1例重症甲流合并ARDS的护理体会
【中图分类号】R47 【文献标识码】 A【文章编号】1672-3873(2011)03-0399-02
【关键词】甲流 ARDS 护理
甲流能够引发严重的呼吸系统疾病，而急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是呼吸系统疾病的常见的严重并发症。近期我院接诊1例重症甲流合并ARDS的病例，现将基本情况和护理体会汇报如下。
1 病例介绍
1.1基本情况：
患者李某，男，56岁，有哮喘病史，因连续3天咳嗽、发烧(体温38.5℃)、呼吸困难来我院治疗。为缓解症状，控制肺炎的发生和哮喘的加剧，患者被给予克拉霉素和强的松。6天后复诊，该患者症状加剧，语言断续。
1.2诊断和治疗：
患者住院1天后因呼吸功能衰退被转入加护病房。尽管最初的甲型流感、腺病毒、副流感病毒和肺炎病毒的荧光抗体检测均为阴性，我们仍按经验给予奥斯米韦和广谱抗生素治疗。然而，患者需氧量不断增高，在住院第四天开始采用插管法和强制通风法治疗，但很快发展为双侧胸肺和皮下气肿和水肿，出现严重呼吸困难，诊断为急性呼吸窘迫综合征。在无创正压呼吸机作用无效之后为患者做气管插管辅以呼吸机辅助呼吸。住院第六天，为患者做胸部CT扫描。支气管肺泡灌洗后得到的样本RT-PCR结果显示为甲流H1N1阳性。因患者通气困难，在住院第九天做CT肺血管造影，无栓子。患者持续代谢失调，需要多种血管加压剂、100%FIO2，并吸入NO。在住院第十六天患者症状逐渐好转。
2.护理体会
在我国，H1N1型流感被定为乙类传染病，采取甲类传染病的预防和控制措施[1]。该患者在患病初期症状不明显，经治疗诊断排除哮喘，最终确诊为甲型H1N1流感伴有ARDS。经过治疗方案的及时纠正，患者病情逐渐好转，现将护理体会介绍如下。
2.1 隔离
甲型H1N1流感传染性极强，可通过飞沫和接触患者呼吸道分泌物传播。一旦确诊为甲型H1N1流感病毒感染，患者需要被紧急严密隔离。该患者被安置在单间隔离间中，且隔离区中分区明确，保证每日通风换气和定时清理。地面桌面用消毒剂擦拭，医疗废物和隔离去垃圾应按照严格的程序妥善处理。隔离病房严禁探视和陪护。医务人员在护理过程中应注意个人防护，护理过后做好清洗和消毒工作，也防止病人之间交叉感染。
2.2 基础护理
病房每日定时通风，清理，用消毒剂消毒，并帮助病人保持基本的个人卫生。根据病人口腔PH值选择合适的口腔护理药物。避免病人长时间保持同一卧姿，应帮助病人翻身，适当活动，以保持肌肉功能正常。定时为病人擦浴，更换衣服和床上用品。每日进行基本生命体征测量，包括体温，血压，脉搏，呼吸频率等。
2.3 专业护理
患者不能自主进食时以肠外营养为主，由于长期进食不足造成营养不良，导致机体负氮平衡，应补充一定的蛋白能量物质，以防肌肉功能受损后导致不可逆转的呼吸困难，情况好转后进行肠内营养，给予一定的能量和营养补充。督促病人饮水，避免接触刺激性食物。此外，该患者并发急性呼吸窘迫综合征。ARDS是全身性炎性反应综合征的一个重要环节，容易引发多器官衰竭，在日常检查中，我们格外注意病人的精神状态和各器官的相应指标，检测心肺功能以及肾脏功能，预防消化道出血、肺栓塞和血栓，测定血清丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)以及C-反应蛋白(CRP)水平变化。
