宽QRS波心动过速的体表心电图诊断要点
【中图分类号】R541.7+1【文献标识码】C【文章编号】1672-3783(2011)06-0040-02
【关键词】宽QRS波心动过速
宽QRS波群心动过速(wide QRS complex taehy—cardia WCT)一般指QRS时限>0.12 s、频率>100次/min的心动过速[1]，是临床常见的心血管急症，可由冠心病、心肌病、心肌炎、电解质紊乱及药物(如奎尼丁、胺碘酮)中毒等不同原因引起，亦见于健康青年人。宽QRS波群心动过速的起源部位不同，可以是室性或室上性，两者的处理和预后完全不同，两者的诊断和鉴别诊断较为繁琐，近年来随着电生理和心脏介入治疗技术的进展，对伴有宽QRS波群心动过速的诊断和治疗有了长足进步。
宽QRS波群心动过速分为室性心动过速(ventric—ular tachycardia，VT)、室上性心动过速(supraventricu—lar tachycardia，SVT)、心房颤动，心房扑动。其病史和临床表现对鉴别诊断有重要的参考价值，一般认为既往无心脏病史而反复发作的宽QRS波群心动过速，特别是年轻人多提示为SVT或预激综合征；而有器质性心脏病病史，特别是发生在心肌梗死之后首先考虑为VT。此外，右心室发育不良、长QT间期综合征往往有家族史。但值得指出，VT可发生于正常心脏者，因此，不能因为是年轻人或单凭无心脏病，将其一概诊断为SVT，况且还有SVT和VT并存者。但有一些学者认为，所谓“正常”人无心脏病者，应进行详尽检查，尤其是进行有创检查时，常能发现心脏的细微病变[2-5]。心动过速时临床表现良好、血流动力学影响小者支持SVT，反之则多支持VT，但个别频率极快且持续时间长的SVT也可伴有明显血流动力学障碍的表现，但极少引起意识丧失(阿一斯综合征)。偶尔，持续性VT如心室率不太快，也可不伴严重的血流动力学障碍。鉴于血流动力学状态、年龄和宽QRS波群心动过速之间有明显重叠，因此这些指标的鉴别意义受到限制。在对宽QRS波群心动过速患者具体鉴别诊断时要仔细询问病史，了解每次发作时的表现、诱因和终止方法等，并进行必要的体检。
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体表心电图鉴别宽QRS的要点
1 QRS波群时间心动过速呈RBBB型者时间>140ms；呈LBBB型QRS波群时间>160ms，多为室性心动过速。但以下情况例外：特发性室性心动过速一般在120—140ms，束支传导阻滞合并同侧心室肥厚室上性心动过速时也可增宽，另外，应用抗心律失常药物也可使室上性心动过速的QRS波群增宽。
2 QRS波群电轴无人区电轴是近几年提出的一个新概念，可用于WCT的诊断和鉴别。当出现无人区电轴时，诊断室性心动过速的符合率可达到100%。国内通过研究认为：当窦性心律时电轴正常，心动过速时电轴位于无人区时，一定是室性心动过速，但应用无人区电轴诊断室性心动过速应排除患者由于右室大、前壁心肌梗死等造成的窦律时即处于无人区的情况时。另外，LBBB型时电轴右偏(+90°一±180°)支持室性心动过速；RBBB型时，电轴左偏伴V 导联R/S<1，几乎均为室性心动过速。
, 百拇医药 3 房室分离房室分离是鉴别室性心动过速与室上性心动过速最重要的心电图特征，敏感性20% ～50% ，特异性100%。但室性心动过速时P波常重叠或埋藏于QRS波或T波之内或之上，加上P波振幅较小、记录时间短、阅读者经验欠缺或不够细心等，P波不易被识别。为了能找到房室分离的证据，应做到以下几点：A.尽量描记一份波形清晰、基线平稳的心电图；B.应用草堆原理，即在振幅较低的导联(如Ⅱ、llI、aVF导联)做长程描记，然后逐一观察每个波段，找到与其他心搏的波、段的细微不同处，并测量有无规律性；C.可以改变肢体导联电极位置进行记录，如采取“Lewis Lead”，将左右上肢导联电极分别放置在胸骨旁两侧对应的不同水平记录，此时P波易于观察到；D.通过体格检查寻找房室分离的证据比心电图单独寻找独立的P波更为简捷可靠，房室分离的体格特征包括：I颈静脉搏动出现不规则的“大炮波”，系心房收缩与心室收缩巧合的结果；II第一心音强弱不等；III逐次心搏间的收缩压不等。以上三个体征的任何之一提示房室分离。
