肝切除术的历史演进
【中图分类号】R575【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2011)06-0018-02
【摘要】肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是世界上最常见恶性肿瘤之一，位列我国癌症死亡原因的第三位。肝切除作为治疗肝癌的最主要手段，通过2个世纪100多年的发展，已由盲目的切除时代进入了21世纪的精细肝脏外科时代，本文对肝切除术的历史演进予以简述。
【关键词】肝癌；肝切除；外科
肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是世界上最常见恶性肿瘤之一，位列我国癌症死亡原因的第三位[1]。2009年，全球新发病例数为60万人，其中约60%左右的新发病例发生在我国，因此中国已经成为名副其实的肝癌大国。
目前，治疗HCC的手段已经从单纯的外科手术治疗转向射频消融、微波固化、肝动脉关注化疗、介入治疗等多手段、多学科的联合治疗。近10年来，随着影像诊断技术、肝脏储备功能评估技术、手术麻醉、肝脏外科手术技术以及围手术期治疗和护理技术的发展，肝切除术的围手术期死亡率已从上世纪的10%下降至目前的1%左右。同时对于米兰标准的范围内患者的治疗效果依然是不可替代的，其5年存活率已接近50%，远高于其它治疗手段，因此肝切除术依然是肝癌最主要的治疗手段。肝切除术的历史演进基本经过了四个时代，下文将予以简述。
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1 盲目的切除时代
1888年德国外科医生Langenbuch成功切除一例女性患者肝脏边缘部分的瘤体，标志着世界上首例择期肝切除术的完成。从此，外科手术领域开始向肝脏外科领域进展。然而，受当时外科技术、手术器械所限，同时由于肝脏脉管系统解剖结构认知的缺乏，肝切除术只限于肝脏边缘的局部剜除，且死亡率极高(70%-90%)[2]。这个时期肝切除围手术期的死亡原因主要是术中出血无法有效控制。直到1908年，外科医生Pringle采用通过暂时阻断肝蒂的方法阻断第一肝门的入感血流，从而较为有效的控制了手术中的肝断面出血。
2 不规则肝切除时代
1954年实质脏器铸型解剖技术的出现，是的解剖学家可以将尸肝解剖铸型，从而深入了解肝内管道系统，静脉、门脉、胆管的3级解剖结构已经不成为肝脏外科技术的困扰，同时随着麻醉技术技术的成熟、Pringle极限阻断时间的认识。肝脏外科手术从此告别盲目肝切除时代，开始进入了快速发展时期。
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由于肝细胞癌的病理发展基础大都合并有不同程度的肝硬化(欧美国家主要以酒精性肝硬化为主，亚洲主要为病毒性肝硬化)，肝脏储备功能较差，同时缺乏有效肝脏储备功能评估方法。为了保留更多的正常肝脏，该时期的肝切除术主要是以肿瘤为中心的不规则切除，且术后肝衰竭成为这一时期围手术期的主要死亡原因[3]。
3 规则肝切除时代
20世纪80年代，一方面随着对肝脏储备功能认知的深入，以及吲哚青绿、氨基比林等肝脏储备功能实验的出现，临床医师已经可以较好的在手术前准确的判断患者肝脏功能的情况，从而对手术患者进行筛选及手术范围的判断。另一方面，大样本多中心的回顾性研究发现：规则性切除的相对于不规则切除可以有效的降低肝癌患者5年的生存率。因此这一时期，肝脏外科手术又开始转向为以Couniaud分段法为解剖基础的解剖性肝切除。
4 精细肝脏外科时代
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20世纪末21世纪初，随着肝脏储备功能技术、术中导航技术、肝脏3D立体重建技术以及肝脏术中精细分离技术的发展，肝切除术进入了一个崭新的时代即----精细肝脏外科时代。在我国，这一概念由董家洪、范上达等人首先提出[4,5]：精准肝切除的具体概念是指在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终使手术患者获得最佳康复效果。因此，精准肝切除不是特指某种高端外科手术技术，而是依靠一系列现代医疗技术和手段，对不同患者个体化精密治疗。其具体手段主要包括：术前精细的肝脏储备功能评估，术中精密的手术导航及手术操作、术后的康复治疗。肝切除技术跨越了两个世纪，经过100多年的发展，由最初的盲目的肝切除时代进入了现代精细肝脏外科时代，已经成为肝癌患者的主要治疗手段。
参考文献
[1] Parkin DM. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005; 55:74–108.
, 百拇医药
[2] Lai EC, Fan ST, Lo CM, Chu KM, Liu CL, Wong J. Hepatic resection for hepatocellular carcinoma. An audit of 343 patients. Ann Surg 1995; 221:291–298.
[3] Yamada T, Gotoh K, Ohigashi H, et al. Real-Time Intraoperative Assessment of Residual Liver Functional Reserve Using Pulse Dye Densitometry. World J Surg,2008; 32:2668–2674.
[4] 董家鸿.肝细胞癌治疗理念与策略的转变.中华消化外科杂志，2009，8(2)：85—87.
[5] 董家鸿.黄志强.精准肝切除-21世纪肝脏外科新理念.中华外科杂志，2009，47(21)：1601—1605.
