17例咯血病人纤维支气管镜镜下治疗的护理
【中图分类号】R723【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2011)06-0031-01
【摘要】目的 探讨咯血病人行纤维支气管镜镜下治疗的效果和护理方法,确保检查治疗安全。方法 通过术前心理疏导，术中观察和配合、术后指导和护理等，对17例咯血病人进行纤维支气管镜镜下治疗和护理，并分析总结。结果5例夹除血凝块，肺叶复张，14例镜下注入止血药，止血效果好。结论 行纤维支气管镜镜下治疗时，护士必须熟悉业务，正确指导患者，与医生密切配合，做好术前、术中及术后护理，才能使咯血病人安全而有效地进行纤维支气管镜镜下治疗。
【关键词】咯血 纤维支气管镜 镜下治疗护理
纤维支气管镜(以下简称纤支镜)检查对呼吸系统疾病诊断价值早已得到广大临床工作者的肯定。20世纪80年代国外已报道了经纤支镜注入止血药物对咯血病人进行了成功治疗。我院呼吸内科于2010年1月至2010年12月对42例咯血病人进行了纤支镜检查，并对其中17例进行了镜下治疗：5例夹除血凝块，肺叶复张，14例镜下注入止血药，止血效果好。做好充分的术前准备，给予良好的术中、术后护理是检查顺利进行及减少并发症的重要保证，现就护理工作的配合及体会介绍如下:
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1 临床资料
1.1 一般资料：本组病人均为2010年1月至2010年12月在我院呼吸内科的住院病人，男性6例，年龄17—79岁，平均42.45岁；女性11例，23—70岁，平均39.17岁。影像学检查示肺不张5例，其中3例为发病时无肺不张，咯血停止后出现肺不张，肺部感染3例，支气管扩张9例。
1.2 操作方法：所有病人均是经内科保守治疗后咯血停止或仍有少量活动性出血，采用Olympus 纤支镜，全部患者均在心电监护及血氧饱和度监护下进行纤维支气管镜镜下检查治疗。术前肌肉注射阿托品0.5mg和鲁米那0.1mg，1%丁卡因4ml雾化吸入麻醉。患者取仰卧位，吸氧3～5L/min，血氧饱和度大于90%，开始进行检查。对少量活动性出血的病人，在出血部位注入4℃左右冷生理盐水10-15ml，30-60s后吸出，必要时反复灌洗1，然后经纤支镜活检口注入血凝酶(巴曲亭)1单位/支+生理盐水3ml，观察1min，无出血后，退出纤支镜，患侧卧位5分钟。对气道内有血凝块阻塞者，均予细胞刷反复抽刷，异物钳夹除血凝块，打通阻塞气道后如管腔内有活动性出血予重复上述步骤。
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2 治疗配合与护理
2.1 治疗前护理
2.1.1 心理护理：由于大多数患者对纤支镜检查有恐惧感，且病人都是咯血病人,怕再次咯血,故在检查过程中可能精神紧张、烦躁、焦虑，应耐心细致地向患者介绍此治疗方法的安全性,和治疗所能达到的临床效果，说明术中可能出现的不适及反应，并教会病人呼吸方法以及术中出现某些情况时，应如何配合，使患者解除紧张情绪,积极配合治疗。
2.1.2 患者准备： 患者测血压、脉搏、呼吸，血氧饱和度正常后，采用压缩雾化机,加入1%丁卡因4ml雾化吸入麻醉咽喉部, 并用1%丁卡因喷雾麻醉鼻腔，或用1%丁卡因棉条置入鼻腔内1-2min,检查前取出。同时用0.5%麻黄素液喷雾鼻腔2～3次，以收缩鼻腔毛细血管，减少黏膜充血、水肿、防止鼻出血。表面麻醉后病人取平卧位，吸氧，置心电监护和指氧饱和度。