4 心室夺获和室性融合波心室夺获和室性融合波是诊断室性心动过速的另一重要指标。发生条件：心室律<140次/分，无室房逆传，房室结下传功能正常。其发生率约为5% 一10%。需要注意的是：室上性心动过速伴束支阻滞的WCT，如果出现柬支传导阻滞一侧的室性期前收缩，可因两侧心室同时除极，QRS波变窄，表现为心室融合波。
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5 胸前导联QaS波的同向性指胸前V1～V6导联的QRS主波均为正向或负向波，主要见于室性心动过速，但有时可见于房室旁道前传的心动过速，负向一致性可见于侧壁心肌梗死者发生的室上性心动过速伴LBBB。
6 左或右束支传导阻滞型形态时V1～V6导联的QRS波形态QRS波呈RBBB型形态时，以下QRS形态特点支持室性心动过速：V1导联呈单向R波、qR型、QR型、RS、Rs、Rsr'，V1导联呈兔耳型(宽大的QRS波顶峰有明显的切迹)仅见于室性心动过速，v6导联呈QS或QR型波、呈rS型支持室性心动过速。QRS波呈RBBB型形态时，以下QRS波形态支持室性心动过速：V1导联出现宽r波(>30ms)，S波降支缓慢或顿挫，r波起点至S波的最低点时间>60ms，提示为室性心动过速；起始r波高度大于窦性心律时也支持室性心动过速；V6导联呈Qs或QR型波支持室性心动过速。
7 WCT时，以下心电图特点支持室上性心动过速伴束支传导阻滞或心室内差异性传导A.RBBB图形：V1导联呈Rsr'或M型、V1导联呈三相波同时I和V6导联的QRS波群有初始q波；B.LBBB图形：V1导联S波快速下降，早期到达s波最低点，RS<70ms；C.QRS波群之前有与之相关的P波；D.记录过程中出现被单一正常传导搏动分割开的RBBB图形和LBBB图形的QRS波；E.先前的心电图记录显示相同的束支阻滞图形；F.符合Coumel—Slama定律；G.符合Ashann现象。
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参考文献
[1] 黄宛.临床心电图学.第5版.北京：人民卫生出版社。2003.371～37
[2] Mehta D，Mckenna WJ，Ward DE，et al Significance of signal—average electrocar—diography in relation to endomvocardia1 biopsy and ventricular stim ulation studies in patients with ventricular tachycardia without clinically apparent heart disease[J].J Am Coll Cardiol，1989，14：372—379.
[3] Strain JE，Grose RM，Factor SM ，et a1.Results of endomyocardial biopsy in patients with spontaneous ventricular tachycardia but without apparent structural heart disease[J].Am J Cardiol，1983，68(6)：1171一ll81.
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[4] Morgera T，Salvi A，Alberti E，et a1.Morphological findings in apparently idiopathic ventricular tachycardia.An echocardi。gr p c haemodynam ic and histologic study[J]Eur Soc Cardiol，1985，6：323.334.
[5] Stamato N，Cahill J，Holt K，et a1.Cardiac amyloidosis causing ventricular tachy.cardia[J].Chest，1989，96：1431—1435.