作者单位：230000 安徽医科大学附属安徽省立医院 肝脏外科, http://www.100md.com(马金良)
【摘要】肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是世界上最常见恶性肿瘤之一，位列我国癌症死亡原因的第三位。肝切除作为治疗肝癌的最主要手段，通过2个世纪100多年的发展，已由盲目的切除时代进入了21世纪的精细肝脏外科时代，本文对肝切除术的历史演进予以简述。
【关键词】肝癌；肝切除；外科
肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是世界上最常见恶性肿瘤之一，位列我国癌症死亡原因的第三位[1]。2009年，全球新发病例数为60万人，其中约60%左右的新发病例发生在我国，因此中国已经成为名副其实的肝癌大国。
目前，治疗HCC的手段已经从单纯的外科手术治疗转向射频消融、微波固化、肝动脉关注化疗、介入治疗等多手段、多学科的联合治疗。近10年来，随着影像诊断技术、肝脏储备功能评估技术、手术麻醉、肝脏外科手术技术以及围手术期治疗和护理技术的发展，肝切除术的围手术期死亡率已从上世纪的10%下降至目前的1%左右。同时对于米兰标准的范围内患者的治疗效果依然是不可替代的，其5年存活率已接近50%，远高于其它治疗手段，因此肝切除术依然是肝癌最主要的治疗手段。肝切除术的历史演进基本经过了四个时代，下文将予以简述。
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1 盲目的切除时代
1888年德国外科医生Langenbuch成功切除一例女性患者肝脏边缘部分的瘤体，标志着世界上首例择期肝切除术的完成。从此，外科手术领域开始向肝脏外科领域进展。然而，受当时外科技术、手术器械所限，同时由于肝脏脉管系统解剖结构认知的缺乏，肝切除术只限于肝脏边缘的局部剜除，且死亡率极高(70%-90%)[2]。这个时期肝切除围手术期的死亡原因主要是术中出血无法有效控制。直到1908年，外科医生Pringle采用通过暂时阻断肝蒂的方法阻断第一肝门的入感血流，从而较为有效的控制了手术中的肝断面出血。
2 不规则肝切除时代
1954年实质脏器铸型解剖技术的出现，是的解剖学家可以将尸肝解剖铸型，从而深入了解肝内管道系统，静脉、门脉、胆管的3级解剖结构已经不成为肝脏外科技术的困扰，同时随着麻醉技术技术的成熟、Pringle极限阻断时间的认识。肝脏外科手术从此告别盲目肝切除时代，开始进入了快速发展时期。
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由于肝细胞癌的病理发展基础大都合并有不同程度的肝硬化(欧美国家主要以酒精性肝硬化为主，亚洲主要为病毒性肝硬化)，肝脏储备功能较差，同时缺乏有效肝脏储备功能评估方法。为了保留更多的正常肝脏，该时期的肝切除术主要是以肿瘤为中心的不规则切除，且术后肝衰竭成为这一时期围手术期的主要死亡原因[3]。
3 规则肝切除时代
20世纪80年代，一方面随着对肝脏储备功能认知的深入，以及吲哚青绿、氨基比林等肝脏储备功能实验的出现，临床医师已经可以较好的在手术前准确的判断患者肝脏功能的情况，从而对手术患者进行筛选及手术范围的判断。另一方面，大样本多中心的回顾性研究发现：规则性切除的相对于不规则切除可以有效的降低肝癌患者5年的生存率。因此这一时期，肝脏外科手术又开始转向为以Couniaud分段法为解剖基础的解剖性肝切除。
4 精细肝脏外科时代
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20世纪末21世纪初，随着肝脏储备功能技术、术中导航技术、肝脏3D立体重建技术以及肝脏术中精细分离技术的发展，肝切除术进入了一个崭新的时代即----精细肝脏外科时代。在我国，这一概念由董家洪、范上达等人首先提出[4,5]：精准肝切除的具体概念是指在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终使手术患者获得最佳康复效果。因此，精准肝切除不是特指某种高端外科手术技术，而是依靠一系列现代医疗技术和手段，对不同患者个体化精密治疗。其具体手段主要包括：术前精细的肝脏储备功能评估，术中精密的手术导航及手术操作、术后的康复治疗。肝切除技术跨越了两个世纪，经过100多年的发展，由最初的盲目的肝切除时代进入了现代精细肝脏外科时代，已经成为肝癌患者的主要治疗手段。
参考文献
[1] Parkin DM. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005; 55:74–108.
, 百拇医药
[2] Lai EC, Fan ST, Lo CM, Chu KM, Liu CL, Wong J. Hepatic resection for hepatocellular carcinoma. An audit of 343 patients. Ann Surg 1995; 221:291–298.
[3] Yamada T, Gotoh K, Ohigashi H, et al. Real-Time Intraoperative Assessment of Residual Liver Functional Reserve Using Pulse Dye Densitometry. World J Surg,2008; 32:2668–2674.
[4] 董家鸿.肝细胞癌治疗理念与策略的转变.中华消化外科杂志，2009，8(2)：85—87.
[5] 董家鸿.黄志强.精准肝切除-21世纪肝脏外科新理念.中华外科杂志，2009，47(21)：1601—1605.
作者单位：230000 安徽医科大学附属安徽省立医院 肝脏外科, http://www.100md.com(马金良)