小儿急性阑尾炎的诊治要点
【中图分类号】R574【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2011)06-0039-02
由于小儿在解剖、生理和免疫学方面的特点,急性阑尾炎的临床表现与成人不全相同。大约30 %患儿被误诊而导致阑尾穿孔、脓肿形成、腹膜炎、脓毒血症及肠梗阻等,并使患儿失去早期手术的机会,影响切口愈合甚至造成死亡[1]。我院自2010年1 月～2010 年12月经手术证实并治疗14 岁以下小儿急性阑尾炎共85 例,现总结分析如下。
1 临床资料
1 一般资料 本组46例,男32 例,女24例。年龄3～14 岁,其中3～6 岁8例,7～14 岁38 例。发病至就诊时间3 h～7 d 。术后均经病理检查确诊,其中单纯性12 例, 化脓性20例,坏疽性24 例。伴有穿孔30例。入院时诊断阑尾炎34例,肠梗阻5 例,上呼吸道感染3例, 急性肠系膜淋巴结炎3 例,肠蛔虫症1例。
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2 临床症状及体征有较明确转移性右下腹痛18例,脐周痛12 例,全腹痛10例,右上腹痛2 例,腹肌紧张者32例;伴有消化道症状,包括恶心、呕吐、腹胀、腹泻19例;伴有呼吸道症状,包括咽痛、咳嗽、咳痰等3 例;体温38 ℃～40 ℃40例;血WBC 为10. 0～15. 0 ×109 / L18 例, > 15. 0 ×109 / L 28 例;X线检查,提示有肠梗阻5 例。
3 治疗结果全部患者住院4～28 天,均行手术治疗,常规阑尾切除40 例(其中阑尾切除加腹腔引流22例) ,逆行切除术6例。术后切口感染9例,粘连性不完全性肠梗阻5例,均经保守治疗治愈出院。
讨论
1 小儿急性阑尾炎的误诊原因小儿急性阑尾炎临床上并不少见,但其发病率远低于成年人。年龄越小,症状越不典型,短时间内即发生穿孔、坏死、弥漫性腹膜炎,故容易误诊或延误诊断。本组发病高峰为5～12岁,5 岁以下发病较少,误诊原因主要有: ①临床症状不典型,胃肠道反应比较突出,常以频繁的恶心、呕吐为首发症状, 同时低年龄组患儿常不能确切表达腹痛的性质和部位,而代之以哭闹。②起病诱因所致的假象。上呼吸道感染、扁桃体炎等疾病是小儿急性阑尾炎的诱发因素,这可能是由于机体抵抗力下降促使阑尾腔内细菌繁殖及局部淋巴结肿大导致阑尾腔机械性堵塞所致,使急性阑尾炎的临床表现不典型, 特别是一些发热反应出现较早而不以腹痛为最初症状的病例更容易误诊。本组3例因早期有发热、流涕、咽痛和咳嗽等呼吸道症状,首诊医师未进行详细的腹部检查而误诊为上呼吸道感染; 误诊为肠蛔虫症1例,系因发病前大便内有蛔虫排出;此外, 在有肠系膜淋巴结炎时,回盲区肿大的肠系膜淋巴结和肠系膜水肿所致的临床表现与急性阑尾炎鉴别也十分困难,本组误诊为急性肠系膜淋巴结炎3 例。③小儿查体常不合作,且盲肠位置较高,相对游离而致活动度大,腹部是否有压痛和压痛的范围、程度都不易确定; 由于小儿腹肌较软, 即使已有腹膜炎存在,也可能无明显的压痛及肌紧张等腹肌强直现象,故容易误诊或延误诊断。此外,临床上较多小儿阑尾炎没有典型转移性右下腹疼痛病史, 因此过分强调有转移性右下腹疼痛病史可能造成误诊。④阑尾位置异常所致的假象:早期腹痛轻、部位不定,当阑尾穿孔后形成肠腔梗阻而误诊。⑥医生忽视病史资料,对临床表现和实验室检查结果未经全面综合分析判断,最主要的症状往往被忽略而致误诊。
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2 临床表现特点及早期诊断根据典型病史、症状、体征,诊断一般不困难。小儿急性阑尾炎发生在2 岁以下的相当少见,5 岁以后随着年龄增长发病率亦增高,10 岁达高峰,男多于女。临床表现特点有: ①不能如实详述病史,检查不配合。②对炎症反应较敏感,恶心、呕吐、发热比成人明显且出现早。③症状、体征不典型,转移性腹痛不明显。④阑尾壁较薄,血液循环障碍时很快穿孔。⑤大网膜薄而短,抵御感染能力差,穿孔后易致弥漫性腹膜炎。⑤易与非手术治疗的疾病如上呼吸道感染、胃肠炎、肠系膜淋巴结炎、肠蛔虫症、肠憩室炎等相混淆。小儿阑尾炎诊疗的关键是在穿孔前给予明确诊断,采取适当的治疗。否则,当阑尾穿孔后,增加了病情的严重程度和复杂性,给治疗带来许多困难。
