外固定支架联合腓肠神经营养血管逆行皮瓣的临床应用
【中图分类号】R683.42 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2010)03-0019-02
胫腓骨是四肢长骨中最易发生骨折的部位一,创伤严重时常合并局部软组织损伤或内固定术后感染致大面积皮肤软组织缺损,是临床上处理较棘手的问题。我院自2000年1月至2009年6月采用外固定支架联合腓肠神经营养血管逆行皮瓣治疗胫腓骨骨折合并皮肤软组织缺损83例,取得良好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组83例,男64例,女19例,19-48岁,平均28岁。致伤原因:交通伤42例,重物砸伤16例,高处坠落伤25例;骨折按Gustilo分型,Ⅱ型14例,Ⅲa39例,Ⅲb30例;一期手术治疗11例,胫骨骨折术后感染、骨及内固定外露43例;慢性感染创面及骨髓炎29例。患者受损部位为胫前下1/3、踝周及足部,伴皮肤软组织缺损面6cm×5cm-22×12cm大小。
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1.2 治疗方法:新鲜开放性胫腓骨骨折:充分利用清创、探查之际恢复骨折对位,纠正轴向旋转;对某些不规则散在骨块,用可吸收线缠绕固定或克氏针固定,全部钢针构成多平面放置,用外固定支架固定骨折端,保持骨折端的轴向稳定。胫腓骨骨折内固定术后感染骨外露:首先彻底清创,清除窦道、死骨、炎性肉芽、血运差的瘢痕组织,取出内固定物,打通髓腔,使受区变成相对清洁创面,使用外固定支架固定骨折端。软组织缺损创面均用腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复:以外踝后上方5～7cm腓动脉终末穿支发出处为蒂部旋转点,以腓肠神经走形为中轴线,深筋膜下切取皮瓣,蒂宽3～4cm,皮瓣及蒂部内包含腓肠神经、小隐静脉和深筋膜,在旋转点附近保留腓动脉终末穿支,经皮下隧道或明道逆行转移至缺损区,供区创面部分直接缝合,部分植皮覆盖。
1.3 结果:83例中,术后随访6个月至2年,骨折愈合时间4-16个月,平均7.8个月。68例在术后1年内愈合,10例在1年后愈合,5例在2年后愈合;术后皮瓣血循正常58例,轻度静脉回流障碍(皮瓣略暗红、肿胀)13例,经拆除蒂部紧张缝线缓解,皮瓣全部成活。12例皮瓣远端部分坏死,经植皮后愈合。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 胫腓骨开放性骨折及术后感染固定方的法选择:胫腓骨骨折多为高能量损伤,开放性、粉碎性骨折多见。治疗关键在恢复胫骨对位对线,有效维持胫骨上下关节面的平行关系,避免创伤性关节炎的发生。钢板内固定进一步破坏局部学运,导致骨延迟愈合或不愈合,增加感染机会及软组织覆盖困难,往往被认为是此类骨折的禁忌。采用外固定支架固定既能为骨折端提供稳定的固定,又不进一步破坏局部血液循环,从力学和生物学两方面为骨折愈合创造了有利条件,特别是在开放性骨折治疗中有效解决了伤口处理与骨折固定之间的矛盾。外固定支架还具有牵引、复位、动力性固定和早期功能锻练的优点,达到了“动静结合”,微创固定,保护局部血运,类似夹板固定的“筋骨并重”的BO理念[1]。外固定架通过经皮穿针或螺钉与骨连接,能保持骨断面的接触或行加压接触,承载时应力部分或全部由骨骼传递,固定螺钉承受的应力很小,可增强固定的稳定性,医源性损伤小,远离感染灶[2],是治疗创伤感染、骨髓炎的首选固定方式。
2.2 小腿及足踝部软组织缺损的修复:胫前、足踝部软组织少,在外伤、感染后常伴骨外露,修复困难。既往植皮方法时间长,并发症多,效果差;交腿随意皮瓣,体位不适,患者难以耐受;小腿内侧皮瓣需牺牲胫后动脉,损失大;远位游离皮瓣技术要求高,风险大。近年来,使用腓肠神经营养血管逆行皮瓣逐渐成为临床上修复该部位皮肤软组织缺损的常用术式。该皮瓣具有血供比较充分、操作简便、不牺牲主干血管等优点。Nakajima等[3]对小隐静脉及腓肠神经营养血管系统进行研究发现:逆行皮瓣同时包含了腓肠神经和小隐静的营养血管。对于本皮瓣小隐静脉营养血管的认识,增大了该皮瓣的切取面积和转移应用范围,皮瓣近端可达到腘窝横纹平面[4],皮瓣可向近侧延伸5cm,可修复至足底、足中部创面。
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因此,作者认为外固定支架结合小隐静脉-腓肠神经营养血管皮瓣是治疗胫腓骨开放性骨折合并软组织缺损、骨外露或并发骨髓炎的一种较好的手术方法。
参考文献
[1] 宋世铎,姚伦龙,黎早敏,等.BO原理在下肢粉碎骨折治疗中的应用[J].中国矫形外科杂志,2006,14:1695-1696
[2] 孙伟,赵顺利,杨胜林,鈡家杰.外固定架固定治疗创伤后骨髓炎[J].实用骨科杂志,2006,01:91
[3] Nakajima H,Imanishi N,FukuzumiS,etal.Accompanying arteries of the lesser saphenous vein and sural nerve:anatomic study and its clinical application[J]. Plast Reconstr Surg,1999,103:104-120
[4] 徐立录,王贵清,张礼亭,等.腓肠神经营养血管皮瓣的血供研究及临床应用[J].中华显微外科杂志,2003,2:104-106