2.1.3 用物准备 准备好异物钳、细胞刷、空针、4℃左右冷生理盐水、2%利多卡因、血凝酶配好备用，纤支镜消毒备用。
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2.2 治疗中的护理配合
2.2.1 吸氧：操作过程中充分供氧。纤支镜进入前应确保SaO2>90%，严密观察患者的呼吸、意识、心率及SaO2的变化?，治疗过程中如出现发绀、SaO2下降到85%以下、心率明显加快、甚至心律不齐、烦躁不安等，应立即停止操作或暂时退出纤支镜，待病情平稳、缺氧改善，SaO2>90%后再行插入[1]。本组中有2例因夹除支气管血凝块过程中SaO2下降到85%以下、发绀加重而暂停操作，提高供氧浓度，待SaO2回升后继续治疗,其余15例均一次顺利完成。
2.2.2 吸痰：病人因呛咳,会咯出大量痰液,嘱病人张口,用吸痰管清除口腔内痰液,气管内痰液以纤支镜吸出,如痰液黏稠不易吸出时，可局部灌注生理盐水，稀释痰液以利吸出，每次5～10ml，反复灌洗，直至吸尽痰液。
2.2.3 治疗配合：当患者出现烦躁、呛咳等不适时嘱患者精神放松，并保持纤支镜活检孔的开放，经活检孔追加2%利多卡因2ml。进入支气管管腔，明确出血部位后，配合术者将4℃左右冷生理盐水10-15ml注入，必要时反复。将注药导管经活检口送入，对准出血的支气管开口注入配制好的血凝酶，并注入适量空气以将管道中药液全部推入；夹除血凝块者，应协助术者送入异物钳，同时叮嘱患者减少呼吸动度，听术者口令，开合异物钳。注意观察患者神志，有无紫绀、出汗、烦躁、呼吸困难等情况，观察心电监护仪显示的心率、心律、血氧饱和度变化，随时向操作医生汇报。
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2.3 治疗后护理
2.3.1 一般护理。拔镜后嘱患者患侧卧位休息15min,以免呛咳和误吸；嘱患者少讲话，避免用力咳嗽、咯痰，可能出现鼻腔咽喉不适、疼痛、鼻衄、声嘶、头晕、胸闷、吞咽不畅等，经休息后可逐渐缓解。禁食、禁水3h，3h后可试进少量温凉流食。48h内避免进食刺激性食物。
2.3.2 病情观察。术后注意观察患者意识、口唇颜色、呼吸频率、心律、心率及血压情况，如不稳定及时报告医师协助处理，并采取有效的护理措施，根据血氧饱和度监测情况确定吸氧流量。
2.3.3 咯血的观察和护理。术后多出现少量咯血，表现为痰中带血或少量血痰,一般不必特殊处理。如咯血量较多者应立即采取有效的护理措施：①去枕平卧，头偏向患侧，或头低脚高位，轻拍背部，消除鼻腔、口腔内的积血，保持呼吸道通畅，防止窒息；②消除患者的恐惧、紧张情绪，必要时给予小剂量镇静剂，避免用力咳嗽，吸氧(3～4)L/min；③建立静脉输液通道，给予止血药，必要时输血；④严密观察生命体征变化，观察有无面色苍白、皮肤湿冷等休克现象。
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3 结果
12例镜下发现支气管内少量活动性出血，5例气道内血凝块完全阻塞，予异物钳夹除血凝块后，2例有少量活动性出血，对14例有少量活动性出血患者，予冷盐水反复冲洗后，注入血凝酶1单位+生理盐水3ml，观察未见活动性出血，结束检查治疗。继续抗感染和止血治疗3-5天后，5例肺不张病人肺叶复张，所有病人未见活动性出血。所有患者无一例出现心率失常、气管损伤、喉头水肿、气道痉挛、出血等并发症。
4 讨论
