重型颅脑损伤328例的救治结果分析
【中图分类号】R641【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2011)06-0036-02
【摘要】目的分析重型颅脑损伤患者的救治经过和结果，改善和提高救治水平。方法 选择收治的急性重型颅脑损伤患者328例，经过院前院内急救，手术与非手术处理及后期综合治疗。结果 328例重型颅脑损伤患者，手术治疗212例(64.6%)，非手术治疗116例(35.4%)。出院时按GOS评分恢复良好117例(35.7%)、中残71例(21.6%)、重残38例(11.6%)、植物生存及昏迷状态下自动出院21例(6.4%)、死亡81例(24.7%)。结论建立快速、规范有序的创伤救治系统，积极生命支持，重视早期脑保护，早期发现、清除颅内血肿和/或去骨瓣减压，积极处理合并伤，防治并发症以及后期积极康复治疗是提高重型颅脑损伤临床治愈率，降低残死率的关键。
【关键词】重型颅脑损伤；救治
重型颅脑损伤临床常见，病情重，致残率、死亡率很高，是创伤性死亡的主要原因之一[1]，提高此类患者的救治成功率，改善预后尤其重要。现将我院2005年8月～2010年8月收治的328例急性重型颅脑损伤患者的救治结果报告如下：
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料：患者中男性175例(53.4%)，女性153例(46.6%)。年龄从3月到89岁，平均39.6岁。受伤至入院时间0.5-20小时，平均1.9小时。闭合性颅脑损伤216例(65.9%)，开放性颅脑损伤112例(34.1%)。按致伤原因分为车祸伤167例(50.9%)，打击伤86例(26.2%)，高处坠落伤59例(18%)，其它16例(4.9%)。
1.2 临床表现：入院时GCS评分6-8分231例(70.4%),3-5分97例(29.6%)，可伴有抽搐、休克、呼吸障碍、呕吐、偏瘫、瞳孔改变及大小便失禁等症状。其中合并休克、胸、腹部脏器损伤、骨折等较严重合并伤92例(28.1%)。
1.3 影像学检查；头颅CT检查：脑挫裂伤(可合并颅内血肿)106例(32.3%)，硬模外血肿79例(24.1%)，硬模下血肿68例(20.7%)，迟发性血肿35例(10.7%)，弥漫性脑肿胀23例(7.0%)，原发性脑干损伤14例(4.3%)，未见明显异常3例(0.9%)。患者可合并有不同程度的颅骨骨折(线性骨折84例，颅底骨折51例，凹陷性骨折29例，)。
, 百拇医药
2 治疗方法
本组病例所有患者接诊后，按照急诊危重患者的处理原则，采取相应急救措施。及时进行头颅CT检查明确颅脑损伤情况，确定有无手术指征，如具备手术指征则尽早清除颅内血肿和/或去骨瓣减压，术后送ICU病房(如无需手术，根据具体伤情决定是否送ICU病房)。患者常规行心电监测，密切观察神志、瞳孔等生命体征变化，部分患者需行气管切开及呼吸机辅助呼吸等。常规使用抗生素、脱水剂、钙离子阻滞剂、神经营养药物等治疗脑原发病和防治继发脑损伤，必要时行颅内压、中心静脉压等监测，对监护中出现的异常指标及时给予相应处理。加强护理，积极防治心、肺、肝、肾等重要器官的并发症，防治外伤性癫痫的发生。患者病情稳定后尽早行高压氧治疗，配合针灸、理疗、功能锻炼等康复治疗。
3 结果
本组328例重型颅脑损伤患者手术治疗212例(64.6%)，死亡42例(12.8%)；非手术治疗116例(35.4%)，死亡39例(11.9 %)。生存者中按GOS评分恢复良好117例(35.7%)、中残71例(21.6%)、重残38例(11.6%)、植物生存及昏迷状态下自动出院21例(6.4%)。死亡91例，死亡原因：脑疝晚期53例(16.2%)，多器官功能衰竭25例(7.6%)，肺部感染3例(0.9%)。
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4 讨论
重型颅脑损伤由于发病急，病情重，病情变化快，早期死亡率高。患者有以下特点：(1)休克率高，患者多为复合伤，伤情重，出血量大。(2)呼吸功能障碍并发低氧血症多。(3)意识障碍出现早，不能主述症状，查体不配合，漏误诊率高。(4)抢救时机紧迫，治疗方式(手术时机等)选择较困难。(5)并发症多，处理矛盾多，可造成顾此失彼，预后差。
