重症颅脑损伤气管切开术的护理体会
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2011)06-0141-01
【摘要 】目的 探讨重症颅脑损伤气管切开的护理措施。方法 回顾性分析20例重症颅脑损伤气管切开后实施一系列的精心护理和观察。结果 本组20例患者，17例抢救成功恢复良好，3例因颅脑损伤严重死亡，死亡率15%。结论 一系列的精心护理和观察，可大大提高重型颅脑损伤病人抢救成功率，使病人顺利度过危险期，降低死亡率和并发症，进而提高患者的生活质量。
【关键词 】重症颅脑损伤；气管切开；护理
重症颅脑外伤是一种常见的神经外科疾病，重症颅脑损伤约占脑损伤的20%，该病病情危重，变化快，并发症多，病死率一般高达30%～50%，是临床救治的难点。气管切开术是重症颅脑损伤患者解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通畅、改善机体缺氧的有效措施，但气管切开后因失去了温暖、湿润气体和阻止细菌入侵的作用，易产生各种并发症，其术后护理和并发症的防治是挽救患者生命的关键。我院于2009年4月～2011年3月间救治重症颅脑损伤气管切开患20例，现将护理体会总结如下。
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1 临床资料
本组20例中，男14例，女6例；年龄15～72岁，平均52.5岁。其中脑挫裂伤7例，脑干损伤3例，颅骨骨折并颅内岀血9例，脑疝1例。临床均表现不同程度的昏迷状态，呼吸频率加快(大于28次/分)或呼吸困难、口唇发绀、两肺有痰鸣音、体温超过38 ℃，血氧饱和度降低，二氧化碳分压增高等。气管切开置管时间为8～30天，平均18.5天。
2 结果
通过实施一系列的精心护理和观察，本组20例患者，17例抢救成功恢复良好，3例由于颅脑损伤严重而死亡，死亡率15%。
3 护理体会
3.1 意识评估 颅脑损伤患者大多有不同程度的意识障碍，掌握意识障碍的程度，昏迷患者吞咽、咳嗽反射减弱或消失，气管内分泌物排除不畅，加之中枢性呼吸功能不全，长期卧床，肺活量减少，颅内高压的情况下胃肠功能减弱，胃内容物可自流无保护反射，机体抵抗力不同程度的减弱均可导致微生物滋生，易并发肺部感染。
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3.2 环境管理置患者于安静、清洁、空气清新病房，保持室内温度22℃～24℃，相对湿度60%～70%，每日对室内空气用紫外线或三氧消毒机消毒3次。严格病房管理，缩短探视时间和人员，患有上呼吸道感染、皮肤病患者不得入内，定期进行空气培养。
3.3 体位护理取半侧卧位，床头抬高15°～30°，有利于呼吸道分泌物排出，昏迷伴呕吐病人以侧卧位为宜。气管切开当日不应过多的变换体位，以防气管套管脱出引起患者窒息。
3.4 套管护理气管切开部位敷料保持清洁干燥，每日碘伏消毒更换敷料，严密观察气管切口有无渗血，渗血较少及时更换纱布，保持切口干燥清洁，渗血较多者则需拆开缝线，查找原因，彻底止血。要注意观察切口周围的皮肤有无皮下气肿及气管套管固定松紧应适当，气管、头、胸要在一直线上，翻转体位时要同时转动，避免套管活动刺激黏膜或套管脱出，一次性使用气管切开插管的气囊应随时观察气囊是否漏气，以防套管滑脱；但气囊压力也不能高于20mmHg，同时注意4～6h放气1次，每次放气5～10min，以防气囊压迫气管黏膜，造成黏膜缺血、缺氧。固定气管套管的绷带松紧适宜，以通过一指为限，系带每天更换一次，谨防气管套管的脱出。
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3.5 呼吸道护理保持呼吸道通畅，定时给患者翻身叩背，使痰液在重力作用下流入大的气道以利排出，同时叩拍背部使黏稠的分泌物松动、脱落并排出。吸痰过程护理吸痰前嘱患者深呼吸3～5次，使用呼吸机者吸痰前后给予高流量吸氧1～2 min，以防止吸痰时造成的低氧血症。吸痰时动作要轻柔、快速、准确、由下而上，每次吸痰不超过15 s。如痰液过多需连续吸痰可中间加高流量吸氧一次。连续吸痰一般不超过2次。气管切开患者失去了呼吸道对吸入空气的加温、加湿等屏障作用，容易引起气道阻塞形成肺不张和继发感染等并发症，呼吸道湿化是防止该并发症的重要措施。应每日雾化吸入2次，每次15～20min，同时气管内滴入3～5滴/h，湿化液为生理盐水100ml加氨臭索注射液45mg，地塞米松5mg，糜蛋白酶4000U，滴药时需要注意病人吸气时沿气管内套管壁缓慢滴入，以免呼气时将药液喷出。氧化过程的湿化采用在氧气湿化瓶内加温度为60～70℃的蒸馏水或在湿化瓶外用热水袋保温，水要随时添加，以达到湿化温暖气道稀释痰液的作用。另外，用生理盐水或无菌蒸馏水湿润套管口纱布，但纱布不能过湿，以防过多的水吸入呼吸道。
