康复锻炼预防膝关节置换术后下肢静脉血栓形成的临床观察
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)03-0017-02
【摘要】目的:研究人工膝关节置换术患者的康复锻炼,以促进膝关节功能的恢复,预防术后下肢静脉血栓形成。方法:对我院24例28膝人工膝关节置换术患者术功能锻炼指导,观察患者膝关节功能恢复及下肢静脉血栓形成情况。结果:患肢稳定性良好,活动度达0～120度,无下肢静脉血栓形成。结论:人工膝关节置换术患者康复锻炼,能预防术后下肢静脉血栓形成。
【关键词】膝关节置换术;静脉血栓形成
人工全膝关节置换术能有效恢复关节功能,解除疼痛,提高生活质量,近年被广泛地应用于临床。2009年1月~2009年12月,我科实施全膝关节置换术24例28膝,经过系统的康复训练,取得满意疗效,现报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
本组24例共28个膝关节,双侧置换者4例,单侧置换者20例,男5例,女19例,年龄56岁～78岁,平均年龄66岁,伴糖尿病9例,高血压17例,所有患者均有不同程度的疼痛、膝关节屈曲挛缩畸形,平地行走、上下楼及下蹲功能障碍。
2 康复锻炼
2.1 术前康复锻炼:指导患者进行髋、膝关节功能锻炼,增强股四头肌和腘绳肌肌力,增加关节活动度, 健侧需同时进行训练,为术后康复作好准备。(1)股四头肌等长收缩,根据肌力大小,可在腿上加上适当的重量。抬腿时要慢慢抬起,然后慢慢放下,当把腿抬到适当高度时,停3~5分钟再放下来,然后再抬,反复练习,以不疲劳为度。(2)股四头肌静力性收缩,每次保持10秒,休息10秒;(3)膝关节主动伸曲练习,患侧不要求关节活动度的改善,要求患者主动配合; (4)自我按摩膝关节周围,弹拨肌腱,松动髌骨;指导执拐行走的正确方法。 2.2 术后康复锻炼:原则是因人而异;早期开始,循序渐进;持续训练;全身训练,以不引起患膝不适为宜。
, 百拇医药
术后当日将患肢予软枕抬高20～30cm,足尖朝上,保持轻度外展中立位,使膝关节悬空。予弹力绷带包扎,膝关节处予冰敷。麻醉清醒后开始进行踝泵练习,足趾背伸、跖曲,200～300次/天。根据病情适当活动膝关节。术后第1天 ①压腿:足跟至小腿中下1/3段予软枕抬高20～30cm,足尖朝上,膝关节处悬空,双手置于膝关节上,垂直向下用力,注意保护髌骨,力量不宜过大,每天上、下午各1次,20min/次,间隔20分钟后加米(沙)袋(1～5kg)置于膝关节上,2次/天,20分钟/次[1],在病人耐受范围内逐渐使患肢达到 5 度的过伸位。②弯腿:协助患者抬高患肢,双手分别托住大、小腿,使患肢肌肉放松,膝关节缓慢向下屈曲,屈曲角度以患者能耐受时为宜。③抬腿:床上直腿抬高,先做健侧,再做患侧,每次做5个,20～30个/天,分4～6次做完,以后每天增加10～20个,要求足趾及踝关节背伸,腿部肌肉和膝关节绷直,足抬高离床面,停留10秒,休息10秒再重复。④康复护理结束,膝关节处给予冰敷,抬高床头让患者坐起,以头不晕、为宜。术后第2天继续练习第1天的康复项目,予CPM持续被动运动,2次/天,40分钟/次,从0～45°开始,以后每天增加10～20°[2],拔管后头不晕,可行床边压腿、直腿抬高,使用助行器下床活动,先床边站立2分钟,再行屈膝抬腿原地踏步练习,逐渐扩大活动范围,2次/天,每次下床活动时间不超过30分钟。术后3～7天在以上练习的同时主要加强压腿练习,其次是弯腿练习。手术7天以后继续以上练习,根据患者情况及康复进展,逐渐增加运动量和康复护理项目。如抗阻和上下楼练习等以巩固康复效果,术后1～2周后,由被动活动为主改为主动活动为主,主要锻练患肢肌力,伸屈功能,直至下地完全负重活动。强调被动活动要缓慢匀速,以预防因疼痛而导致肌肉收缩,对抗锻练,甚至引起患者对锻练产生恐惧心理。可以让患者在吃饭或与家人交谈时,坐床边患肢自然下垂,达到让患者在不经意间自行屈膝锻练的目的。