2.4 液体管理
病情严重时该病人不能正常饮水进食，尿量减少，故需要静脉补液以维持血容量。由于该患者肺部有气肿和水肿，注射液体的量需要严格控制，以防加重肺部病情发展。此例病人每天经静脉补充液体2000ml，尿量维持在1000~1500ml左右。
2.5 肺部感染的预防
保持室内空气新鲜，维持室温22摄氏度左右，湿度65%左右。注意口腔卫生，每日口腔清理3次，气切处应及时清理，每日2~3次，若分泌物增多可增加清理次数。每两小时翻身一次做体位引流，叩背以促进排痰。操作前后注意消毒。
2.6 人工气道的护理
人工插管不同于气管，不能对吸入气体进行加温和加湿，此时纤毛活动受到抑制，易产生气道阻塞，也增加了气管的应激反应和肺部感染的几率。有资料表明，肺部感染率随气道湿化程度降低而升高[2]。所以，护理中我们采用能够对气体进行湿化和加热的供气系统。此外，应及时清除气管内的分泌物。当肺部听诊有痰鸣音时应及时吸痰。吸痰时床头抬高>30°，防止坠积性肺炎的发生。吸痰时气囊压力不宜过高，应保持在20cmH2O左右，以防气流过猛压迫气管内毛细血管造成坏死。呼吸机滤网应及时清理，防止感染。
2.7 机械通气的护理
应妥善固定呼吸机各管道，防止移位和脱出。对于患者血氧饱和度和气道压的变化应密切关注。当呼吸机出现高压警报时，及时寻找原因，清理管道内分泌物，保证管道通畅和机械通气的安全。此外还应积极观察患者有无通气过度、通气不足、循环功能障碍、气道损伤和呼吸机肺等并发症[3]。
2.8 心理护理
大多数患者对甲型H1N1流感认识不清楚，盲目恐惧。医务人员应当做好患者工作，让患者及其家属能够对该病有客观的认识，从而积极配合治疗，反馈治疗效果。因甲流传染性极强，病人必须严格隔离，禁止陪护和探视，这给病人的心理上造成了一定的压力。加之治疗时采用气管插管，呼吸机等仪器设备，容易造成病人身体上诸多不适，这会大大增加病人的紧张情绪。我们应该及时和病人沟通，帮助他们排解心理压力，给他们战胜疾病的信心。在日常生活中，除了必要的治疗，我们应该多关注病人的日常需要，陪他们聊聊天，擦擦澡，进行身体局部的按摩等，让他们感受到亲人般的温暖，从而树立起战胜疾病的信心和对美好生活的向往。
2.9 出院指导
甲流合并ARDS患者身体各器官均受到不同程度的创伤，出院后应注意休息，避免高强度的体力劳动。饮食中应补充营养，纠正疾病过程中造成的营养不良，增加蛋白质食物的摄入，加速个器官组织的功能恢复。不要到人流拥挤的公共场所去，避免因身体抵抗力低而造成呼吸系统再次感染。注意防寒保暖，在身体条件允许的情况下进行适当的运动，加速身体机能恢复。遵医嘱，按时吃药，并做好定期复查工作。
甲型H1N1流感为新型呼吸道传染病，临床表现为流感样症状，随着病情加深，可引起严重的肺部疾病和ARDS。在护理过程中，我们应随时监控患者基本生命体征以及各脏器情况，注意人工气道和机械通气的护理，防止肺部感染。同时对患者进行心理干预和出院指导，使患者能够更快的战胜疾病，恢复健康。
参考文献
[1] 陈菊娣，黄燕洁，等. 甲型H1N1流感合并急性呼吸窘迫综合征1例护理体会[J].临床肺科杂志，2010,15(8)：1204-1205.
[2] 丁彩儿，李剑萍，等.气管切开后不同湿化液对气道影响的实验研究[J].中华护理杂志，2007，42(10)：872-874.
