胫骨骨折切开复位交锁型髓内钉内固定术护理新进展
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2011)06-0122-02
胫骨骨折是最常发生的骨折，发生率为全身骨折的13.7%。由于胫骨的皮下组织和肌肉相对较薄弱，血液供应也相对较差，所以较易发生损伤。因为胫骨的前内侧紧贴着皮肤，故开放性骨折较为多见，保守治疗法骨折愈合的时间长，常会影响到膝踝关节的活动功能，且易造成关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。有效、正确的临床护理，加上科学的功能锻炼，能有效的减少或者预防胫骨骨折切开复位交锁型髓内钉治疗的术后并发症，从而促进患者的胫骨负重功能恢复[1]。同时，护理技术和手段的不断提高和更新，为抢救成功率的提高提供了重要的保证，现在将胫骨骨折切开复位交锁型髓内钉固定术的护理结合文献进展综述。
1 心理康复护理
骨折大多为突发的意外损伤，患者由于疼痛、活动能力丧失等原因产生恐惧、紧张的心理。因此除了临床护理，心理护理也应同步进行。以和蔼可亲的态度获得患者信任。护士应该加强健康教育，向患者介绍关于本病的医学知识，手术前、后要注意的事项，列举成功的手术病例，说明术后疼痛和肿胀的原因，介绍术后止痛方法、效果。注意做好患者思想工作，了解患者心理情况。患者可能因为怕痛或者怕影响伤口的愈合而不敢活动，或不知该如何正确的活动。要让患者了解功能锻练的重要性。向患者说明功能锻练能促进血液的循环，减轻肿胀、疼痛，预防肌肉萎缩，关节僵硬，增加肌肉力量等并发症。这样患者在治疗过程中才会积极配合[2]。
, 百拇医药
2 病情观察
术前依据护理诊断要加强病情的观察，如注意患者意识的变化、生命体征的情况，排除颅脑、腹部脏器、心肺的合并伤。术后及时巡察病房，指导患者哟啊保持正确的患肢功能位，不能够下床活动者要采取抬高患肢30°，密切观察患者的脉搏、体温、血压、呼吸等生命体征变化并要详细记录，重视患者主诉，观察膝总神经有无损伤，注意观察患肢肢端皮肤的颜色、足背动脉搏动、温度、患肢有无肿胀、足背伸无力、足背感觉麻木、疼痛等情况并要做好记录，认真观察、判断患肢的疼痛部位、程度、性质、肌肉有无深压痛及持续时间等，若有异常，应及时报告医生。注意保持切口敷料的干燥，如有渗血要及时更换。用低分子肝素制剂或者阿司匹林等药物时，要注意观察药物的疗效和不良反应，避免患肢输液。病情许可的情况下要尽早下床活动下肢，促进血液回流，从而减轻肿胀，防止发生医源性垂足。
3 功能锻炼指导
合理的功能锻炼防止肌萎缩，有利于术后患肢肿胀消退，促进患肢的血液循环，预防形成下肢静脉血栓。首先向患者介绍功能锻炼的必要性，制定出锻炼计划[3]，在医护人员指导下，进行伤肢的功能锻炼。术后第2天即可鼓励、帮助患者床上做股四头肌等长收缩，2次/天，每次15~30min。锻炼股四头肌可以避免因肌萎缩而可能发生的髌骨脱位或半脱位，对患肢术后的肿胀消退有利，能促进患肢的血液循环，有效的防止下肢静脉血栓的形成。2周后全身和局部的反应减轻直至消失，骨痂形成并且不断加强，此时可以练习膝关节伸直，但屈曲活动要遵医嘱进行。关节和肌肉要全面锻炼后再下地行走，开始时患肢不要负重，需用拐杖，应教会患者如何使用拐杖，注意保护防止跌倒。待下地行走适应后，再逐渐负重。每天需检查锻炼的情况，及时的纠正错误，以防过度造成不良后果。运动量要以锻炼后感到不疲劳为度。
, 百拇医药
马戈东[4]对胫骨骨折患者进行了有针对性的术后功能锻炼，结果显示疗效满意，从而证明，正确有效的临床护理，科学的功能锻炼可有效地减少或预防交锁髓内钉治疗胫骨骨折术后的并发症，促进患者胫骨负重功能的恢复。
4 常见并发症的护理
