肝硬化腹水的治疗与分析(2)
3.2利尿剂与利水剂的应用利尿剂中噻嗪类作用较弱且可致心排量及GFR降低，故多不选用。研究表明，肝硬化腹水的利尿治疗也不支持噻嗪类加螺内酯，更不主张单用呋噻米(Fursemide)。因为单用呋噻米，在亨利氏襻未被再吸收的钠，当移至远端肾小管和集合管时几乎全部被吸收，且易致低钾血症甚至诱发肝性脑病(hepatic encepha-lopathy,HE)。目前，临床常用螺内酯(100～150mg/d)和呋噻米。少量腹水可单用螺内酯，中等量腹水或使用螺内酯疗效较差者加用呋噻米(40mg/d)。如联合用药疗效仍不理想，尿钾高(大于40mmol/L)而尿钠低则增加螺内酯剂量；尿钾、尿钠低(小于20mmol/L)则增加呋噻米剂量；尿钠高(大于80mmol/L)则患者不应继续低钠饮食。利尿剂的剂量应逐步增加，直到螺内酯400mg/d或(和)呋噻米160mg/d。可以患者体重减轻情况作为使用利尿剂剂量的参考，伴或不伴水肿的体重分别减轻1kg/d和小于0.5kg/d为宜。如利尿速度过快，超过水肿或腹水回吸收速度，则血容量将继续减少，可出现肾前性氮质血症及其他利尿并发症。托拉噻米(Torasemide)和布美他尼(Bumetanide)对血容量骤减敏感的患者较适用。对呋噻米加螺内酯无反应者，改用托拉噻米加螺内酯可能产生较强的利尿作用。其用法为：托拉噻米口服2.5～5.0mg/d，静脉注射5~10mg/次;布美他尼1～4mg/d，(最大量不超过8mg/d)，肌注或静脉注射。
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利水剂(Aquaretics)近年已受到临床广泛关注，如抗利尿激素V2受体拮抗剂(特利加压素、SR-121463、VPA-985等)及k-阿片受体激动剂(Niravoline等)具有选择性增加水排泄而不影响电解质的特点，利水作用明显，有可能成为治疗肝硬化腹水特别是伴低钠血症者的新途径。另外，使用利尿(水)剂前应纠正其它有关因素，如有效血容量不足、低钾血症、张力性腹水、自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)等。
3.3放腹水与白蛋白静脉输注放腹水治疗肝硬化腹水已有100多年的历史，其后因襻利尿剂及螺内酯的使用而一度被冷落。但使用利尿剂后仍有10%的患者无效，因而在20世纪80年代又对放腹水进行了重新评价，认为放腹水比利尿剂治疗更有效，并发症少，且放腹水后扩容对肝功能、血容量、血浆肾素活性及抗利尿激素无影响。除腹水量少及Child-pugh分级C级的患者外，均可采用。但伴肝脏恶性肿瘤、HE、消化道出血及感染等情况应谨慎，甚至被列为禁忌。值得注意的是，单纯放腹水只能改善临床症状，2～3d内腹水又可迅速复白原，而放腹水加白蛋白输注则效果较好。RA需反复放腹水(一般每2周一次)加输注白蛋安全有效，有报告患者一次可耐受放腹水8～10L而不致出现循环功能不全。2002年国际腹水俱乐部的共识报告指出，放腹水后继白蛋白或其他胶体输注，疗效好而并发症少。多数人主张，一次性放腹水少于4～5L者无需补充白蛋白，大量放腹水者可考虑每放1L腹水补充白蛋白8～10g。I型肝肾综合症(hepatorenal syndrome,HRS)患者肾功能急剧恶化，2周内血肌酐升至原来的2倍(超过221μmol/L)，肌酐清除率低于20mL/min，中位生存期仅1.7周，80%于2周内死亡；II型HRS肾功能恶化慢，血肌酐大于176.8μmol/L，肌酐清除率低于40mL/min，中位生存期6个月，除血液透析外，可在输注白蛋白的同时加用多巴胺(Dopamine)、奥曲肽(Octreoti-de)、甲氧胺福林(Midodrine)或特利加压素等血管活性药物。
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腹水中性粒细胞(PMN)在0.25*109/L或以上者，临床上认为SBP后6h内给予白蛋白1.5g/kg(同时加抗菌药物)，第3天再补充白蛋白1g/kg，可提高抗感染治疗的效果，减少肾损害发生率，预防HRS发生，降低病死率。Gines等指出，输注白蛋白是预防和治疗腹水后循环功能不全的最佳疗法。有文献指出，肝硬化腹水患者输出白蛋白的目的，主要是为了保住有效动脉容量，防止放腹水后肾功能受损，而不是单纯改善低蛋白血症或增加血浆胶体渗透压。
