臀位临产子宫切口的选择
【中图分类号】R719.82 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2011)02-0029-01
1 病例介绍
例1，孕妇，29岁“孕39周，孕2产0，临产”入院。因臀位，宫口近开全,考虑胎儿较大,急诊行子宫剖宫产术。取下段横切口，术中因胎儿臀部位置低,已嵌入骨盆，臀牵引及出头困难，娩出一男婴，体重3500g，Apgar评分1 min 3分，复苏治疗5 min评分9分，10 min评分10分，胎盘完整取出。检查见子宫切口向左侧撕伤达阔韧带边缘，导致子宫动静脉上行支部分撕裂，术中止血困难，用多把艾利齿及卵圆钳夹住出血血管，检查无损伤左输尿管后，常规缝合切口并于阔韧带边缘间断加固缝合，以防阔韧带后腹膜后血肿发生。术中出血约1500MI，术后预防感染.促宫缩.止血.补血治疗，7天切口拆线出院，42天随访产妇情况良好。例2，孕妇，26岁，以“孕40周，孕5产1，腹痛10小时”，120急诊接入我院。 孕妇有大便感3小时余，检查宫口开全，臀位,先露足，胎心148次/min，立即行子宫下段横切口剖宫产术，臀牵引娩出一女婴，体重4100 g，Apgar 1 min评分2分，5 min评分7分，胎盘完整取出。术中检查子宫切口左下方约3 cm撕裂口，裂口旁血窦丰富,迅速钳夹，查未损伤周围血管及组织，予以常规缝合后关腹。术中出血约1200-1600MI，术后预防感染.促宫缩.止血.补血治疗。术后第二天体温39度，左下腹压痛,宫底脐平，血常规提示WBC1.5万，HB8.6克，下腹部B超显示盆腔有6*5低回声团块，考虑盆腔血肿形成，予加强控制感染，适当补血及中药清热利湿.活血化淤治疗。术后第5天腹痛消失，体温正常，第8天B超复查，包块缩小至4*3，拆线出院，院外继续中药治疗，42天随访产妇情况良好，产后3月B超复查血肿消失。
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2 讨论
2例剖宫产均有手术指征[1]均行子宫下段横切口。例1因切开位置低,切口偏小,胎儿臀部位置低,已嵌入骨盆，取足.臀牵引及出头困难，致切口向左侧撕裂损伤动静脉，导致大出血。例2因宫口开全时间过长,子宫下段压迫时间长，下段极端伸展、水肿，胎儿较大，切开位置低，取足.臀牵引困难，导致子宫下段严重裂伤，因裂较深，术中缝扎止血不彻底，导致术后盆腔血肿形成。
3 总结
(1)妊娠分娩既简单但又复杂,它可以是身体一个自然协调的过程；如果有严重妊娠合并症.或者难产,就变得复杂了，严重者危及孕产妇及胎儿的生命。尽管现在的医学较发达，但危及孕产妇及胎儿的情况时有发生。因此孕妇孕早期应建产检报告卡,孕期定期产检,及时掌握自身及胎儿情况,以便临产时能及时正确的选择分娩方式。如有妊娠合并症应及时就诊，消除隐患。
(2)因经济.交通.自身等因素,部分孕妇并没有定期产检,或者是根本就不检查,这部分患者到医院可能就是急诊,病情危重且复杂。因此要求产科医生不仅要有扎实的理论基础和熟练的手术操作技术,而且要掌握选择术式的原则，提高手术技巧。剖宫产中缝合子宫切口前应仔细检查是否有裂伤、裂伤的部位、深度都应仔细检查清楚再缝合。对宫口开全后臀位较低，估计取足取头十分困难可考虑下段纵形切口[2]，术中距子宫膀胱腹膜返折2cm处横行剪开返折腹膜，并向两侧弧行延长至10-12cm，两侧各达圆韧带内侧，分离下推膀胱，取下段纵切口，可先取头而娩出胎儿。若估计不足下段横切口较小，可适当延长切口并行倒“T”切口，尽量避免子宫切口撕裂伤。对于撕裂的切口要按解剖关系正确对合缝合，注意切口处血管有无活动性出血，若有应及时缝扎止血。
参考文献
[1] 乐杰.第七版.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2009,5,臀先露