(1)出血：由于多在止血带下进行手术，多靠术后包扎、加压止血，术后要观察患肢的敷料渗血状况，如果渗血较多或者有活动性的出血应该及时的报告医生。(2)感染：是交锁型髓内钉固定术后最为严重的并发症。也是导致手术失败的主要原因，感染控制的不当，可能导致骨髓炎，严重的需要截肢甚至有生命危险[5]。术前、术中、术后要合理、有效的应用抗生素，使体内抗生素的浓度始终在一定水平。开放性的骨折要彻底清创，局部或者全身有感染征象的患者，均需严格的抗感染治疗之后再手术或改其他治疗方法，以免手术失败。术后3天内发热：38~38℃以内为正常。如果术后热消失之后再出现发热，结合切口的情况与血象结果，应该考虑感染。(3)下肢深静脉血栓形成： 出现不对称性的肢体水肿，伴有胀痛。老年患者多见，术后及时抬高、按摩下肢，可有效预防早期的肌肉舒缩活动。(4)脂肪栓塞综合征：通常发生于严重创伤，特别是长管状骨骨折，其脂肪含量丰富的。临床表现为意识障碍、淤斑、呼吸窘迫及进行性低氧血症为特征。在因骨折死亡患者中，阳性率高达90% ~ 100%。用髓内钉治胫骨骨折时，因髓腔压力急升，可以使脂肪颗粒进入静脉。因为本病非常危险，且目前尚无特效治疗，如能早期诊断，处理得当，会降低病残率、病死率。(5)关节活动受限：手术切口在膝前下部，由于伤口术后疼痛，患者常会拒绝积极关节功能的锻炼，少数患者的膝关节术后功能活动受限，所以应早期进行术后的膝、踝关节活动。(6)置入物断裂：为交锁型髓内钉术后主要的并发症。选足够粗的主钉、锁钉及用半螺纹锁钉，保证骨折与锁孔处保留足够距离(至少5cm)，可以降低并发症发生率。动力式的交锁型髓内钉很少发生折断，故静力式交锁型髓内钉可以在手术后5~ 8周改成动力式。主张术后早期进行功能锻炼，但不可以早期负重， 桥形骨痂在通过骨折线后，由部分负重逐渐过渡到完全负重。(7)其他并发症：还会出现骨筋膜室综合征、延迟愈合、骨折畸形愈合、褥疮等并发症，但发生率不一。骨筋膜室综合征多出现于伴有肢体挤压伤及肌肉软组织挫伤的患者，应注意末梢循环、感觉情况的观察。发现异常应及时报告处理。有报道骨折畸形愈合的发生率约6%~8%，不恰当地用动力式交锁型髓内钉固定、粉碎性骨折与术后过早的负重均会致畸形愈合。故对胫骨骨折的患者常规用静力式交锁型髓内钉(特别情况下采用动力式)，不能过早负重。褥疮多发于老年患者或者行动不便得多处伤患者，因卧床或者患肢抬高之后身体的重心集中在骶尾部或者背部骨得突部位，容易发生压疮，每2h要翻身1次，保持床单的平整， 卧气垫床，做好皮肤和生活护理[6-7]。
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5 饮食护理
合理的饮食能促进骨折的愈合。术后6h进食，并依据骨折修复过程特点来指导饮食。骨折早期要供给低脂、高钙、高铁、高维生素、含水份多、易消化的半流、清淡味鲜或普通膳食，还要多吃富含胶原的猪蹄或猪皮食物以促进伤口的愈合。骨折后期要供给高蛋白、高糖、高热量、高脂肪、高维生素、高铜、高钙的饮食，补充骨折修复和机体消耗。禁食太凉的食物，减少对胃肠道刺激，防止胃肠道炎症及肠蠕动过多引起腹泻。高纤维素的食物应多食，每天饮水3000ml以上，避免发生便秘[8]。
6 出院指导
病人出院后要注意定期回院复查X线片，依据骨折的愈合情况来制定锻炼计划， 定期复诊， 病情若有变化应及时检查并做相应处理。
7 讨论
提高护士对胫骨骨折知识的掌握程度，健康教育的主要实施者是护士，故应努力提高自身的素质，不断完善疾病的健康教育方法，提供科学、准确、系统的健康教育知识，做到有的放矢，从而保证健康教育的有效性。
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胫骨骨折不但给患者造成身心痛苦，也给社会、家庭带来了沉重护理负担。如果护理人员能够用科学的方法，针对患者生理心理的特点，对不同患者、不同时期，针对性地护理和指导，使患者能有效康复，降低胫骨骨折的致残率。但很多问题上仍存在许多争议，如内固定术后怎样康复训练，遵循骨折愈合规律的方案是什么，诸如此类的很多问题有待进一步的研究。
参考文献
[1] 王海滨,卢旭华.有限内固定结合外固定架在胫骨骨折治疗中的应用进展[J].中国 矫形外科杂志,2008,16(14):1075.