[3] 包满珍，徐翠凤. 1例重症H1N1流感的护理[J]. 中华现代护理杂志，2010,16(17)：2090-2092., 百拇医药(林巧燕)
【关键词】甲流 ARDS 护理
甲流能够引发严重的呼吸系统疾病，而急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是呼吸系统疾病的常见的严重并发症。近期我院接诊1例重症甲流合并ARDS的病例，现将基本情况和护理体会汇报如下。
1 病例介绍
1.1基本情况：
患者李某，男，56岁，有哮喘病史，因连续3天咳嗽、发烧(体温38.5℃)、呼吸困难来我院治疗。为缓解症状，控制肺炎的发生和哮喘的加剧，患者被给予克拉霉素和强的松。6天后复诊，该患者症状加剧，语言断续。
1.2诊断和治疗：
患者住院1天后因呼吸功能衰退被转入加护病房。尽管最初的甲型流感、腺病毒、副流感病毒和肺炎病毒的荧光抗体检测均为阴性，我们仍按经验给予奥斯米韦和广谱抗生素治疗。然而，患者需氧量不断增高，在住院第四天开始采用插管法和强制通风法治疗，但很快发展为双侧胸肺和皮下气肿和水肿，出现严重呼吸困难，诊断为急性呼吸窘迫综合征。在无创正压呼吸机作用无效之后为患者做气管插管辅以呼吸机辅助呼吸。住院第六天，为患者做胸部CT扫描。支气管肺泡灌洗后得到的样本RT-PCR结果显示为甲流H1N1阳性。因患者通气困难，在住院第九天做CT肺血管造影，无栓子。患者持续代谢失调，需要多种血管加压剂、100%FIO2，并吸入NO。在住院第十六天患者症状逐渐好转。
2.护理体会
在我国，H1N1型流感被定为乙类传染病，采取甲类传染病的预防和控制措施[1]。该患者在患病初期症状不明显，经治疗诊断排除哮喘，最终确诊为甲型H1N1流感伴有ARDS。经过治疗方案的及时纠正，患者病情逐渐好转，现将护理体会介绍如下。
2.1 隔离
甲型H1N1流感传染性极强，可通过飞沫和接触患者呼吸道分泌物传播。一旦确诊为甲型H1N1流感病毒感染，患者需要被紧急严密隔离。该患者被安置在单间隔离间中，且隔离区中分区明确，保证每日通风换气和定时清理。地面桌面用消毒剂擦拭，医疗废物和隔离去垃圾应按照严格的程序妥善处理。隔离病房严禁探视和陪护。医务人员在护理过程中应注意个人防护，护理过后做好清洗和消毒工作，也防止病人之间交叉感染。
2.2 基础护理
病房每日定时通风，清理，用消毒剂消毒，并帮助病人保持基本的个人卫生。根据病人口腔PH值选择合适的口腔护理药物。避免病人长时间保持同一卧姿，应帮助病人翻身，适当活动，以保持肌肉功能正常。定时为病人擦浴，更换衣服和床上用品。每日进行基本生命体征测量，包括体温，血压，脉搏，呼吸频率等。
2.3 专业护理
患者不能自主进食时以肠外营养为主，由于长期进食不足造成营养不良，导致机体负氮平衡，应补充一定的蛋白能量物质，以防肌肉功能受损后导致不可逆转的呼吸困难，情况好转后进行肠内营养，给予一定的能量和营养补充。督促病人饮水，避免接触刺激性食物。此外，该患者并发急性呼吸窘迫综合征。ARDS是全身性炎性反应综合征的一个重要环节，容易引发多器官衰竭，在日常检查中，我们格外注意病人的精神状态和各器官的相应指标，检测心肺功能以及肾脏功能，预防消化道出血、肺栓塞和血栓，测定血清丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)以及C-反应蛋白(CRP)水平变化。
2.4 液体管理