[2] 郑建华.外科手术规范化操作与配合——妇产科分册.北京:人民军医出版社,2007,1子宫下段剖宫产, http://www.100md.com(程军军)
1 病例介绍
例1，孕妇，29岁“孕39周，孕2产0，临产”入院。因臀位，宫口近开全,考虑胎儿较大,急诊行子宫剖宫产术。取下段横切口，术中因胎儿臀部位置低,已嵌入骨盆，臀牵引及出头困难，娩出一男婴，体重3500g，Apgar评分1 min 3分，复苏治疗5 min评分9分，10 min评分10分，胎盘完整取出。检查见子宫切口向左侧撕伤达阔韧带边缘，导致子宫动静脉上行支部分撕裂，术中止血困难，用多把艾利齿及卵圆钳夹住出血血管，检查无损伤左输尿管后，常规缝合切口并于阔韧带边缘间断加固缝合，以防阔韧带后腹膜后血肿发生。术中出血约1500MI，术后预防感染.促宫缩.止血.补血治疗，7天切口拆线出院，42天随访产妇情况良好。例2，孕妇，26岁，以“孕40周，孕5产1，腹痛10小时”，120急诊接入我院。 孕妇有大便感3小时余，检查宫口开全，臀位,先露足，胎心148次/min，立即行子宫下段横切口剖宫产术，臀牵引娩出一女婴，体重4100 g，Apgar 1 min评分2分，5 min评分7分，胎盘完整取出。术中检查子宫切口左下方约3 cm撕裂口，裂口旁血窦丰富,迅速钳夹，查未损伤周围血管及组织，予以常规缝合后关腹。术中出血约1200-1600MI，术后预防感染.促宫缩.止血.补血治疗。术后第二天体温39度，左下腹压痛,宫底脐平，血常规提示WBC1.5万，HB8.6克，下腹部B超显示盆腔有6*5低回声团块，考虑盆腔血肿形成，予加强控制感染，适当补血及中药清热利湿.活血化淤治疗。术后第5天腹痛消失，体温正常，第8天B超复查，包块缩小至4*3，拆线出院，院外继续中药治疗，42天随访产妇情况良好，产后3月B超复查血肿消失。
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2 讨论
2例剖宫产均有手术指征[1]均行子宫下段横切口。例1因切开位置低,切口偏小,胎儿臀部位置低,已嵌入骨盆，取足.臀牵引及出头困难，致切口向左侧撕裂损伤动静脉，导致大出血。例2因宫口开全时间过长,子宫下段压迫时间长，下段极端伸展、水肿，胎儿较大，切开位置低，取足.臀牵引困难，导致子宫下段严重裂伤，因裂较深，术中缝扎止血不彻底，导致术后盆腔血肿形成。
3 总结
(1)妊娠分娩既简单但又复杂,它可以是身体一个自然协调的过程；如果有严重妊娠合并症.或者难产,就变得复杂了，严重者危及孕产妇及胎儿的生命。尽管现在的医学较发达，但危及孕产妇及胎儿的情况时有发生。因此孕妇孕早期应建产检报告卡,孕期定期产检,及时掌握自身及胎儿情况,以便临产时能及时正确的选择分娩方式。如有妊娠合并症应及时就诊，消除隐患。
(2)因经济.交通.自身等因素,部分孕妇并没有定期产检,或者是根本就不检查,这部分患者到医院可能就是急诊,病情危重且复杂。因此要求产科医生不仅要有扎实的理论基础和熟练的手术操作技术,而且要掌握选择术式的原则，提高手术技巧。剖宫产中缝合子宫切口前应仔细检查是否有裂伤、裂伤的部位、深度都应仔细检查清楚再缝合。对宫口开全后臀位较低，估计取足取头十分困难可考虑下段纵形切口[2]，术中距子宫膀胱腹膜返折2cm处横行剪开返折腹膜，并向两侧弧行延长至10-12cm，两侧各达圆韧带内侧，分离下推膀胱，取下段纵切口，可先取头而娩出胎儿。若估计不足下段横切口较小，可适当延长切口并行倒“T”切口，尽量避免子宫切口撕裂伤。对于撕裂的切口要按解剖关系正确对合缝合，注意切口处血管有无活动性出血，若有应及时缝扎止血。
参考文献
[1] 乐杰.第七版.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2009,5,臀先露
[2] 郑建华.外科手术规范化操作与配合——妇产科分册.北京:人民军医出版社,2007,1子宫下段剖宫产, http://www.100md.com(程军军)