[2] 张逊炵,黄尊显.骨折患者的护理体会[J].齐鲁护理杂志,2005,11(8):1059.
[3] 杜克,王守志.骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2000:431- 433.
, http://www.100md.com
[4] 马戈东.交锁髓内针治疗胫骨骨折的护理[J]医药论坛杂志,2009,30(2):114-115.
[5] Yokoyama K,Uchino M,Nakamura K,etal.Risk factors for deep infection in secondary intramedullary nailing after external fixation for open tibial fractures[J].Injury,2006,37(6):554-60.
[6] 梁志强,吴成专.交锁髓内钉治疗胫腓骨骨折并发症的防治[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(6):417.
[7] 刘云鹏,刘沂,于洪祥,等.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社,2002:234.
[8] 周兰英,胡蓉.交锁髓内钉治疗胫骨骨折术后康复护理78例[J].现代医院,2006,6(3):78-9.
作者单位： 535500 广西上思县人民医院( 广西省防城港市), http://www.100md.com(林碧霞)
胫骨骨折是最常发生的骨折，发生率为全身骨折的13.7%。由于胫骨的皮下组织和肌肉相对较薄弱，血液供应也相对较差，所以较易发生损伤。因为胫骨的前内侧紧贴着皮肤，故开放性骨折较为多见，保守治疗法骨折愈合的时间长，常会影响到膝踝关节的活动功能，且易造成关节僵硬、肌肉萎缩等并发症。有效、正确的临床护理，加上科学的功能锻炼，能有效的减少或者预防胫骨骨折切开复位交锁型髓内钉治疗的术后并发症，从而促进患者的胫骨负重功能恢复[1]。同时，护理技术和手段的不断提高和更新，为抢救成功率的提高提供了重要的保证，现在将胫骨骨折切开复位交锁型髓内钉固定术的护理结合文献进展综述。
1 心理康复护理
骨折大多为突发的意外损伤，患者由于疼痛、活动能力丧失等原因产生恐惧、紧张的心理。因此除了临床护理，心理护理也应同步进行。以和蔼可亲的态度获得患者信任。护士应该加强健康教育，向患者介绍关于本病的医学知识，手术前、后要注意的事项，列举成功的手术病例，说明术后疼痛和肿胀的原因，介绍术后止痛方法、效果。注意做好患者思想工作，了解患者心理情况。患者可能因为怕痛或者怕影响伤口的愈合而不敢活动，或不知该如何正确的活动。要让患者了解功能锻练的重要性。向患者说明功能锻练能促进血液的循环，减轻肿胀、疼痛，预防肌肉萎缩，关节僵硬，增加肌肉力量等并发症。这样患者在治疗过程中才会积极配合[2]。
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2 病情观察
术前依据护理诊断要加强病情的观察，如注意患者意识的变化、生命体征的情况，排除颅脑、腹部脏器、心肺的合并伤。术后及时巡察病房，指导患者哟啊保持正确的患肢功能位，不能够下床活动者要采取抬高患肢30°，密切观察患者的脉搏、体温、血压、呼吸等生命体征变化并要详细记录，重视患者主诉，观察膝总神经有无损伤，注意观察患肢肢端皮肤的颜色、足背动脉搏动、温度、患肢有无肿胀、足背伸无力、足背感觉麻木、疼痛等情况并要做好记录，认真观察、判断患肢的疼痛部位、程度、性质、肌肉有无深压痛及持续时间等，若有异常，应及时报告医生。注意保持切口敷料的干燥，如有渗血要及时更换。用低分子肝素制剂或者阿司匹林等药物时，要注意观察药物的疗效和不良反应，避免患肢输液。病情许可的情况下要尽早下床活动下肢，促进血液回流，从而减轻肿胀，防止发生医源性垂足。