作者单位：215000 苏州市中医医院心电图室, http://www.100md.com(李铭来)
【关键词】宽QRS波心动过速
宽QRS波群心动过速(wide QRS complex taehy—cardia WCT)一般指QRS时限>0.12 s、频率>100次/min的心动过速[1]，是临床常见的心血管急症，可由冠心病、心肌病、心肌炎、电解质紊乱及药物(如奎尼丁、胺碘酮)中毒等不同原因引起，亦见于健康青年人。宽QRS波群心动过速的起源部位不同，可以是室性或室上性，两者的处理和预后完全不同，两者的诊断和鉴别诊断较为繁琐，近年来随着电生理和心脏介入治疗技术的进展，对伴有宽QRS波群心动过速的诊断和治疗有了长足进步。
宽QRS波群心动过速分为室性心动过速(ventric—ular tachycardia，VT)、室上性心动过速(supraventricu—lar tachycardia，SVT)、心房颤动，心房扑动。其病史和临床表现对鉴别诊断有重要的参考价值，一般认为既往无心脏病史而反复发作的宽QRS波群心动过速，特别是年轻人多提示为SVT或预激综合征；而有器质性心脏病病史，特别是发生在心肌梗死之后首先考虑为VT。此外，右心室发育不良、长QT间期综合征往往有家族史。但值得指出，VT可发生于正常心脏者，因此，不能因为是年轻人或单凭无心脏病，将其一概诊断为SVT，况且还有SVT和VT并存者。但有一些学者认为，所谓“正常”人无心脏病者，应进行详尽检查，尤其是进行有创检查时，常能发现心脏的细微病变[2-5]。心动过速时临床表现良好、血流动力学影响小者支持SVT，反之则多支持VT，但个别频率极快且持续时间长的SVT也可伴有明显血流动力学障碍的表现，但极少引起意识丧失(阿一斯综合征)。偶尔，持续性VT如心室率不太快，也可不伴严重的血流动力学障碍。鉴于血流动力学状态、年龄和宽QRS波群心动过速之间有明显重叠，因此这些指标的鉴别意义受到限制。在对宽QRS波群心动过速患者具体鉴别诊断时要仔细询问病史，了解每次发作时的表现、诱因和终止方法等，并进行必要的体检。
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体表心电图鉴别宽QRS的要点
1 QRS波群时间心动过速呈RBBB型者时间>140ms；呈LBBB型QRS波群时间>160ms，多为室性心动过速。但以下情况例外：特发性室性心动过速一般在120—140ms，束支传导阻滞合并同侧心室肥厚室上性心动过速时也可增宽，另外，应用抗心律失常药物也可使室上性心动过速的QRS波群增宽。
2 QRS波群电轴无人区电轴是近几年提出的一个新概念，可用于WCT的诊断和鉴别。当出现无人区电轴时，诊断室性心动过速的符合率可达到100%。国内通过研究认为：当窦性心律时电轴正常，心动过速时电轴位于无人区时，一定是室性心动过速，但应用无人区电轴诊断室性心动过速应排除患者由于右室大、前壁心肌梗死等造成的窦律时即处于无人区的情况时。另外，LBBB型时电轴右偏(+90°一±180°)支持室性心动过速；RBBB型时，电轴左偏伴V 导联R/S<1，几乎均为室性心动过速。
, 百拇医药 3 房室分离房室分离是鉴别室性心动过速与室上性心动过速最重要的心电图特征，敏感性20% ～50% ，特异性100%。但室性心动过速时P波常重叠或埋藏于QRS波或T波之内或之上，加上P波振幅较小、记录时间短、阅读者经验欠缺或不够细心等，P波不易被识别。为了能找到房室分离的证据，应做到以下几点：A.尽量描记一份波形清晰、基线平稳的心电图；B.应用草堆原理，即在振幅较低的导联(如Ⅱ、llI、aVF导联)做长程描记，然后逐一观察每个波段，找到与其他心搏的波、段的细微不同处，并测量有无规律性；C.可以改变肢体导联电极位置进行记录，如采取“Lewis Lead”，将左右上肢导联电极分别放置在胸骨旁两侧对应的不同水平记录，此时P波易于观察到；D.通过体格检查寻找房室分离的证据比心电图单独寻找独立的P波更为简捷可靠，房室分离的体格特征包括：I颈静脉搏动出现不规则的“大炮波”，系心房收缩与心室收缩巧合的结果；II第一心音强弱不等；III逐次心搏间的收缩压不等。以上三个体征的任何之一提示房室分离。