根据本组病例，我们的救治体会如下：(1)加强创伤现场和院前急救。该类患者的急救是否及时正确，十分重要，患者有较严重的意识障碍，基本无自我救助能力，需要他人尤其医护人员的救治。“120”出诊或急诊医务人员需由有经验的医师和护士担任，熟悉急危重病人和颅脑损伤救治的基本原则[2]，早期作出诊断和伤情判断，纠正呼吸、循环系统障碍等危及生命方面因素，为进一步抢救提供机会。(2)医院开通“绿色通道”，实行优先救治，保命在先，先重后轻。对急救必须作的检查、手术等治疗实行欠费优先处置。(3)辅助检查要重点突出，快速诊断。由于患者伤情危重，不允许过多搬动，采取急诊CT检查快速明确脑和/或胸、腹部、脊柱等主要器官损伤情况，准确作出诊断，通知科室做好下一步抢救和/或手术准备。(4)尽早积极清除颅内血肿和/或去骨瓣减压。CT检查明确有手术指征要尽早手术，凡颅脑损伤引起的急性脑受压、脑疝都需紧急手术。尽早手术清除颅内血肿和坏死脑组织，可明显减少颅脑损伤患者的死亡率和致残率[3]。对于高龄、一般情况差的患者，有人在麻醉选择时采用气管插管加头皮利多卡因局麻[4]，以避免静脉全麻给药引起血压下降，心肌缺血等致术中死亡可能。(5)积极处理合并伤。颅脑损伤合并其他多脏器损伤，常因为患者处于昏迷状态而掩盖病情，易漏诊。如颅脑损伤后Cushing反应导致的血压升高，心率减慢可掩盖休克症状。因此密切观察病情，在患者生命体征相对正常和稳定后，仔细查体，必要的辅助检查等以明确胸、腹部脏器等合并伤情况，需请相关科室急会诊，颅脑损伤和合并伤哪方面重就先处理哪方面。(6)积极防治并发症。长期昏迷患者易出现心、肺、肝、肾等重要器官的并发症，防治外伤性癫痫的发生。对于肺部感染重，痰极多者可作纤维支气管镜灌洗治疗[5]。(7)注重院中及后期的综合治疗：①、重型颅脑损伤患者入院后常规行心电监测，密切观察神志、瞳孔等生命体征变化。意识障碍由浅变深是颅内病变加重的结果，需及时动态复查头颅CT以发现迟发性颅内出血[6]并行手术等进一步处理。由于迟发性颅内出血临床表现多变，常于短时间内发生脑疝、呼吸停止等生命危象，需特别重视，以免延误诊治，发生医疗纠纷等。②、对于短时间难以醒转的昏迷患者应尽早行气管切开，有呼吸功能不全者给予呼吸机辅助呼吸。必要时行颅内压、中心静脉压等监测，对监护中出现的异常指标及时给予相应处理。③高热患者给予亚低温治疗，温度保持在32-35℃，根据病情需要维持2-14天[7]。④常规使用抗生素、脱水剂、激素、钙离子阻滞剂、神经营养药物等治疗脑原发病和防治继发脑损伤。⑤注意保持水、电解质平衡，维持内环境稳定。⑥住院期间注意精心护理，定期翻身拍背吸痰，防止褥疮、深静脉血栓形成等。⑦后期的综合康复治疗。患者病程急性期后尽早行高压氧治疗，对有肢体功能障碍者配合针灸、理疗、功能锻炼等促使病情康复。另外适当的心理治疗对患者病情恢复也有很大帮助。
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5 结论
对于重型颅脑损伤的救治，要尽早判明颅脑损伤情况，积极急救，及早手术，防治继发性脑损伤，积极处理合并伤，防治并发症，后期积极康复治疗是提高重型颅脑损伤临床治愈率，降低残死率，提高患者生存质量的重要举措。
参考文献
[1] 王正国.多发伤的救治〔J〕，中华创伤杂志，2004，20(1)：1-3
[2] 易声禹.救治1336例重型颅脑损伤的经验〔J〕，中华创伤杂志，1989，15(5)：1
[3] Sawauchi S，Beaumont A，Signoretti，etal.Diffuse brain injury complicated by acute Subdural hematoma and secondary insults in the rodents：the effect of surgical eva-cuation 〔J〕，Acta Neurochir Suppl，2002,81：241-242
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[4] 董伟，蔡可胜等.老年重型颅脑损伤脑疝形成手术治疗68例〔J〕，中国临床神经外科杂志，2010，15(1)；46-47
[5] 尚福泰，纤维支气管镜下肺灌洗治疗重症肺部感染的疗效研究〔J〕，临床肺科杂志，2008，13(10)： 1343-1344
[6] 李奋强，李松年等.外伤性迟发性颅内血肿36例救治体会〔J〕，中国临床神经外科杂志，2009,14(5)： 302-303
[7] 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学〔M〕，第1版.上海：第二军医大学出版社，1999,201
作者单位： 637100 四川南充市高坪区人民医院,神经外科, 百拇医药(伍全安)
