胆心综合征的诊治体会
【中图分类号】R540.4+1【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2011)06-0037-01
胆心综合征是指急性胆系疾患所引起的冠状动脉供血不足，心律失常及心电图异常出现心脏放射性疼痛的临床综合征。患者多因胸部不适，同时又常伴有心电图等的改变，而就诊于内科，易误诊为“冠心病”而延误治疗。我院从2005-2011年共收治合并胆心综合征的胆系结石病人24例，报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组胆心综合征24例，女15例，男9例；年龄36～68岁；18例胆囊结石合并胆囊炎，5例合并胆总管结石,1例肝内外胆管多发结石；首诊时均缺乏上腹部疼痛、发热、墨非氏征等典型症状，仅表现为不同程度的胸部疼痛或不适，心电图检查结果：窦性心律不齐12例，窦性心动过速4例，窦性心动过缓8例，房性早博7例，频发性室性早搏5例，ST段下移或T波倒置11例。
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1.2 治疗：18例胆囊结石合并胆囊炎在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术(LC术)，5例合并胆总管结石均行胆囊切除及胆总管探查术，其中3例实施全麻，2例实施硬膜外麻醉，1例肝内外胆管多发结石在全麻下行胆囊切除及胆总管探查术。
1.3 结果：术后心前区疼痛或不适消失22例，复查心电图正常20例，心律失常及束支传导阻滞明显减少4例。
2 讨论
2.1 胆心综合征的发病机制：关于胆心综合征发病机制的研究目前存在3种意见[1]：
(1)胆道高压神经反射学说：由于心脏、胆囊感觉神经在T5～8神经处交叉重叠，当胆管内压力增高或痉挛等刺激产生的冲动，通过脊髓同节神经时，可同时兴奋迷走神经，由迷走神经引起冠状动脉血管的收缩，导致冠状动脉血流量下降，心肌收缩受抑制，心搏出量下降，使冠状动脉血流量进一步下降，最终导致心肌缺氧，从而诱发心绞痛、心律失常及心电图ST~T等改变[2]；
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(2)感染中毒、电解质紊乱学说：胆道感染对心肌的损害不仅仅是细菌毒素的直接作用，还包括体温、电解质、循环血量、内环境pH值等的影响及能量、营养代谢紊乱的影响，使心肌耗氧量增高，冠脉相对供血不足，胆病诱发的胰酶血症及其产生的心肌抑制因子会进一步加剧心脏的损害；而胆汁淤滞或排泄障碍可导致高胆汁血症，胆红素及胆酸均为迷走神经兴奋物质，血液中二者浓度增高时易引起迷走神经反射，可直接抑制心肌细胞能量代谢，降低心脏活动功能；胆病所致的电解质紊乱，尤其是低血钾，是致临床心电图改变的常见原因。
(3)胆道―心脏内分泌学说：近年来研究证实：心血管系统也是个重要的内分泌系统，胆囊及胆管系统壁内除了肾上腺素能和胆碱能神经纤维外，通过免疫组织化学的观察还有肽能神经纤维、血管活性肠肽(VIP)、P物质(SP)、脑腓肽(ENK)、生长抑素(SST)、蛙皮素和胆囊收缩素(CCK)的神经递质的纤维，VIP、SST、SP均有抗利胆作用，VIP及SP对心血管系统的功能调节起重要作用。[1]
, http://www.100md.com 2.2 胆心综合征的诊断：胆心综合征与冠心病在临床表现、心电图改变上较为相似，易出现误诊，需引起临床医师的足够重视。综合本组资料及文献报道，诊断要素有如下几点：①有心血管症状及心电图异常改变，而心脏多无原发性病变,在胆系疾病治愈后,症状可消失,心电图明显好转可诊断为本征。②胆道疾病急性发作时出现的心脏功能失调及心电图异常，排除胆源性败血症、酸中毒 、低血钾等因素对心脏功能的影响者。③胆囊疾病合并心前区疼痛及心电图异常，经手术切除胆囊等治疗后，胆病症状改善或好转，心血管症状仍存，但心电图及心律失常明显好转者可诊断为本征。
2.3 胆心综合征的治疗：胆心综合征患者应早期及时进行针对胆系疾病的治疗，避免心脏因长期受损害发生不可逆的器质性病变。首选胆囊切除或/和胆道探查手术治疗，但应避免在急性发作期手术，因心肌缺血明显，耐受差；应积极进行扩冠、营养心肌，给予营养心肌和改善心肌代谢药物(如ATP、辅酶A、辅酶Q、1.6-二磷酸果糖等)治疗一周。充分的术前准备，可有效减少术中“胆心反射”的发生：①术前常规使用胆碱能M受体阻滞剂，如阿托品，654-2；②对严重心律失常患者，可口服抗心律失常药物，控制心率在基本正常水平，频发性室性早搏术前可用慢心律、心律平、乙吗噻嗪等药。心动过缓者，术前做阿托品试验，以排除病窦综合征。
, 百拇医药
麻醉方式尽量选用全麻，因硬膜外麻醉阻滞节段的交感神经被抑制，迷走神经则处于相对兴奋状态，牵拉胆囊或胆管探查时易发生胆心反射，而全麻可以完全阻断胆心反射弧；本组采用全麻手术患者22例，术中无一例出现“胆心反射”，采用硬膜外麻醉手术的2例患者，因术中采用局麻封闭注射胆囊三角，亦未出现“胆心反射”。
术中常规1%利多卡因封闭胆囊三角区，可减少胆心反射发生。加强术中监测，发现心律减慢<50次/分时，即给阿托品治疗，防止发生意外。
对不宜手术治疗者，予以解痉、抗感染及口服消炎利胆药物对症治疗等措施，也可收到较好的疗效。
参考文献
[1] 牛力春.胆心综合征机理研究进展.陕西医学杂志，2000，29(5): 285.