3.4TIPS、Le Veen术与MARS对于心脏射血分数为0.50～0.60的RA的患者，可考虑经颈静脉肝内门体分流术(trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)；不宜放腹水、肝移植或TIPS的RA者，可考虑腹腔-颈静脉引流水(Le Veen术)。但应注意Le Veen术的禁忌证，包括心肺疾病、肾功能衰竭伴高胆红素血症、治疗前有食管静脉曲张破裂出血、感染或癌性腹水。目前认为反复大量放腹水加白蛋白输注可替代治疗Le Veen术的多数适应症。TIPS并发症多而严重，禁用于右心功能衰竭、肺动脉高压、器质性肾功能衰竭及肝功能衰竭伴高胆红素血症者，虽可作为肝移植前的过渡措施，但价格昂贵。分子吸附再循环系统(molecular absorbent recirulating system,MARS)已进入临床试用，可为RA肝移植创造条件，是非生物型人工肝中技术较成熟、疗效较确切的一种治疗方法。目前认为，单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)参与了肝细胞的损伤机制。临床报告15例肝功能衰竭(HBV感染13例，药物性2例)患者，进行MARS人工肝支持治疗20例次，血清MCP-1显著降低，病死率46.6%。提示MARS可能通过降低肝功能衰竭者血清MCP-1浓度而改善临床表现，显著提高存活率。另有研究表明，MARS可明显降低血清肌酐水平，提高血钠浓度，有效提高I型HRS患者的生存期。
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3.5自体腹水浓缩静脉回输自体腹水浓缩静脉回输也是治疗RA较好的方法，适用于伴低蛋白血症的大量腹水、对利尿剂无反应的RA以及大量腹水需迅速消退者(如紧急手术前准备)。一般于2～3h内放腹水5～10L，经超滤或透析浓缩5～10倍，去除腹水中水分子及小分子毒性物质，回输腹水中蛋白等成分，通过外周静脉回输给患者。可清除部分潴留的水、钠，提高血浆蛋白浓度和有效血容量，改善肾脏血液循环，从而减轻或消除腹水。其不良反应有发热、腹水感染、电解质絮乱等。禁用于伴有严重心律失常、出血倾向、感染或癌性腹水患者。关于腹水直接静脉回输现多不采用，腹水浓缩腹腔回输效果尚存争议。
3.6抗菌药物的使用采用试纸条检测腹水中白细胞酯酶诊断SBP的特异性和敏感性均很高，而且比腹水白细胞计数更简便快捷，更有利于及早开始抗菌治疗。所有因腹水而住院的患者都需要作腹脏穿刺，当病程中出现发热、腹痛、HE、HRS、酸中毒及外周血白细胞增多等征象时，需再次腹脏穿刺证实有无SBP。临床上，凡腹水治疗不见好转甚至恶化的RA患者，应警惕并发SBP之可能。腹水白细胞超过0.5*109/L或PMN在0.25*109/L或以上者，应根据临床经验立即静脉应用头孢噻肟钠(Clatoran)、头孢三嗪(Cefotiaxon)等广谱抗菌药；PMN低于0.25*109/L，但有发热、腹痛或腹部压痛等表现者，在细菌培养结果未出来之前，也应根据经验静脉应用抗菌药。无呕吐、休克、HE在II级以上(肝性昏迷前期)、血肌酐超过265.2μmol/L时，可用氧氟沙星(Ofloxacin)0.4g每日2次口服，以代替静滴头孢噻肟钠。, http://www.100md.com(刘云汉)
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利水剂(Aquaretics)近年已受到临床广泛关注，如抗利尿激素V2受体拮抗剂(特利加压素、SR-121463、VPA-985等)及k-阿片受体激动剂(Niravoline等)具有选择性增加水排泄而不影响电解质的特点，利水作用明显，有可能成为治疗肝硬化腹水特别是伴低钠血症者的新途径。另外，使用利尿(水)剂前应纠正其它有关因素，如有效血容量不足、低钾血症、张力性腹水、自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)等。
3.3放腹水与白蛋白静脉输注放腹水治疗肝硬化腹水已有100多年的历史，其后因襻利尿剂及螺内酯的使用而一度被冷落。但使用利尿剂后仍有10%的患者无效，因而在20世纪80年代又对放腹水进行了重新评价，认为放腹水比利尿剂治疗更有效，并发症少，且放腹水后扩容对肝功能、血容量、血浆肾素活性及抗利尿激素无影响。除腹水量少及Child-pugh分级C级的患者外，均可采用。但伴肝脏恶性肿瘤、HE、消化道出血及感染等情况应谨慎，甚至被列为禁忌。值得注意的是，单纯放腹水只能改善临床症状，2～3d内腹水又可迅速复白原，而放腹水加白蛋白输注则效果较好。RA需反复放腹水(一般每2周一次)加输注白蛋安全有效，有报告患者一次可耐受放腹水8～10L而不致出现循环功能不全。2002年国际腹水俱乐部的共识报告指出，放腹水后继白蛋白或其他胶体输注，疗效好而并发症少。多数人主张，一次性放腹水少于4～5L者无需补充白蛋白，大量放腹水者可考虑每放1L腹水补充白蛋白8～10g。I型肝肾综合症(hepatorenal syndrome,HRS)患者肾功能急剧恶化，2周内血肌酐升至原来的2倍(超过221μmol/L)，肌酐清除率低于20mL/min，中位生存期仅1.7周，80%于2周内死亡；II型HRS肾功能恶化慢，血肌酐大于176.8μmol/L，肌酐清除率低于40mL/min，中位生存期6个月，除血液透析外，可在输注白蛋白的同时加用多巴胺(Dopamine)、奥曲肽(Octreoti-de)、甲氧胺福林(Midodrine)或特利加压素等血管活性药物。