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3.6 口腔护理气管切开后空气被吸入气道，失去了鼻黏膜对吸入气体的调温、调湿以及清洁功能。要加强口腔护理，依口腔pH值选用口腔清洗液，吸痰时严格无菌操作，应保持气管切口敷料及周围皮肤干燥、清洁，每日更换2次敷料。套管口应用双层纱布覆盖，以防空气中细菌、灰尘吸入。
3.7 心理护理 意识清醒患者有更多的恐惧心理，对于医务人员的每一项检查和护理都会害怕，因此每进行一项操作要及时跟患者沟通，给患者精神上的支持，增强其战胜疾病的信心。由于气管切开术后患者不能发音，进行护理操作时要给予语言解释或文字解释，也可让患者用书写的方式表达自己的需求。
3.8 拔管的护理 准确掌握拔管时机，患者病情稳定，呼吸平稳，咳嗽、吞咽反射恢复，呼吸道分泌物减少，能自行咳痰，血氧饱和度维持在正常水平时可先试行堵管，先堵内套管1/2，观察24 h无呼吸困难时可全堵，继续观察24～48 h呼吸平稳无不适可拔管，拔管后以无菌凡士林纱布覆盖伤口，外敷无菌敷料包扎。
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4 讨论
预防重型颅脑损伤病人的气道感染在气管切开的护理中至关重要，严格无菌观念和无菌技术操作是减少肺部感染的关键；保证适宜的气道湿化和掌握正确的吸痰技术，按需吸痰，是减少肺部感染的有效措施；做好环境消毒及基础护理工作是减少肺部感染必不可少的环节。因此，做好气管切开病人的气道护理，可大大提高重型颅脑损伤病人抢救成功率，使病人顺利度过危险期，提高治愈率，降低死亡率和并发症，进而提高患者的生活质量。
参考文献
[1] 潘宏，蔡芙蓉，奚新明.重型颅脑损伤气管切开的术后护理.中国误诊学杂志，2007，7(14)：3316-3317.
[2] 苗淑玲.神经外科重症监护患者的观察及护理[J].中国医药导报，2008，5(4):123-126.
作者单位：221006 江苏徐州医学院附属医院神经外科, http://www.100md.com(陈薇)
【摘要 】目的 探讨重症颅脑损伤气管切开的护理措施。方法 回顾性分析20例重症颅脑损伤气管切开后实施一系列的精心护理和观察。结果 本组20例患者，17例抢救成功恢复良好，3例因颅脑损伤严重死亡，死亡率15%。结论 一系列的精心护理和观察，可大大提高重型颅脑损伤病人抢救成功率，使病人顺利度过危险期，降低死亡率和并发症，进而提高患者的生活质量。
【关键词 】重症颅脑损伤；气管切开；护理
重症颅脑外伤是一种常见的神经外科疾病，重症颅脑损伤约占脑损伤的20%，该病病情危重，变化快，并发症多，病死率一般高达30%～50%，是临床救治的难点。气管切开术是重症颅脑损伤患者解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通畅、改善机体缺氧的有效措施，但气管切开后因失去了温暖、湿润气体和阻止细菌入侵的作用，易产生各种并发症，其术后护理和并发症的防治是挽救患者生命的关键。我院于2009年4月～2011年3月间救治重症颅脑损伤气管切开患20例，现将护理体会总结如下。
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1 临床资料
本组20例中，男14例，女6例；年龄15～72岁，平均52.5岁。其中脑挫裂伤7例，脑干损伤3例，颅骨骨折并颅内岀血9例，脑疝1例。临床均表现不同程度的昏迷状态，呼吸频率加快(大于28次/分)或呼吸困难、口唇发绀、两肺有痰鸣音、体温超过38 ℃，血氧饱和度降低，二氧化碳分压增高等。气管切开置管时间为8～30天，平均18.5天。
2 结果
通过实施一系列的精心护理和观察，本组20例患者，17例抢救成功恢复良好，3例由于颅脑损伤严重而死亡，死亡率15%。
3 护理体会
3.1 意识评估 颅脑损伤患者大多有不同程度的意识障碍，掌握意识障碍的程度，昏迷患者吞咽、咳嗽反射减弱或消失，气管内分泌物排除不畅，加之中枢性呼吸功能不全，长期卧床，肺活量减少，颅内高压的情况下胃肠功能减弱，胃内容物可自流无保护反射，机体抵抗力不同程度的减弱均可导致微生物滋生，易并发肺部感染。