实践表明，经纤支镜局部灌注凝血酶药物，是一简便、快速、安全、有效的止血方法，其止血效果和支气管动脉栓塞的治疗效果基本相同[2]。咯血是呼吸内科常见病，病因以支气管扩张和肺结核为多见，少部分为肺癌、肺炎或肺脓肿等，纤支镜很早就用于明确咯血病因的检查手段之一，在此基础上逐渐开展了镜下治疗。对于咯血患者来说，纤支镜下直视注入止血药，以及纤支镜清除血凝块，打通阻塞气道，疗效确切，止血效果好，肺复张快，配合常规的治疗方法(如静脉应用抗生素、镇静、止血等)能缩短疗程，达到理想的治疗效果。但由于纤支镜是一种侵入性检查，对病人有刺激性，可能产生一些并发症，甚至大咯血，故有一定的风险。应注意以下几点：1，时机及病人选择：小到中量咯血的病人或咯血刚刚停止的病人或怀疑有血凝块阻塞气道的病人。不适用于大咯血和严重缺氧以及严重心血管疾患的病人。2，治疗前及治疗中要充分供氧，使SaO2在90%以上，以提高纤支镜治疗的耐受性；治疗过程中严密监测SaO2和心率的变化以及患者的反应。一旦出现缺氧加重应立即停止操作或暂时退出纤支镜，待缺氧情况改善后再继续；此外，连续吸痰时间不宜过长，灌洗量不宜过大[3]。3，检查前做好充分的准备，包括向病人讲明检查的必要性和检查过程，以消除病人的紧张情绪，取得病人的充分配合；使用药物适当镇静和减少气道分泌物，指导正确吸入麻醉药物，以减少不适感。4，操作熟练，动作轻柔快捷，与医生密切配合，正确指导患者配合。做好整个治疗过程中的各项护理及操作，使治疗顺利进行，取得了满意的临床效果。
参考文献
[1] 莫萍.肖静.纤维支气管镜在ICU气道灌洗的配合和护理.中华现代护理学杂志,2006，3(1)：52-53.
[2] 刘长亭.现代纤维支气管镜诊断治疗学.北京：人民卫生出版社，2003，154.
[3] 吕小玲.纤支镜治疗急性肺不张的配合与护理.浙江实用医学，2004，(6)451-452
作者单位：620010 眉山市人民医院纤支镜室, http://www.100md.com(秦莉)
【摘要】目的 探讨咯血病人行纤维支气管镜镜下治疗的效果和护理方法,确保检查治疗安全。方法 通过术前心理疏导，术中观察和配合、术后指导和护理等，对17例咯血病人进行纤维支气管镜镜下治疗和护理，并分析总结。结果5例夹除血凝块，肺叶复张，14例镜下注入止血药，止血效果好。结论 行纤维支气管镜镜下治疗时，护士必须熟悉业务，正确指导患者，与医生密切配合，做好术前、术中及术后护理，才能使咯血病人安全而有效地进行纤维支气管镜镜下治疗。
【关键词】咯血 纤维支气管镜 镜下治疗护理
纤维支气管镜(以下简称纤支镜)检查对呼吸系统疾病诊断价值早已得到广大临床工作者的肯定。20世纪80年代国外已报道了经纤支镜注入止血药物对咯血病人进行了成功治疗。我院呼吸内科于2010年1月至2010年12月对42例咯血病人进行了纤支镜检查，并对其中17例进行了镜下治疗：5例夹除血凝块，肺叶复张，14例镜下注入止血药，止血效果好。做好充分的术前准备，给予良好的术中、术后护理是检查顺利进行及减少并发症的重要保证，现就护理工作的配合及体会介绍如下:
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1 临床资料
1.1 一般资料：本组病人均为2010年1月至2010年12月在我院呼吸内科的住院病人，男性6例，年龄17—79岁，平均42.45岁；女性11例，23—70岁，平均39.17岁。影像学检查示肺不张5例，其中3例为发病时无肺不张，咯血停止后出现肺不张，肺部感染3例，支气管扩张9例。