作者单位:550002 贵州省贵阳市第四人民医院, 百拇医药(徐祖旺 宋开芳 李青松 秦 杰 杨 颇)
胫腓骨是四肢长骨中最易发生骨折的部位一,创伤严重时常合并局部软组织损伤或内固定术后感染致大面积皮肤软组织缺损,是临床上处理较棘手的问题。我院自2000年1月至2009年6月采用外固定支架联合腓肠神经营养血管逆行皮瓣治疗胫腓骨骨折合并皮肤软组织缺损83例,取得良好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料:本组83例,男64例,女19例,19-48岁,平均28岁。致伤原因:交通伤42例,重物砸伤16例,高处坠落伤25例;骨折按Gustilo分型,Ⅱ型14例,Ⅲa39例,Ⅲb30例;一期手术治疗11例,胫骨骨折术后感染、骨及内固定外露43例;慢性感染创面及骨髓炎29例。患者受损部位为胫前下1/3、踝周及足部,伴皮肤软组织缺损面6cm×5cm-22×12cm大小。
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1.2 治疗方法:新鲜开放性胫腓骨骨折:充分利用清创、探查之际恢复骨折对位,纠正轴向旋转;对某些不规则散在骨块,用可吸收线缠绕固定或克氏针固定,全部钢针构成多平面放置,用外固定支架固定骨折端,保持骨折端的轴向稳定。胫腓骨骨折内固定术后感染骨外露:首先彻底清创,清除窦道、死骨、炎性肉芽、血运差的瘢痕组织,取出内固定物,打通髓腔,使受区变成相对清洁创面,使用外固定支架固定骨折端。软组织缺损创面均用腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复:以外踝后上方5～7cm腓动脉终末穿支发出处为蒂部旋转点,以腓肠神经走形为中轴线,深筋膜下切取皮瓣,蒂宽3～4cm,皮瓣及蒂部内包含腓肠神经、小隐静脉和深筋膜,在旋转点附近保留腓动脉终末穿支,经皮下隧道或明道逆行转移至缺损区,供区创面部分直接缝合,部分植皮覆盖。
1.3 结果:83例中,术后随访6个月至2年,骨折愈合时间4-16个月,平均7.8个月。68例在术后1年内愈合,10例在1年后愈合,5例在2年后愈合;术后皮瓣血循正常58例,轻度静脉回流障碍(皮瓣略暗红、肿胀)13例,经拆除蒂部紧张缝线缓解,皮瓣全部成活。12例皮瓣远端部分坏死,经植皮后愈合。
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2 讨论
2.1 胫腓骨开放性骨折及术后感染固定方的法选择:胫腓骨骨折多为高能量损伤,开放性、粉碎性骨折多见。治疗关键在恢复胫骨对位对线,有效维持胫骨上下关节面的平行关系,避免创伤性关节炎的发生。钢板内固定进一步破坏局部学运,导致骨延迟愈合或不愈合,增加感染机会及软组织覆盖困难,往往被认为是此类骨折的禁忌。采用外固定支架固定既能为骨折端提供稳定的固定,又不进一步破坏局部血液循环,从力学和生物学两方面为骨折愈合创造了有利条件,特别是在开放性骨折治疗中有效解决了伤口处理与骨折固定之间的矛盾。外固定支架还具有牵引、复位、动力性固定和早期功能锻练的优点,达到了“动静结合”,微创固定,保护局部血运,类似夹板固定的“筋骨并重”的BO理念[1]。外固定架通过经皮穿针或螺钉与骨连接,能保持骨断面的接触或行加压接触,承载时应力部分或全部由骨骼传递,固定螺钉承受的应力很小,可增强固定的稳定性,医源性损伤小,远离感染灶[2],是治疗创伤感染、骨髓炎的首选固定方式。
2.2 小腿及足踝部软组织缺损的修复:胫前、足踝部软组织少,在外伤、感染后常伴骨外露,修复困难。既往植皮方法时间长,并发症多,效果差;交腿随意皮瓣,体位不适,患者难以耐受;小腿内侧皮瓣需牺牲胫后动脉,损失大;远位游离皮瓣技术要求高,风险大。近年来,使用腓肠神经营养血管逆行皮瓣逐渐成为临床上修复该部位皮肤软组织缺损的常用术式。该皮瓣具有血供比较充分、操作简便、不牺牲主干血管等优点。Nakajima等[3]对小隐静脉及腓肠神经营养血管系统进行研究发现:逆行皮瓣同时包含了腓肠神经和小隐静的营养血管。对于本皮瓣小隐静脉营养血管的认识,增大了该皮瓣的切取面积和转移应用范围,皮瓣近端可达到腘窝横纹平面[4],皮瓣可向近侧延伸5cm,可修复至足底、足中部创面。
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因此,作者认为外固定支架结合小隐静脉-腓肠神经营养血管皮瓣是治疗胫腓骨开放性骨折合并软组织缺损、骨外露或并发骨髓炎的一种较好的手术方法。
参考文献
[1] 宋世铎,姚伦龙,黎早敏,等.BO原理在下肢粉碎骨折治疗中的应用[J].中国矫形外科杂志,2006,14:1695-1696
[2] 孙伟,赵顺利,杨胜林,鈡家杰.外固定架固定治疗创伤后骨髓炎[J].实用骨科杂志,2006,01:91
[3] Nakajima H,Imanishi N,FukuzumiS,etal.Accompanying arteries of the lesser saphenous vein and sural nerve:anatomic study and its clinical application[J]. Plast Reconstr Surg,1999,103:104-120
[4] 徐立录,王贵清,张礼亭,等.腓肠神经营养血管皮瓣的血供研究及临床应用[J].中华显微外科杂志,2003,2:104-106
作者单位:550002 贵州省贵阳市第四人民医院, 百拇医药(徐祖旺 宋开芳 李青松 秦 杰 杨 颇)