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3.2 环境管理置患者于安静、清洁、空气清新病房，保持室内温度22℃～24℃，相对湿度60%～70%，每日对室内空气用紫外线或三氧消毒机消毒3次。严格病房管理，缩短探视时间和人员，患有上呼吸道感染、皮肤病患者不得入内，定期进行空气培养。
3.3 体位护理取半侧卧位，床头抬高15°～30°，有利于呼吸道分泌物排出，昏迷伴呕吐病人以侧卧位为宜。气管切开当日不应过多的变换体位，以防气管套管脱出引起患者窒息。
3.4 套管护理气管切开部位敷料保持清洁干燥，每日碘伏消毒更换敷料，严密观察气管切口有无渗血，渗血较少及时更换纱布，保持切口干燥清洁，渗血较多者则需拆开缝线，查找原因，彻底止血。要注意观察切口周围的皮肤有无皮下气肿及气管套管固定松紧应适当，气管、头、胸要在一直线上，翻转体位时要同时转动，避免套管活动刺激黏膜或套管脱出，一次性使用气管切开插管的气囊应随时观察气囊是否漏气，以防套管滑脱；但气囊压力也不能高于20mmHg，同时注意4～6h放气1次，每次放气5～10min，以防气囊压迫气管黏膜，造成黏膜缺血、缺氧。固定气管套管的绷带松紧适宜，以通过一指为限，系带每天更换一次，谨防气管套管的脱出。
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3.5 呼吸道护理保持呼吸道通畅，定时给患者翻身叩背，使痰液在重力作用下流入大的气道以利排出，同时叩拍背部使黏稠的分泌物松动、脱落并排出。吸痰过程护理吸痰前嘱患者深呼吸3～5次，使用呼吸机者吸痰前后给予高流量吸氧1～2 min，以防止吸痰时造成的低氧血症。吸痰时动作要轻柔、快速、准确、由下而上，每次吸痰不超过15 s。如痰液过多需连续吸痰可中间加高流量吸氧一次。连续吸痰一般不超过2次。气管切开患者失去了呼吸道对吸入空气的加温、加湿等屏障作用，容易引起气道阻塞形成肺不张和继发感染等并发症，呼吸道湿化是防止该并发症的重要措施。应每日雾化吸入2次，每次15～20min，同时气管内滴入3～5滴/h，湿化液为生理盐水100ml加氨臭索注射液45mg，地塞米松5mg，糜蛋白酶4000U，滴药时需要注意病人吸气时沿气管内套管壁缓慢滴入，以免呼气时将药液喷出。氧化过程的湿化采用在氧气湿化瓶内加温度为60～70℃的蒸馏水或在湿化瓶外用热水袋保温，水要随时添加，以达到湿化温暖气道稀释痰液的作用。另外，用生理盐水或无菌蒸馏水湿润套管口纱布，但纱布不能过湿，以防过多的水吸入呼吸道。
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3.6 口腔护理气管切开后空气被吸入气道，失去了鼻黏膜对吸入气体的调温、调湿以及清洁功能。要加强口腔护理，依口腔pH值选用口腔清洗液，吸痰时严格无菌操作，应保持气管切口敷料及周围皮肤干燥、清洁，每日更换2次敷料。套管口应用双层纱布覆盖，以防空气中细菌、灰尘吸入。
3.7 心理护理 意识清醒患者有更多的恐惧心理，对于医务人员的每一项检查和护理都会害怕，因此每进行一项操作要及时跟患者沟通，给患者精神上的支持，增强其战胜疾病的信心。由于气管切开术后患者不能发音，进行护理操作时要给予语言解释或文字解释，也可让患者用书写的方式表达自己的需求。
3.8 拔管的护理 准确掌握拔管时机，患者病情稳定，呼吸平稳，咳嗽、吞咽反射恢复，呼吸道分泌物减少，能自行咳痰，血氧饱和度维持在正常水平时可先试行堵管，先堵内套管1/2，观察24 h无呼吸困难时可全堵，继续观察24～48 h呼吸平稳无不适可拔管，拔管后以无菌凡士林纱布覆盖伤口，外敷无菌敷料包扎。
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4 讨论
预防重型颅脑损伤病人的气道感染在气管切开的护理中至关重要，严格无菌观念和无菌技术操作是减少肺部感染的关键；保证适宜的气道湿化和掌握正确的吸痰技术，按需吸痰，是减少肺部感染的有效措施；做好环境消毒及基础护理工作是减少肺部感染必不可少的环节。因此，做好气管切开病人的气道护理，可大大提高重型颅脑损伤病人抢救成功率，使病人顺利度过危险期，提高治愈率，降低死亡率和并发症，进而提高患者的生活质量。
参考文献
[1] 潘宏，蔡芙蓉，奚新明.重型颅脑损伤气管切开的术后护理.中国误诊学杂志，2007，7(14)：3316-3317.
[2] 苗淑玲.神经外科重症监护患者的观察及护理[J].中国医药导报，2008，5(4):123-126.
作者单位：221006 江苏徐州医学院附属医院神经外科, http://www.100md.com(陈薇)
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