, http://www.100md.com
3 结果
所有患者伤口均1期愈合,除1例有轻度疼痛外其余均疼痛消失,稳定性良好,活动度达0～120度,日常生活自理,按照1989年膝关节学会公布的膝关节评定标准均为优良,静脉彩超示:无下肢静脉血栓形成。
4 讨论
下肢静脉栓塞是关节手术后的常见并发症,下肢深静脉血栓可导致肺栓塞,据报道: TKR后下肢深静脉血栓(DVT)的发生率为40%～88%,发生肺栓塞(pulmonary mbolismPE)的风险可高达10%～20%,病死率高达2%[3,4]。膝关节置换者大多为老年人,由于器官的生理性退变和(或)器质性病变而使血液处于高凝状态;膝关节置换术中使用止血带,屈膝位操作; 术中灌注骨水泥所引起的热聚合反应及损伤局部血管内皮细胞,激活多种与凝血机制有关的组织因子;术后因伤口疼痛、肿胀、麻醉反应也使下肢活动明显受限,局部肿胀等均可引起下肢静脉血流减慢;术后抗凝血酶Ⅲ降低,内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制。下肢静脉血流缓慢、血管壁损伤、血液高凝状态是导致下肢深静脉血栓形成的三大病因[3,5]。这些因素均使膝关节置换术后的患者下肢血流处于相对滞缓状态,易形成血栓。我们对24例人工膝关节置换患者均早期功能锻炼和下床活动,效果满意。抬高与活动患肢、弹力绷带包扎可促进下肢静脉血回流,改善局部血液循环,局部冰敷可减轻术后创面出血、关节肿胀、疼痛,加快组织修复及伤口愈合。早期康复锻炼的起始时间没有统一的标准,通常在术后第3～4天拔管后进行,我们将起始时间提前到手术日,取得了满意的效果。其优点如下:①患者术中进行过松解,疤痕及粘连尚未形成,此时膝关节屈伸较容易,如压腿、弯腿等,持之以恒的练习可预防关节粘连。②术后即活动关节有利于排出关节腔内积血、积液,促进患肢血液循环,加速炎性组织吸收,减轻患肢肿胀、疼痛。③术后3天镇痛泵维持,膝关节活动时疼痛轻微,患者易于接受和配合康复护理治疗。同时大大减少了因疼痛引起的应激反应的发生,如血压、血糖升高及诱发心脏病等。④由于康复锻炼时间从术日即开始,拔管前关节已得到充分练习,拔管后即可下床活动,缩短了卧床时间,减少了并发症的发生。早期下床活动,使患肢肌力及协调性、关节的活动功能及稳定性得以及早恢复。张克[6]等认为术后尽早应用CPM与我们观点一致。但对术前屈膝挛畸形严重的患者,我们主张先用石膏托膝伸直位固定2～3度,以减少屈膝挛缩和术后出血。术后第2天,在治疗师的帮助下,扶助行器站立步行,不要求患者行走的时间和距离,主要目的是锻炼患者术后第一次下床,扶助行器站立及在床边或病房内活动几分钟即可。
, 百拇医药
参考文献
[1] 毕霞、吴岳、成鹏.CPM在膝关节置换术后康复中的应用.中国康复医学杂志.
[2] 坎贝尔骨科手术学(美)[M].第9版.济南:山东科学技术出版社.
[3] 吕厚山、徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志.
[4] 杨刚、吕厚山、高健,等.低分子肝素预防人工髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的研究.中华外科杂志.
[5] 张克、刘岩、娄思权,等.全膝关节表面置换治疗骨关节病42例长期随防疗效分析.骨与关节损伤.