1.2 操作方法：所有病人均是经内科保守治疗后咯血停止或仍有少量活动性出血，采用Olympus 纤支镜，全部患者均在心电监护及血氧饱和度监护下进行纤维支气管镜镜下检查治疗。术前肌肉注射阿托品0.5mg和鲁米那0.1mg，1%丁卡因4ml雾化吸入麻醉。患者取仰卧位，吸氧3～5L/min，血氧饱和度大于90%，开始进行检查。对少量活动性出血的病人，在出血部位注入4℃左右冷生理盐水10-15ml，30-60s后吸出，必要时反复灌洗1，然后经纤支镜活检口注入血凝酶(巴曲亭)1单位/支+生理盐水3ml，观察1min，无出血后，退出纤支镜，患侧卧位5分钟。对气道内有血凝块阻塞者，均予细胞刷反复抽刷，异物钳夹除血凝块，打通阻塞气道后如管腔内有活动性出血予重复上述步骤。
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2 治疗配合与护理
2.1 治疗前护理
2.1.1 心理护理：由于大多数患者对纤支镜检查有恐惧感，且病人都是咯血病人,怕再次咯血,故在检查过程中可能精神紧张、烦躁、焦虑，应耐心细致地向患者介绍此治疗方法的安全性,和治疗所能达到的临床效果，说明术中可能出现的不适及反应，并教会病人呼吸方法以及术中出现某些情况时，应如何配合，使患者解除紧张情绪,积极配合治疗。
2.1.2 患者准备： 患者测血压、脉搏、呼吸，血氧饱和度正常后，采用压缩雾化机,加入1%丁卡因4ml雾化吸入麻醉咽喉部, 并用1%丁卡因喷雾麻醉鼻腔，或用1%丁卡因棉条置入鼻腔内1-2min,检查前取出。同时用0.5%麻黄素液喷雾鼻腔2～3次，以收缩鼻腔毛细血管，减少黏膜充血、水肿、防止鼻出血。表面麻醉后病人取平卧位，吸氧，置心电监护和指氧饱和度。
2.1.3 用物准备 准备好异物钳、细胞刷、空针、4℃左右冷生理盐水、2%利多卡因、血凝酶配好备用，纤支镜消毒备用。
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2.2 治疗中的护理配合
2.2.1 吸氧：操作过程中充分供氧。纤支镜进入前应确保SaO2>90%，严密观察患者的呼吸、意识、心率及SaO2的变化?，治疗过程中如出现发绀、SaO2下降到85%以下、心率明显加快、甚至心律不齐、烦躁不安等，应立即停止操作或暂时退出纤支镜，待病情平稳、缺氧改善，SaO2>90%后再行插入[1]。本组中有2例因夹除支气管血凝块过程中SaO2下降到85%以下、发绀加重而暂停操作，提高供氧浓度，待SaO2回升后继续治疗,其余15例均一次顺利完成。
2.2.2 吸痰：病人因呛咳,会咯出大量痰液,嘱病人张口,用吸痰管清除口腔内痰液,气管内痰液以纤支镜吸出,如痰液黏稠不易吸出时，可局部灌注生理盐水，稀释痰液以利吸出，每次5～10ml，反复灌洗，直至吸尽痰液。
2.2.3 治疗配合：当患者出现烦躁、呛咳等不适时嘱患者精神放松，并保持纤支镜活检孔的开放，经活检孔追加2%利多卡因2ml。进入支气管管腔，明确出血部位后，配合术者将4℃左右冷生理盐水10-15ml注入，必要时反复。将注药导管经活检口送入，对准出血的支气管开口注入配制好的血凝酶，并注入适量空气以将管道中药液全部推入；夹除血凝块者，应协助术者送入异物钳，同时叮嘱患者减少呼吸动度，听术者口令，开合异物钳。注意观察患者神志，有无紫绀、出汗、烦躁、呼吸困难等情况，观察心电监护仪显示的心率、心律、血氧饱和度变化，随时向操作医生汇报。
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2.3 治疗后护理
2.3.1 一般护理。拔镜后嘱患者患侧卧位休息15min,以免呛咳和误吸；嘱患者少讲话，避免用力咳嗽、咯痰，可能出现鼻腔咽喉不适、疼痛、鼻衄、声嘶、头晕、胸闷、吞咽不畅等，经休息后可逐渐缓解。禁食、禁水3h，3h后可试进少量温凉流食。48h内避免进食刺激性食物。
