筋膜层的静脉网回流,虽术中皮瓣切开时出血活跃,但术后3-5天后可能出现皮瓣瘀肿,起水泡。根据临床观察,皮瓣术后瘀肿与皮瓣蒂长,切取面积正相关。对足底部创面较大及高血压,跟骨破坏严重,糖尿病合并血管症患者,应慎用。由于皮瓣切除需节断一条皮神经,术后其支配区愈出现感觉障碍情况,但随时间推移,可逐渐恢复或大部分恢复。
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3.3 手术要点及注意事项。
术前最好经换药清创,抗生素应用。待炎症好转及周围肉芽生长较好后确定手术时间。术前用超声普勤探出穿支作为旋转点,皮瓣设计应较创面周围大约0.5cm。切取时先在近端切开皮缘,皮下找到神经,牵拉明确神经走行,保证皮瓣设计以神经血网为中心,从而保证血供。在深筋膜层以下切取皮瓣手术创伤小,出血少,操作简单且可保证血管网完整,逆行掀起皮瓣时注意皮瓣,皮下皮肤与深筋膜缝合数针,避免血管与皮肤分离。在近端血管切断前先切开皮瓣周围切口,阻断近端血管以观察皮瓣血供。蒂部是以神经血管网为中心,左右宽1.5-2.0cm皮下、深筋膜及其上宽约为1.0-1.5cm的皮桥组成,皮桥与皮瓣相连呈网球拍样,有利皮瓣翻转时减轻蒂部受压,利于静脉回流。蒂部太窄,易损伤神经血管网,太宽,非但不能增加血供,且加重皮瓣回流负荷。皮下隧道要切除部分皮下组织,以容纳蒂部避免缝合后受压。为防止血管蒂受压,本组病例均采用开放式隧道转移。皮瓣与创缘缝合不能太密,术后创缘渗血可减轻静脉回流负荷。皮瓣常现规放引流。
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参考文献
[1] 钟世镇,徐礼清周长满等神经营养血管皮瓣解剖基础及命名[J].中华显微外科杂志,1999.22(01).37-39
[2] 周礼荣,丁伍,蔡红祥等,四肢皮神经营养血管皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,2000.01:25-27
[3] 林尧生,廖世民,黄群武等,带蒂腓肠外侧皮神经及其营养血管筋膜皮瓣的应用解剖[J].解剖学研究1999.02:12-14
[4] 林庆波,金敏,刘锋,闫秀中等腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复小腿中下段及足踝部组织缺损[J].当代医学(学术版)2007.05
[5] 陈伟功,钱君红等,跟骨骨髓炎与足跟皮肤缺损的治疗,临床骨科杂志1999.01, http://www.100md.com(徐守学 王甫亚 孙 周 孙 利)
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