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腹水中性粒细胞(PMN)在0.25*109/L或以上者，临床上认为SBP后6h内给予白蛋白1.5g/kg(同时加抗菌药物)，第3天再补充白蛋白1g/kg，可提高抗感染治疗的效果，减少肾损害发生率，预防HRS发生，降低病死率。Gines等指出，输注白蛋白是预防和治疗腹水后循环功能不全的最佳疗法。有文献指出，肝硬化腹水患者输出白蛋白的目的，主要是为了保住有效动脉容量，防止放腹水后肾功能受损，而不是单纯改善低蛋白血症或增加血浆胶体渗透压。
3.4TIPS、Le Veen术与MARS对于心脏射血分数为0.50～0.60的RA的患者，可考虑经颈静脉肝内门体分流术(trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)；不宜放腹水、肝移植或TIPS的RA者，可考虑腹腔-颈静脉引流水(Le Veen术)。但应注意Le Veen术的禁忌证，包括心肺疾病、肾功能衰竭伴高胆红素血症、治疗前有食管静脉曲张破裂出血、感染或癌性腹水。目前认为反复大量放腹水加白蛋白输注可替代治疗Le Veen术的多数适应症。TIPS并发症多而严重，禁用于右心功能衰竭、肺动脉高压、器质性肾功能衰竭及肝功能衰竭伴高胆红素血症者，虽可作为肝移植前的过渡措施，但价格昂贵。分子吸附再循环系统(molecular absorbent recirulating system,MARS)已进入临床试用，可为RA肝移植创造条件，是非生物型人工肝中技术较成熟、疗效较确切的一种治疗方法。目前认为，单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1)参与了肝细胞的损伤机制。临床报告15例肝功能衰竭(HBV感染13例，药物性2例)患者，进行MARS人工肝支持治疗20例次，血清MCP-1显著降低，病死率46.6%。提示MARS可能通过降低肝功能衰竭者血清MCP-1浓度而改善临床表现，显著提高存活率。另有研究表明，MARS可明显降低血清肌酐水平，提高血钠浓度，有效提高I型HRS患者的生存期。
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3.5自体腹水浓缩静脉回输自体腹水浓缩静脉回输也是治疗RA较好的方法，适用于伴低蛋白血症的大量腹水、对利尿剂无反应的RA以及大量腹水需迅速消退者(如紧急手术前准备)。一般于2～3h内放腹水5～10L，经超滤或透析浓缩5～10倍，去除腹水中水分子及小分子毒性物质，回输腹水中蛋白等成分，通过外周静脉回输给患者。可清除部分潴留的水、钠，提高血浆蛋白浓度和有效血容量，改善肾脏血液循环，从而减轻或消除腹水。其不良反应有发热、腹水感染、电解质絮乱等。禁用于伴有严重心律失常、出血倾向、感染或癌性腹水患者。关于腹水直接静脉回输现多不采用，腹水浓缩腹腔回输效果尚存争议。
3.6抗菌药物的使用采用试纸条检测腹水中白细胞酯酶诊断SBP的特异性和敏感性均很高，而且比腹水白细胞计数更简便快捷，更有利于及早开始抗菌治疗。所有因腹水而住院的患者都需要作腹脏穿刺，当病程中出现发热、腹痛、HE、HRS、酸中毒及外周血白细胞增多等征象时，需再次腹脏穿刺证实有无SBP。临床上，凡腹水治疗不见好转甚至恶化的RA患者，应警惕并发SBP之可能。腹水白细胞超过0.5*109/L或PMN在0.25*109/L或以上者，应根据临床经验立即静脉应用头孢噻肟钠(Clatoran)、头孢三嗪(Cefotiaxon)等广谱抗菌药；PMN低于0.25*109/L，但有发热、腹痛或腹部压痛等表现者，在细菌培养结果未出来之前，也应根据经验静脉应用抗菌药。无呕吐、休克、HE在II级以上(肝性昏迷前期)、血肌酐超过265.2μmol/L时，可用氧氟沙星(Ofloxacin)0.4g每日2次口服，以代替静滴头孢噻肟钠。, http://www.100md.com(刘云汉)