病情严重时该病人不能正常饮水进食，尿量减少，故需要静脉补液以维持血容量。由于该患者肺部有气肿和水肿，注射液体的量需要严格控制，以防加重肺部病情发展。此例病人每天经静脉补充液体2000ml，尿量维持在1000~1500ml左右。
2.5 肺部感染的预防
保持室内空气新鲜，维持室温22摄氏度左右，湿度65%左右。注意口腔卫生，每日口腔清理3次，气切处应及时清理，每日2~3次，若分泌物增多可增加清理次数。每两小时翻身一次做体位引流，叩背以促进排痰。操作前后注意消毒。
2.6 人工气道的护理
人工插管不同于气管，不能对吸入气体进行加温和加湿，此时纤毛活动受到抑制，易产生气道阻塞，也增加了气管的应激反应和肺部感染的几率。有资料表明，肺部感染率随气道湿化程度降低而升高[2]。所以，护理中我们采用能够对气体进行湿化和加热的供气系统。此外，应及时清除气管内的分泌物。当肺部听诊有痰鸣音时应及时吸痰。吸痰时床头抬高>30°，防止坠积性肺炎的发生。吸痰时气囊压力不宜过高，应保持在20cmH2O左右，以防气流过猛压迫气管内毛细血管造成坏死。呼吸机滤网应及时清理，防止感染。
2.7 机械通气的护理
应妥善固定呼吸机各管道，防止移位和脱出。对于患者血氧饱和度和气道压的变化应密切关注。当呼吸机出现高压警报时，及时寻找原因，清理管道内分泌物，保证管道通畅和机械通气的安全。此外还应积极观察患者有无通气过度、通气不足、循环功能障碍、气道损伤和呼吸机肺等并发症[3]。
2.8 心理护理
大多数患者对甲型H1N1流感认识不清楚，盲目恐惧。医务人员应当做好患者工作，让患者及其家属能够对该病有客观的认识，从而积极配合治疗，反馈治疗效果。因甲流传染性极强，病人必须严格隔离，禁止陪护和探视，这给病人的心理上造成了一定的压力。加之治疗时采用气管插管，呼吸机等仪器设备，容易造成病人身体上诸多不适，这会大大增加病人的紧张情绪。我们应该及时和病人沟通，帮助他们排解心理压力，给他们战胜疾病的信心。在日常生活中，除了必要的治疗，我们应该多关注病人的日常需要，陪他们聊聊天，擦擦澡，进行身体局部的按摩等，让他们感受到亲人般的温暖，从而树立起战胜疾病的信心和对美好生活的向往。
2.9 出院指导
甲流合并ARDS患者身体各器官均受到不同程度的创伤，出院后应注意休息，避免高强度的体力劳动。饮食中应补充营养，纠正疾病过程中造成的营养不良，增加蛋白质食物的摄入，加速个器官组织的功能恢复。不要到人流拥挤的公共场所去，避免因身体抵抗力低而造成呼吸系统再次感染。注意防寒保暖，在身体条件允许的情况下进行适当的运动，加速身体机能恢复。遵医嘱，按时吃药，并做好定期复查工作。
甲型H1N1流感为新型呼吸道传染病，临床表现为流感样症状，随着病情加深，可引起严重的肺部疾病和ARDS。在护理过程中，我们应随时监控患者基本生命体征以及各脏器情况，注意人工气道和机械通气的护理，防止肺部感染。同时对患者进行心理干预和出院指导，使患者能够更快的战胜疾病，恢复健康。
参考文献
[1] 陈菊娣，黄燕洁，等. 甲型H1N1流感合并急性呼吸窘迫综合征1例护理体会[J].临床肺科杂志，2010,15(8)：1204-1205.
[2] 丁彩儿，李剑萍，等.气管切开后不同湿化液对气道影响的实验研究[J].中华护理杂志，2007，42(10)：872-874.
[3] 包满珍，徐翠凤. 1例重症H1N1流感的护理[J]. 中华现代护理杂志，2010,16(17)：2090-2092., 百拇医药(林巧燕)
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