【摘要】目的分析重型颅脑损伤患者的救治经过和结果，改善和提高救治水平。方法 选择收治的急性重型颅脑损伤患者328例，经过院前院内急救，手术与非手术处理及后期综合治疗。结果 328例重型颅脑损伤患者，手术治疗212例(64.6%)，非手术治疗116例(35.4%)。出院时按GOS评分恢复良好117例(35.7%)、中残71例(21.6%)、重残38例(11.6%)、植物生存及昏迷状态下自动出院21例(6.4%)、死亡81例(24.7%)。结论建立快速、规范有序的创伤救治系统，积极生命支持，重视早期脑保护，早期发现、清除颅内血肿和/或去骨瓣减压，积极处理合并伤，防治并发症以及后期积极康复治疗是提高重型颅脑损伤临床治愈率，降低残死率的关键。
【关键词】重型颅脑损伤；救治
重型颅脑损伤临床常见，病情重，致残率、死亡率很高，是创伤性死亡的主要原因之一[1]，提高此类患者的救治成功率，改善预后尤其重要。现将我院2005年8月～2010年8月收治的328例急性重型颅脑损伤患者的救治结果报告如下：
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1 临床资料
1.1 一般资料：患者中男性175例(53.4%)，女性153例(46.6%)。年龄从3月到89岁，平均39.6岁。受伤至入院时间0.5-20小时，平均1.9小时。闭合性颅脑损伤216例(65.9%)，开放性颅脑损伤112例(34.1%)。按致伤原因分为车祸伤167例(50.9%)，打击伤86例(26.2%)，高处坠落伤59例(18%)，其它16例(4.9%)。
1.2 临床表现：入院时GCS评分6-8分231例(70.4%),3-5分97例(29.6%)，可伴有抽搐、休克、呼吸障碍、呕吐、偏瘫、瞳孔改变及大小便失禁等症状。其中合并休克、胸、腹部脏器损伤、骨折等较严重合并伤92例(28.1%)。
1.3 影像学检查；头颅CT检查：脑挫裂伤(可合并颅内血肿)106例(32.3%)，硬模外血肿79例(24.1%)，硬模下血肿68例(20.7%)，迟发性血肿35例(10.7%)，弥漫性脑肿胀23例(7.0%)，原发性脑干损伤14例(4.3%)，未见明显异常3例(0.9%)。患者可合并有不同程度的颅骨骨折(线性骨折84例，颅底骨折51例，凹陷性骨折29例，)。
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2 治疗方法
本组病例所有患者接诊后，按照急诊危重患者的处理原则，采取相应急救措施。及时进行头颅CT检查明确颅脑损伤情况，确定有无手术指征，如具备手术指征则尽早清除颅内血肿和/或去骨瓣减压，术后送ICU病房(如无需手术，根据具体伤情决定是否送ICU病房)。患者常规行心电监测，密切观察神志、瞳孔等生命体征变化，部分患者需行气管切开及呼吸机辅助呼吸等。常规使用抗生素、脱水剂、钙离子阻滞剂、神经营养药物等治疗脑原发病和防治继发脑损伤，必要时行颅内压、中心静脉压等监测，对监护中出现的异常指标及时给予相应处理。加强护理，积极防治心、肺、肝、肾等重要器官的并发症，防治外伤性癫痫的发生。患者病情稳定后尽早行高压氧治疗，配合针灸、理疗、功能锻炼等康复治疗。
3 结果
本组328例重型颅脑损伤患者手术治疗212例(64.6%)，死亡42例(12.8%)；非手术治疗116例(35.4%)，死亡39例(11.9 %)。生存者中按GOS评分恢复良好117例(35.7%)、中残71例(21.6%)、重残38例(11.6%)、植物生存及昏迷状态下自动出院21例(6.4%)。死亡91例，死亡原因：脑疝晚期53例(16.2%)，多器官功能衰竭25例(7.6%)，肺部感染3例(0.9%)。
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4 讨论
重型颅脑损伤由于发病急，病情重，病情变化快，早期死亡率高。患者有以下特点：(1)休克率高，患者多为复合伤，伤情重，出血量大。(2)呼吸功能障碍并发低氧血症多。(3)意识障碍出现早，不能主述症状，查体不配合，漏误诊率高。(4)抢救时机紧迫，治疗方式(手术时机等)选择较困难。(5)并发症多，处理矛盾多，可造成顾此失彼，预后差。