4 心室夺获和室性融合波心室夺获和室性融合波是诊断室性心动过速的另一重要指标。发生条件：心室律<140次/分，无室房逆传，房室结下传功能正常。其发生率约为5% 一10%。需要注意的是：室上性心动过速伴束支阻滞的WCT，如果出现柬支传导阻滞一侧的室性期前收缩，可因两侧心室同时除极，QRS波变窄，表现为心室融合波。
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5 胸前导联QaS波的同向性指胸前V1～V6导联的QRS主波均为正向或负向波，主要见于室性心动过速，但有时可见于房室旁道前传的心动过速，负向一致性可见于侧壁心肌梗死者发生的室上性心动过速伴LBBB。
6 左或右束支传导阻滞型形态时V1～V6导联的QRS波形态QRS波呈RBBB型形态时，以下QRS形态特点支持室性心动过速：V1导联呈单向R波、qR型、QR型、RS、Rs、Rsr'，V1导联呈兔耳型(宽大的QRS波顶峰有明显的切迹)仅见于室性心动过速，v6导联呈QS或QR型波、呈rS型支持室性心动过速。QRS波呈RBBB型形态时，以下QRS波形态支持室性心动过速：V1导联出现宽r波(>30ms)，S波降支缓慢或顿挫，r波起点至S波的最低点时间>60ms，提示为室性心动过速；起始r波高度大于窦性心律时也支持室性心动过速；V6导联呈Qs或QR型波支持室性心动过速。
7 WCT时，以下心电图特点支持室上性心动过速伴束支传导阻滞或心室内差异性传导A.RBBB图形：V1导联呈Rsr'或M型、V1导联呈三相波同时I和V6导联的QRS波群有初始q波；B.LBBB图形：V1导联S波快速下降，早期到达s波最低点，RS<70ms；C.QRS波群之前有与之相关的P波；D.记录过程中出现被单一正常传导搏动分割开的RBBB图形和LBBB图形的QRS波；E.先前的心电图记录显示相同的束支阻滞图形；F.符合Coumel—Slama定律；G.符合Ashann现象。
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参考文献
[1] 黄宛.临床心电图学.第5版.北京：人民卫生出版社。2003.371～37
[2] Mehta D，Mckenna WJ，Ward DE，et al Significance of signal—average electrocar—diography in relation to endomvocardia1 biopsy and ventricular stim ulation studies in patients with ventricular tachycardia without clinically apparent heart disease[J].J Am Coll Cardiol，1989，14：372—379.
[3] Strain JE，Grose RM，Factor SM ，et a1.Results of endomyocardial biopsy in patients with spontaneous ventricular tachycardia but without apparent structural heart disease[J].Am J Cardiol，1983，68(6)：1171一ll81.
, 百拇医药
[4] Morgera T，Salvi A，Alberti E，et a1.Morphological findings in apparently idiopathic ventricular tachycardia.An echocardi。gr p c haemodynam ic and histologic study[J]Eur Soc Cardiol，1985，6：323.334.
[5] Stamato N，Cahill J，Holt K，et a1.Cardiac amyloidosis causing ventricular tachy.cardia[J].Chest，1989，96：1431—1435.
作者单位：215000 苏州市中医医院心电图室, http://www.100md.com(李铭来)
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