3 功能锻炼指导
合理的功能锻炼防止肌萎缩，有利于术后患肢肿胀消退，促进患肢的血液循环，预防形成下肢静脉血栓。首先向患者介绍功能锻炼的必要性，制定出锻炼计划[3]，在医护人员指导下，进行伤肢的功能锻炼。术后第2天即可鼓励、帮助患者床上做股四头肌等长收缩，2次/天，每次15~30min。锻炼股四头肌可以避免因肌萎缩而可能发生的髌骨脱位或半脱位，对患肢术后的肿胀消退有利，能促进患肢的血液循环，有效的防止下肢静脉血栓的形成。2周后全身和局部的反应减轻直至消失，骨痂形成并且不断加强，此时可以练习膝关节伸直，但屈曲活动要遵医嘱进行。关节和肌肉要全面锻炼后再下地行走，开始时患肢不要负重，需用拐杖，应教会患者如何使用拐杖，注意保护防止跌倒。待下地行走适应后，再逐渐负重。每天需检查锻炼的情况，及时的纠正错误，以防过度造成不良后果。运动量要以锻炼后感到不疲劳为度。
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马戈东[4]对胫骨骨折患者进行了有针对性的术后功能锻炼，结果显示疗效满意，从而证明，正确有效的临床护理，科学的功能锻炼可有效地减少或预防交锁髓内钉治疗胫骨骨折术后的并发症，促进患者胫骨负重功能的恢复。
4 常见并发症的护理
(1)出血：由于多在止血带下进行手术，多靠术后包扎、加压止血，术后要观察患肢的敷料渗血状况，如果渗血较多或者有活动性的出血应该及时的报告医生。(2)感染：是交锁型髓内钉固定术后最为严重的并发症。也是导致手术失败的主要原因，感染控制的不当，可能导致骨髓炎，严重的需要截肢甚至有生命危险[5]。术前、术中、术后要合理、有效的应用抗生素，使体内抗生素的浓度始终在一定水平。开放性的骨折要彻底清创，局部或者全身有感染征象的患者，均需严格的抗感染治疗之后再手术或改其他治疗方法，以免手术失败。术后3天内发热：38~38℃以内为正常。如果术后热消失之后再出现发热，结合切口的情况与血象结果，应该考虑感染。(3)下肢深静脉血栓形成： 出现不对称性的肢体水肿，伴有胀痛。老年患者多见，术后及时抬高、按摩下肢，可有效预防早期的肌肉舒缩活动。(4)脂肪栓塞综合征：通常发生于严重创伤，特别是长管状骨骨折，其脂肪含量丰富的。临床表现为意识障碍、淤斑、呼吸窘迫及进行性低氧血症为特征。在因骨折死亡患者中，阳性率高达90% ~ 100%。用髓内钉治胫骨骨折时，因髓腔压力急升，可以使脂肪颗粒进入静脉。因为本病非常危险，且目前尚无特效治疗，如能早期诊断，处理得当，会降低病残率、病死率。(5)关节活动受限：手术切口在膝前下部，由于伤口术后疼痛，患者常会拒绝积极关节功能的锻炼，少数患者的膝关节术后功能活动受限，所以应早期进行术后的膝、踝关节活动。(6)置入物断裂：为交锁型髓内钉术后主要的并发症。选足够粗的主钉、锁钉及用半螺纹锁钉，保证骨折与锁孔处保留足够距离(至少5cm)，可以降低并发症发生率。动力式的交锁型髓内钉很少发生折断，故静力式交锁型髓内钉可以在手术后5~ 8周改成动力式。主张术后早期进行功能锻炼，但不可以早期负重， 桥形骨痂在通过骨折线后，由部分负重逐渐过渡到完全负重。