根据本组病例，我们的救治体会如下：(1)加强创伤现场和院前急救。该类患者的急救是否及时正确，十分重要，患者有较严重的意识障碍，基本无自我救助能力，需要他人尤其医护人员的救治。“120”出诊或急诊医务人员需由有经验的医师和护士担任，熟悉急危重病人和颅脑损伤救治的基本原则[2]，早期作出诊断和伤情判断，纠正呼吸、循环系统障碍等危及生命方面因素，为进一步抢救提供机会。(2)医院开通“绿色通道”，实行优先救治，保命在先，先重后轻。对急救必须作的检查、手术等治疗实行欠费优先处置。(3)辅助检查要重点突出，快速诊断。由于患者伤情危重，不允许过多搬动，采取急诊CT检查快速明确脑和/或胸、腹部、脊柱等主要器官损伤情况，准确作出诊断，通知科室做好下一步抢救和/或手术准备。(4)尽早积极清除颅内血肿和/或去骨瓣减压。CT检查明确有手术指征要尽早手术，凡颅脑损伤引起的急性脑受压、脑疝都需紧急手术。尽早手术清除颅内血肿和坏死脑组织，可明显减少颅脑损伤患者的死亡率和致残率[3]。对于高龄、一般情况差的患者，有人在麻醉选择时采用气管插管加头皮利多卡因局麻[4]，以避免静脉全麻给药引起血压下降，心肌缺血等致术中死亡可能。(5)积极处理合并伤。颅脑损伤合并其他多脏器损伤，常因为患者处于昏迷状态而掩盖病情，易漏诊。如颅脑损伤后Cushing反应导致的血压升高，心率减慢可掩盖休克症状。因此密切观察病情，在患者生命体征相对正常和稳定后，仔细查体，必要的辅助检查等以明确胸、腹部脏器等合并伤情况，需请相关科室急会诊，颅脑损伤和合并伤哪方面重就先处理哪方面。(6)积极防治并发症。长期昏迷患者易出现心、肺、肝、肾等重要器官的并发症，防治外伤性癫痫的发生。对于肺部感染重，痰极多者可作纤维支气管镜灌洗治疗[5]。(7)注重院中及后期的综合治疗：①、重型颅脑损伤患者入院后常规行心电监测，密切观察神志、瞳孔等生命体征变化。意识障碍由浅变深是颅内病变加重的结果，需及时动态复查头颅CT以发现迟发性颅内出血[6]并行手术等进一步处理。由于迟发性颅内出血临床表现多变，常于短时间内发生脑疝、呼吸停止等生命危象，需特别重视，以免延误诊治，发生医疗纠纷等。②、对于短时间难以醒转的昏迷患者应尽早行气管切开，有呼吸功能不全者给予呼吸机辅助呼吸。必要时行颅内压、中心静脉压等监测，对监护中出现的异常指标及时给予相应处理。③高热患者给予亚低温治疗，温度保持在32-35℃，根据病情需要维持2-14天[7]。④常规使用抗生素、脱水剂、激素、钙离子阻滞剂、神经营养药物等治疗脑原发病和防治继发脑损伤。⑤注意保持水、电解质平衡，维持内环境稳定。⑥住院期间注意精心护理，定期翻身拍背吸痰，防止褥疮、深静脉血栓形成等。⑦后期的综合康复治疗。患者病程急性期后尽早行高压氧治疗，对有肢体功能障碍者配合针灸、理疗、功能锻炼等促使病情康复。另外适当的心理治疗对患者病情恢复也有很大帮助。
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5 结论
对于重型颅脑损伤的救治，要尽早判明颅脑损伤情况，积极急救，及早手术，防治继发性脑损伤，积极处理合并伤，防治并发症，后期积极康复治疗是提高重型颅脑损伤临床治愈率，降低残死率，提高患者生存质量的重要举措。
参考文献
[1] 王正国.多发伤的救治〔J〕，中华创伤杂志，2004，20(1)：1-3
[2] 易声禹.救治1336例重型颅脑损伤的经验〔J〕，中华创伤杂志，1989，15(5)：1
[3] Sawauchi S，Beaumont A，Signoretti，etal.Diffuse brain injury complicated by acute Subdural hematoma and secondary insults in the rodents：the effect of surgical eva-cuation 〔J〕，Acta Neurochir Suppl，2002,81：241-242
, http://www.100md.com
[4] 董伟，蔡可胜等.老年重型颅脑损伤脑疝形成手术治疗68例〔J〕，中国临床神经外科杂志，2010，15(1)；46-47
[5] 尚福泰，纤维支气管镜下肺灌洗治疗重症肺部感染的疗效研究〔J〕，临床肺科杂志，2008，13(10)： 1343-1344
[6] 李奋强，李松年等.外伤性迟发性颅内血肿36例救治体会〔J〕，中国临床神经外科杂志，2009,14(5)： 302-303
[7] 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学〔M〕，第1版.上海：第二军医大学出版社，1999,201
作者单位： 637100 四川南充市高坪区人民医院,神经外科, 百拇医药(伍全安)
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