作者单位:610000 四川省成都市温江区人民医院外二科, http://www.100md.com(徐秀丽)
【摘要】目的:研究人工膝关节置换术患者的康复锻炼,以促进膝关节功能的恢复,预防术后下肢静脉血栓形成。方法:对我院24例28膝人工膝关节置换术患者术功能锻炼指导,观察患者膝关节功能恢复及下肢静脉血栓形成情况。结果:患肢稳定性良好,活动度达0～120度,无下肢静脉血栓形成。结论:人工膝关节置换术患者康复锻炼,能预防术后下肢静脉血栓形成。
【关键词】膝关节置换术;静脉血栓形成
人工全膝关节置换术能有效恢复关节功能,解除疼痛,提高生活质量,近年被广泛地应用于临床。2009年1月~2009年12月,我科实施全膝关节置换术24例28膝,经过系统的康复训练,取得满意疗效,现报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
本组24例共28个膝关节,双侧置换者4例,单侧置换者20例,男5例,女19例,年龄56岁～78岁,平均年龄66岁,伴糖尿病9例,高血压17例,所有患者均有不同程度的疼痛、膝关节屈曲挛缩畸形,平地行走、上下楼及下蹲功能障碍。
2 康复锻炼
2.1 术前康复锻炼:指导患者进行髋、膝关节功能锻炼,增强股四头肌和腘绳肌肌力,增加关节活动度, 健侧需同时进行训练,为术后康复作好准备。(1)股四头肌等长收缩,根据肌力大小,可在腿上加上适当的重量。抬腿时要慢慢抬起,然后慢慢放下,当把腿抬到适当高度时,停3~5分钟再放下来,然后再抬,反复练习,以不疲劳为度。(2)股四头肌静力性收缩,每次保持10秒,休息10秒;(3)膝关节主动伸曲练习,患侧不要求关节活动度的改善,要求患者主动配合; (4)自我按摩膝关节周围,弹拨肌腱,松动髌骨;指导执拐行走的正确方法。 2.2 术后康复锻炼:原则是因人而异;早期开始,循序渐进;持续训练;全身训练,以不引起患膝不适为宜。
, 百拇医药
术后当日将患肢予软枕抬高20～30cm,足尖朝上,保持轻度外展中立位,使膝关节悬空。予弹力绷带包扎,膝关节处予冰敷。麻醉清醒后开始进行踝泵练习,足趾背伸、跖曲,200～300次/天。根据病情适当活动膝关节。术后第1天 ①压腿:足跟至小腿中下1/3段予软枕抬高20～30cm,足尖朝上,膝关节处悬空,双手置于膝关节上,垂直向下用力,注意保护髌骨,力量不宜过大,每天上、下午各1次,20min/次,间隔20分钟后加米(沙)袋(1～5kg)置于膝关节上,2次/天,20分钟/次[1],在病人耐受范围内逐渐使患肢达到 5 度的过伸位。②弯腿:协助患者抬高患肢,双手分别托住大、小腿,使患肢肌肉放松,膝关节缓慢向下屈曲,屈曲角度以患者能耐受时为宜。③抬腿:床上直腿抬高,先做健侧,再做患侧,每次做5个,20～30个/天,分4～6次做完,以后每天增加10～20个,要求足趾及踝关节背伸,腿部肌肉和膝关节绷直,足抬高离床面,停留10秒,休息10秒再重复。④康复护理结束,膝关节处给予冰敷,抬高床头让患者坐起,以头不晕、为宜。术后第2天继续练习第1天的康复项目,予CPM持续被动运动,2次/天,40分钟/次,从0～45°开始,以后每天增加10～20°[2],拔管后头不晕,可行床边压腿、直腿抬高,使用助行器下床活动,先床边站立2分钟,再行屈膝抬腿原地踏步练习,逐渐扩大活动范围,2次/天,每次下床活动时间不超过30分钟。术后3～7天在以上练习的同时主要加强压腿练习,其次是弯腿练习。手术7天以后继续以上练习,根据患者情况及康复进展,逐渐增加运动量和康复护理项目。如抗阻和上下楼练习等以巩固康复效果,术后1～2周后,由被动活动为主改为主动活动为主,主要锻练患肢肌力,伸屈功能,直至下地完全负重活动。强调被动活动要缓慢匀速,以预防因疼痛而导致肌肉收缩,对抗锻练,甚至引起患者对锻练产生恐惧心理。可以让患者在吃饭或与家人交谈时,坐床边患肢自然下垂,达到让患者在不经意间自行屈膝锻练的目的。