(7)其他并发症：还会出现骨筋膜室综合征、延迟愈合、骨折畸形愈合、褥疮等并发症，但发生率不一。骨筋膜室综合征多出现于伴有肢体挤压伤及肌肉软组织挫伤的患者，应注意末梢循环、感觉情况的观察。发现异常应及时报告处理。有报道骨折畸形愈合的发生率约6%~8%，不恰当地用动力式交锁型髓内钉固定、粉碎性骨折与术后过早的负重均会致畸形愈合。故对胫骨骨折的患者常规用静力式交锁型髓内钉(特别情况下采用动力式)，不能过早负重。褥疮多发于老年患者或者行动不便得多处伤患者，因卧床或者患肢抬高之后身体的重心集中在骶尾部或者背部骨得突部位，容易发生压疮，每2h要翻身1次，保持床单的平整， 卧气垫床，做好皮肤和生活护理[6-7]。
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5 饮食护理
合理的饮食能促进骨折的愈合。术后6h进食，并依据骨折修复过程特点来指导饮食。骨折早期要供给低脂、高钙、高铁、高维生素、含水份多、易消化的半流、清淡味鲜或普通膳食，还要多吃富含胶原的猪蹄或猪皮食物以促进伤口的愈合。骨折后期要供给高蛋白、高糖、高热量、高脂肪、高维生素、高铜、高钙的饮食，补充骨折修复和机体消耗。禁食太凉的食物，减少对胃肠道刺激，防止胃肠道炎症及肠蠕动过多引起腹泻。高纤维素的食物应多食，每天饮水3000ml以上，避免发生便秘[8]。
6 出院指导
病人出院后要注意定期回院复查X线片，依据骨折的愈合情况来制定锻炼计划， 定期复诊， 病情若有变化应及时检查并做相应处理。
7 讨论
提高护士对胫骨骨折知识的掌握程度，健康教育的主要实施者是护士，故应努力提高自身的素质，不断完善疾病的健康教育方法，提供科学、准确、系统的健康教育知识，做到有的放矢，从而保证健康教育的有效性。
, 百拇医药
胫骨骨折不但给患者造成身心痛苦，也给社会、家庭带来了沉重护理负担。如果护理人员能够用科学的方法，针对患者生理心理的特点，对不同患者、不同时期，针对性地护理和指导，使患者能有效康复，降低胫骨骨折的致残率。但很多问题上仍存在许多争议，如内固定术后怎样康复训练，遵循骨折愈合规律的方案是什么，诸如此类的很多问题有待进一步的研究。
参考文献
[1] 王海滨,卢旭华.有限内固定结合外固定架在胫骨骨折治疗中的应用进展[J].中国 矫形外科杂志,2008,16(14):1075.
[2] 张逊炵,黄尊显.骨折患者的护理体会[J].齐鲁护理杂志,2005,11(8):1059.
[3] 杜克,王守志.骨科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2000:431- 433.
, http://www.100md.com
[4] 马戈东.交锁髓内针治疗胫骨骨折的护理[J]医药论坛杂志,2009,30(2):114-115.
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[6] 梁志强,吴成专.交锁髓内钉治疗胫腓骨骨折并发症的防治[J].骨与关节损伤杂志,2003,18(6):417.
[7] 刘云鹏,刘沂,于洪祥,等.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社,2002:234.
[8] 周兰英,胡蓉.交锁髓内钉治疗胫骨骨折术后康复护理78例[J].现代医院,2006,6(3):78-9.
作者单位： 535500 广西上思县人民医院( 广西省防城港市), http://www.100md.com(林碧霞)