3 小儿急性阑尾炎的诊断要点:①详细耐心地了解病史,注意症状、体征及检查结果之间的因果关系。②对婴儿有哭闹、腹痛、呕吐、发热等,应想到阑尾炎之可能。③如婴儿哭闹、扭动不配合时,可给予水合氯醛合剂或保留灌肠,待患儿入睡后再进行腹部检查,按压右下腹时患儿拒按、扭动甚至哭闹,可考虑为急性阑尾炎。④右下腹部叩击痛是早期诊断小儿急性阑尾炎的重要体征,当腹内发炎的阑尾受到震动时,患儿感到疼痛,此体征可作为早期诊断的可靠指标。⑤对于诊断不清又不能排除急性阑尾炎可能者,可进行诊断性腹腔穿刺,必要时行诊断性腹腔灌洗[2] 。
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4 手术治疗要点①根据小儿阑尾解剖特点,阑尾发炎时穿孔率高,病情发展快,全身中毒症状重,故应及早手术治疗。②对急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎并局限性腹膜炎者可采用探查小切口行阑尾切除手术。③注意切口的处理：对于阑尾穿孔并弥漫性腹膜炎患儿,切除阑尾后用温盐水及0. 5 %甲硝唑溶液冲洗腹腔并常规放置腹腔引流管。术中注意保护切口清洁,关腹时用2 %双氧水和0. 5 %甲硝唑溶液清洗切口可降低切口感染率。
参考文献
[1] 王计辰,杨广成,王玉红,等.小儿阑尾炎误诊原因分析及对策[J].中国现代医学杂志,2004,14(20):134-135.
[2] 倪美良,许凤鸣.小儿急性阑尾炎误诊原因分析[J].中国当代儿科杂志,2002,4(6):543-544.
作者单位： 210000 南京市浦口区汤泉社区卫生服务中心, 百拇医药(李龙)
由于小儿在解剖、生理和免疫学方面的特点,急性阑尾炎的临床表现与成人不全相同。大约30 %患儿被误诊而导致阑尾穿孔、脓肿形成、腹膜炎、脓毒血症及肠梗阻等,并使患儿失去早期手术的机会,影响切口愈合甚至造成死亡[1]。我院自2010年1 月～2010 年12月经手术证实并治疗14 岁以下小儿急性阑尾炎共85 例,现总结分析如下。
1 临床资料
1 一般资料 本组46例,男32 例,女24例。年龄3～14 岁,其中3～6 岁8例,7～14 岁38 例。发病至就诊时间3 h～7 d 。术后均经病理检查确诊,其中单纯性12 例, 化脓性20例,坏疽性24 例。伴有穿孔30例。入院时诊断阑尾炎34例,肠梗阻5 例,上呼吸道感染3例, 急性肠系膜淋巴结炎3 例,肠蛔虫症1例。
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2 临床症状及体征有较明确转移性右下腹痛18例,脐周痛12 例,全腹痛10例,右上腹痛2 例,腹肌紧张者32例;伴有消化道症状,包括恶心、呕吐、腹胀、腹泻19例;伴有呼吸道症状,包括咽痛、咳嗽、咳痰等3 例;体温38 ℃～40 ℃40例;血WBC 为10. 0～15. 0 ×109 / L18 例, > 15. 0 ×109 / L 28 例;X线检查,提示有肠梗阻5 例。
3 治疗结果全部患者住院4～28 天,均行手术治疗,常规阑尾切除40 例(其中阑尾切除加腹腔引流22例) ,逆行切除术6例。术后切口感染9例,粘连性不完全性肠梗阻5例,均经保守治疗治愈出院。
讨论