[2] 钱学景.胆道疾病对心血管系统的影响[J].安徽医学院学,1985,20(20):75.
作者单位：410205 湖南航天医院普外科, 百拇医药(陈志)
胆心综合征是指急性胆系疾患所引起的冠状动脉供血不足，心律失常及心电图异常出现心脏放射性疼痛的临床综合征。患者多因胸部不适，同时又常伴有心电图等的改变，而就诊于内科，易误诊为“冠心病”而延误治疗。我院从2005-2011年共收治合并胆心综合征的胆系结石病人24例，报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：本组胆心综合征24例，女15例，男9例；年龄36～68岁；18例胆囊结石合并胆囊炎，5例合并胆总管结石,1例肝内外胆管多发结石；首诊时均缺乏上腹部疼痛、发热、墨非氏征等典型症状，仅表现为不同程度的胸部疼痛或不适，心电图检查结果：窦性心律不齐12例，窦性心动过速4例，窦性心动过缓8例，房性早博7例，频发性室性早搏5例，ST段下移或T波倒置11例。
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1.2 治疗：18例胆囊结石合并胆囊炎在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术(LC术)，5例合并胆总管结石均行胆囊切除及胆总管探查术，其中3例实施全麻，2例实施硬膜外麻醉，1例肝内外胆管多发结石在全麻下行胆囊切除及胆总管探查术。
1.3 结果：术后心前区疼痛或不适消失22例，复查心电图正常20例，心律失常及束支传导阻滞明显减少4例。
2 讨论
2.1 胆心综合征的发病机制：关于胆心综合征发病机制的研究目前存在3种意见[1]：
(1)胆道高压神经反射学说：由于心脏、胆囊感觉神经在T5～8神经处交叉重叠，当胆管内压力增高或痉挛等刺激产生的冲动，通过脊髓同节神经时，可同时兴奋迷走神经，由迷走神经引起冠状动脉血管的收缩，导致冠状动脉血流量下降，心肌收缩受抑制，心搏出量下降，使冠状动脉血流量进一步下降，最终导致心肌缺氧，从而诱发心绞痛、心律失常及心电图ST~T等改变[2]；
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(2)感染中毒、电解质紊乱学说：胆道感染对心肌的损害不仅仅是细菌毒素的直接作用，还包括体温、电解质、循环血量、内环境pH值等的影响及能量、营养代谢紊乱的影响，使心肌耗氧量增高，冠脉相对供血不足，胆病诱发的胰酶血症及其产生的心肌抑制因子会进一步加剧心脏的损害；而胆汁淤滞或排泄障碍可导致高胆汁血症，胆红素及胆酸均为迷走神经兴奋物质，血液中二者浓度增高时易引起迷走神经反射，可直接抑制心肌细胞能量代谢，降低心脏活动功能；胆病所致的电解质紊乱，尤其是低血钾，是致临床心电图改变的常见原因。
(3)胆道―心脏内分泌学说：近年来研究证实：心血管系统也是个重要的内分泌系统，胆囊及胆管系统壁内除了肾上腺素能和胆碱能神经纤维外，通过免疫组织化学的观察还有肽能神经纤维、血管活性肠肽(VIP)、P物质(SP)、脑腓肽(ENK)、生长抑素(SST)、蛙皮素和胆囊收缩素(CCK)的神经递质的纤维，VIP、SST、SP均有抗利胆作用，VIP及SP对心血管系统的功能调节起重要作用。[1]
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2.3 胆心综合征的治疗：胆心综合征患者应早期及时进行针对胆系疾病的治疗，避免心脏因长期受损害发生不可逆的器质性病变。首选胆囊切除或/和胆道探查手术治疗，但应避免在急性发作期手术，因心肌缺血明显，耐受差；应积极进行扩冠、营养心肌，给予营养心肌和改善心肌代谢药物(如ATP、辅酶A、辅酶Q、1.6-二磷酸果糖等)治疗一周。充分的术前准备，可有效减少术中“胆心反射”的发生：①术前常规使用胆碱能M受体阻滞剂，如阿托品，654-2；②对严重心律失常患者，可口服抗心律失常药物，控制心率在基本正常水平，频发性室性早搏术前可用慢心律、心律平、乙吗噻嗪等药。心动过缓者，术前做阿托品试验，以排除病窦综合征。
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麻醉方式尽量选用全麻，因硬膜外麻醉阻滞节段的交感神经被抑制，迷走神经则处于相对兴奋状态，牵拉胆囊或胆管探查时易发生胆心反射，而全麻可以完全阻断胆心反射弧；本组采用全麻手术患者22例，术中无一例出现“胆心反射”，采用硬膜外麻醉手术的2例患者，因术中采用局麻封闭注射胆囊三角，亦未出现“胆心反射”。
术中常规1%利多卡因封闭胆囊三角区，可减少胆心反射发生。加强术中监测，发现心律减慢<50次/分时，即给阿托品治疗，防止发生意外。
对不宜手术治疗者，予以解痉、抗感染及口服消炎利胆药物对症治疗等措施，也可收到较好的疗效。
参考文献
[1] 牛力春.胆心综合征机理研究进展.陕西医学杂志，2000，29(5): 285.
[2] 钱学景.胆道疾病对心血管系统的影响[J].安徽医学院学,1985,20(20):75.
作者单位：410205 湖南航天医院普外科, 百拇医药(陈志)