, http://www.100md.com
3 结果
所有患者伤口均1期愈合,除1例有轻度疼痛外其余均疼痛消失,稳定性良好,活动度达0～120度,日常生活自理,按照1989年膝关节学会公布的膝关节评定标准均为优良,静脉彩超示:无下肢静脉血栓形成。
4 讨论
下肢静脉栓塞是关节手术后的常见并发症,下肢深静脉血栓可导致肺栓塞,据报道: TKR后下肢深静脉血栓(DVT)的发生率为40%～88%,发生肺栓塞(pulmonary mbolismPE)的风险可高达10%～20%,病死率高达2%[3,4]。膝关节置换者大多为老年人,由于器官的生理性退变和(或)器质性病变而使血液处于高凝状态;膝关节置换术中使用止血带,屈膝位操作; 术中灌注骨水泥所引起的热聚合反应及损伤局部血管内皮细胞,激活多种与凝血机制有关的组织因子;术后因伤口疼痛、肿胀、麻醉反应也使下肢活动明显受限,局部肿胀等均可引起下肢静脉血流减慢;术后抗凝血酶Ⅲ降低,内源性纤维蛋白溶解系统受到抑制。下肢静脉血流缓慢、血管壁损伤、血液高凝状态是导致下肢深静脉血栓形成的三大病因[3,5]。这些因素均使膝关节置换术后的患者下肢血流处于相对滞缓状态,易形成血栓。我们对24例人工膝关节置换患者均早期功能锻炼和下床活动,效果满意。抬高与活动患肢、弹力绷带包扎可促进下肢静脉血回流,改善局部血液循环,局部冰敷可减轻术后创面出血、关节肿胀、疼痛,加快组织修复及伤口愈合。早期康复锻炼的起始时间没有统一的标准,通常在术后第3～4天拔管后进行,我们将起始时间提前到手术日,取得了满意的效果。其优点如下:①患者术中进行过松解,疤痕及粘连尚未形成,此时膝关节屈伸较容易,如压腿、弯腿等,持之以恒的练习可预防关节粘连。②术后即活动关节有利于排出关节腔内积血、积液,促进患肢血液循环,加速炎性组织吸收,减轻患肢肿胀、疼痛。③术后3天镇痛泵维持,膝关节活动时疼痛轻微,患者易于接受和配合康复护理治疗。同时大大减少了因疼痛引起的应激反应的发生,如血压、血糖升高及诱发心脏病等。④由于康复锻炼时间从术日即开始,拔管前关节已得到充分练习,拔管后即可下床活动,缩短了卧床时间,减少了并发症的发生。早期下床活动,使患肢肌力及协调性、关节的活动功能及稳定性得以及早恢复。张克[6]等认为术后尽早应用CPM与我们观点一致。但对术前屈膝挛畸形严重的患者,我们主张先用石膏托膝伸直位固定2～3度,以减少屈膝挛缩和术后出血。术后第2天,在治疗师的帮助下,扶助行器站立步行,不要求患者行走的时间和距离,主要目的是锻炼患者术后第一次下床,扶助行器站立及在床边或病房内活动几分钟即可。
, 百拇医药
参考文献
[1] 毕霞、吴岳、成鹏.CPM在膝关节置换术后康复中的应用.中国康复医学杂志.
[2] 坎贝尔骨科手术学(美)[M].第9版.济南:山东科学技术出版社.
[3] 吕厚山、徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成.中华骨科杂志.
[4] 杨刚、吕厚山、高健,等.低分子肝素预防人工髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的研究.中华外科杂志.
[5] 张克、刘岩、娄思权,等.全膝关节表面置换治疗骨关节病42例长期随防疗效分析.骨与关节损伤.
作者单位:610000 四川省成都市温江区人民医院外二科, http://www.100md.com(徐秀丽)