1 小儿急性阑尾炎的误诊原因小儿急性阑尾炎临床上并不少见,但其发病率远低于成年人。年龄越小,症状越不典型,短时间内即发生穿孔、坏死、弥漫性腹膜炎,故容易误诊或延误诊断。本组发病高峰为5～12岁,5 岁以下发病较少,误诊原因主要有: ①临床症状不典型,胃肠道反应比较突出,常以频繁的恶心、呕吐为首发症状, 同时低年龄组患儿常不能确切表达腹痛的性质和部位,而代之以哭闹。②起病诱因所致的假象。上呼吸道感染、扁桃体炎等疾病是小儿急性阑尾炎的诱发因素,这可能是由于机体抵抗力下降促使阑尾腔内细菌繁殖及局部淋巴结肿大导致阑尾腔机械性堵塞所致,使急性阑尾炎的临床表现不典型, 特别是一些发热反应出现较早而不以腹痛为最初症状的病例更容易误诊。本组3例因早期有发热、流涕、咽痛和咳嗽等呼吸道症状,首诊医师未进行详细的腹部检查而误诊为上呼吸道感染; 误诊为肠蛔虫症1例,系因发病前大便内有蛔虫排出;此外, 在有肠系膜淋巴结炎时,回盲区肿大的肠系膜淋巴结和肠系膜水肿所致的临床表现与急性阑尾炎鉴别也十分困难,本组误诊为急性肠系膜淋巴结炎3 例。③小儿查体常不合作,且盲肠位置较高,相对游离而致活动度大,腹部是否有压痛和压痛的范围、程度都不易确定; 由于小儿腹肌较软, 即使已有腹膜炎存在,也可能无明显的压痛及肌紧张等腹肌强直现象,故容易误诊或延误诊断。此外,临床上较多小儿阑尾炎没有典型转移性右下腹疼痛病史, 因此过分强调有转移性右下腹疼痛病史可能造成误诊。④阑尾位置异常所致的假象:早期腹痛轻、部位不定,当阑尾穿孔后形成肠腔梗阻而误诊。⑥医生忽视病史资料,对临床表现和实验室检查结果未经全面综合分析判断,最主要的症状往往被忽略而致误诊。
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2 临床表现特点及早期诊断根据典型病史、症状、体征,诊断一般不困难。小儿急性阑尾炎发生在2 岁以下的相当少见,5 岁以后随着年龄增长发病率亦增高,10 岁达高峰,男多于女。临床表现特点有: ①不能如实详述病史,检查不配合。②对炎症反应较敏感,恶心、呕吐、发热比成人明显且出现早。③症状、体征不典型,转移性腹痛不明显。④阑尾壁较薄,血液循环障碍时很快穿孔。⑤大网膜薄而短,抵御感染能力差,穿孔后易致弥漫性腹膜炎。⑤易与非手术治疗的疾病如上呼吸道感染、胃肠炎、肠系膜淋巴结炎、肠蛔虫症、肠憩室炎等相混淆。小儿阑尾炎诊疗的关键是在穿孔前给予明确诊断,采取适当的治疗。否则,当阑尾穿孔后,增加了病情的严重程度和复杂性,给治疗带来许多困难。
3 小儿急性阑尾炎的诊断要点:①详细耐心地了解病史,注意症状、体征及检查结果之间的因果关系。②对婴儿有哭闹、腹痛、呕吐、发热等,应想到阑尾炎之可能。③如婴儿哭闹、扭动不配合时,可给予水合氯醛合剂或保留灌肠,待患儿入睡后再进行腹部检查,按压右下腹时患儿拒按、扭动甚至哭闹,可考虑为急性阑尾炎。④右下腹部叩击痛是早期诊断小儿急性阑尾炎的重要体征,当腹内发炎的阑尾受到震动时,患儿感到疼痛,此体征可作为早期诊断的可靠指标。⑤对于诊断不清又不能排除急性阑尾炎可能者,可进行诊断性腹腔穿刺,必要时行诊断性腹腔灌洗[2] 。
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4 手术治疗要点①根据小儿阑尾解剖特点,阑尾发炎时穿孔率高,病情发展快,全身中毒症状重,故应及早手术治疗。②对急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎并局限性腹膜炎者可采用探查小切口行阑尾切除手术。③注意切口的处理：对于阑尾穿孔并弥漫性腹膜炎患儿,切除阑尾后用温盐水及0. 5 %甲硝唑溶液冲洗腹腔并常规放置腹腔引流管。术中注意保护切口清洁,关腹时用2 %双氧水和0. 5 %甲硝唑溶液清洗切口可降低切口感染率。
参考文献
[1] 王计辰,杨广成,王玉红,等.小儿阑尾炎误诊原因分析及对策[J].中国现代医学杂志,2004,14(20):134-135.
[2] 倪美良,许凤鸣.小儿急性阑尾炎误诊原因分析[J].中国当代儿科杂志,2002,4(6):543-544.
作者单位： 210000 南京市浦口区汤泉社区卫生服务中心, 百拇医药(李龙)
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