2.3.2 病情观察。术后注意观察患者意识、口唇颜色、呼吸频率、心律、心率及血压情况，如不稳定及时报告医师协助处理，并采取有效的护理措施，根据血氧饱和度监测情况确定吸氧流量。
2.3.3 咯血的观察和护理。术后多出现少量咯血，表现为痰中带血或少量血痰,一般不必特殊处理。如咯血量较多者应立即采取有效的护理措施：①去枕平卧，头偏向患侧，或头低脚高位，轻拍背部，消除鼻腔、口腔内的积血，保持呼吸道通畅，防止窒息；②消除患者的恐惧、紧张情绪，必要时给予小剂量镇静剂，避免用力咳嗽，吸氧(3～4)L/min；③建立静脉输液通道，给予止血药，必要时输血；④严密观察生命体征变化，观察有无面色苍白、皮肤湿冷等休克现象。
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3 结果
12例镜下发现支气管内少量活动性出血，5例气道内血凝块完全阻塞，予异物钳夹除血凝块后，2例有少量活动性出血，对14例有少量活动性出血患者，予冷盐水反复冲洗后，注入血凝酶1单位+生理盐水3ml，观察未见活动性出血，结束检查治疗。继续抗感染和止血治疗3-5天后，5例肺不张病人肺叶复张，所有病人未见活动性出血。所有患者无一例出现心率失常、气管损伤、喉头水肿、气道痉挛、出血等并发症。
4 讨论
实践表明，经纤支镜局部灌注凝血酶药物，是一简便、快速、安全、有效的止血方法，其止血效果和支气管动脉栓塞的治疗效果基本相同[2]。咯血是呼吸内科常见病，病因以支气管扩张和肺结核为多见，少部分为肺癌、肺炎或肺脓肿等，纤支镜很早就用于明确咯血病因的检查手段之一，在此基础上逐渐开展了镜下治疗。对于咯血患者来说，纤支镜下直视注入止血药，以及纤支镜清除血凝块，打通阻塞气道，疗效确切，止血效果好，肺复张快，配合常规的治疗方法(如静脉应用抗生素、镇静、止血等)能缩短疗程，达到理想的治疗效果。但由于纤支镜是一种侵入性检查，对病人有刺激性，可能产生一些并发症，甚至大咯血，故有一定的风险。应注意以下几点：1，时机及病人选择：小到中量咯血的病人或咯血刚刚停止的病人或怀疑有血凝块阻塞气道的病人。不适用于大咯血和严重缺氧以及严重心血管疾患的病人。2，治疗前及治疗中要充分供氧，使SaO2在90%以上，以提高纤支镜治疗的耐受性；治疗过程中严密监测SaO2和心率的变化以及患者的反应。一旦出现缺氧加重应立即停止操作或暂时退出纤支镜，待缺氧情况改善后再继续；此外，连续吸痰时间不宜过长，灌洗量不宜过大[3]。3，检查前做好充分的准备，包括向病人讲明检查的必要性和检查过程，以消除病人的紧张情绪，取得病人的充分配合；使用药物适当镇静和减少气道分泌物，指导正确吸入麻醉药物，以减少不适感。4，操作熟练，动作轻柔快捷，与医生密切配合，正确指导患者配合。做好整个治疗过程中的各项护理及操作，使治疗顺利进行，取得了满意的临床效果。
参考文献
[1] 莫萍.肖静.纤维支气管镜在ICU气道灌洗的配合和护理.中华现代护理学杂志,2006，3(1)：52-53.
[2] 刘长亭.现代纤维支气管镜诊断治疗学.北京：人民卫生出版社，2003，154.
[3] 吕小玲.纤支镜治疗急性肺不张的配合与护理.浙江实用医学，2004，(6)451-452
作者单位：620010 眉山市人民医院纤支镜室, http://www.100md.com(秦莉)
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