关注老年心肌病心力衰竭治疗(2)

http://www.100md.com 2010年2月1日 《健康必读·下半月》 20102

     除了常规的药物治疗外,近年来心衰的非药物治疗也得到了快速的发展,主要包括全人工心脏、心脏移植、左室辅助装置、心肌背阔肌成形术、心脏减容术、心室复形装置、干细胞移植术和心脏再同步化治疗(CRT)等。基因治疗已喧嚣了近20年,在心衰治疗中还存在着重大困难。尽管Miyamato用转基因方法来强化动物模型,增加肌浆网对Ca2+摄取、增强心肌收缩力和加速心肌舒张速度,但这种试验正在进行,尚无明确报道。又如细胞治疗,各种不同病因的心衰无外乎是继发于坏死或凋亡,导致细胞丢失。胚胎干细胞、未分化的骨髓细胞、多功能骨髓干细胞、间充质干细胞、血液祖细胞,或来自脂肪、睾丸、脐带的干细胞等多种细胞已应用于离体动物实验,究竟哪种细胞适用于哪种病因所致心衰尚无定论。机械辅助如心室辅助(VADS)常规用于心脏移植前的过渡,国际上正在研究其作为永久治疗的可能。心脏移植是治疗终末期心衰最有效的治疗,但供心困难与昂贵的治疗费用致使该方法也不能普遍应用。当前CRT已经成为心衰患者的常规治疗和基础治疗。心衰的治疗不能单用药物或辅助装置,而需要联合应用。首先以药物治疗为基础,植入装置作为某些患者的辅助治疗。

    各指南认为自我管理是心衰成功治疗的组成部分,它对症状、活动能力、主观感觉、死亡率和预后有着很大的影响。自我管理可以定义为维持身体稳定,避免状况恶化,发现恶化的早期症状的行为。包括治疗的依从性,对症状的认识,体质量监测,饮食与营养等方面的认识与执行。对于老年人尤其有认知障碍的老年人更应强调这一点。有统计称有针对性的管理较仅仅常规治疗能明显降低再住院率。

    DCM患者抗心肌抗体介导心肌细胞损害机制已阐明,临床常规检测抗心肌抗体(抗ANT)进行病因诊断,有助于对早期DCM患者进行免疫学治疗。(1)阻止抗体效应:针对DCM患者抗ANT抗体选用地尔硫、抗β1受体抗体选用β受体阻滞剂,可以阻止抗体介导的心肌损害,防止或逆转心肌病的进程[8]。(2)免疫吸附抗体:几项研究表明免疫吸附清除抗β1受体抗体使DCM患者LVEF、LVEDd和心功能明显改善,临床试验证明自身抗体在DCM发病中有促进作用[9]。(3)免疫调节:新近诊断的DCM(出现症状时间在5 月内)患者静脉注射免疫球蛋白,通过调节炎症因子与抗炎因子之间的平衡,产生良好的抗炎症效应和改善患者心功能[10]。(4)免疫抑制治疗:近年来有研究指出免疫抑制治疗对DCM有益。类固醇和硫唑嘌呤短期免疫抑制治疗对慢性心力衰竭和经免疫组织学证实的心肌炎患者有益。在治疗DCM时,国际上采用环磷酰胺、抗CD4单抗阻断自身免疫反应进行治疗,取得了良好疗效。

    因为心衰年死亡率相当的高,所以目前临床非常强调死亡率这个临床终点。但是对于大部分患者,尤其是老年人,可以独立地生活,没有过多的不适症状,减少住院都是和延长生命周期相当的目标。

    目前涉及女性和老年人的临床试验不多,针对这两个人群的治疗需进一步评估。老年高血压患者心排血量降低,总外周阻力增加,血容量减少,动脉硬化,使其灌注量减少,易发生体位性低血压,老年人肝肾解毒、排泄功能多不同程度降低,加之常伴有多种疾病,同时服较多药物,使相互不良作用的危险增加,因此要特别注意小剂量、个体化调整用药,尽可能简化用药品种以减少不良反应。相信,随着临床试验和基础研究的不断深人,DHF的治疗将会更加完善,在不久的将来,人们将会找到更有效的更规范治疗DHF的方法和药物。

    作者单位:538100 广西壮族自治区防城港东兴市马路镇卫生院(潘立辉)

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