子宫动脉栓塞术治疗胎盘植入3例临床体会(1)
【中图分类号】R719.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2011)06-0083-01
【摘要】目的 探讨双侧子宫动脉栓塞术治疗胎盘植入的临床疗效。方法 对3例泰安植入患者行双侧子宫动脉栓塞术治疗，以Seldinger技术经右侧股动脉穿刺插管，先行宫腔数字减影血管造影明确出血部位，再用直径1-3mm明胶海绵颗粒进行栓塞治疗。记录手术时间及栓塞后阴道止血时间。结果 3例患者均一次成功，子宫动脉栓塞术时间分别为22、28、34min，止血时间分别为4、5、10min。结论：应用子宫动脉栓塞术治疗胎盘植入，疗效确切、并发症少、止血迅速、安全可靠，且可以保留生育功能。
【关键词】胎盘植入；栓塞术；明胶海绵
胎盘植入是因子宫底蜕膜发育不良，胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常的胎盘种植，是产科少见而严重的并发症。近年来随着流产、剖宫产增多，胎盘植入的发病率呈明显上升的趋势[1]。常常导致难以控制的大出血休克、子宫穿孔、继以感染、DIC甚至死亡，以往多采用切除子宫以保全产妇生命，这给年轻和希望保留生育能力的妇女带来极大的痛苦和遗憾。现随着介入放射技术在妇产科领域的开展应用，已成功将经导管动脉栓塞技术应用于胎盘植入的治疗，使保留子宫进而保留生育能力和生殖器官的完整已成为一种可能，这种方法的有点在于保留子宫、创伤小、并发症少、住院时间短、恢复快。我院2009年1月至2010年11月采用双侧子宫动脉栓塞术治疗3例胎盘植入患者，均获成功，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料：3例年龄分别为25、29、30岁，孕18、38、39周， 2例为足月妊娠产后，1例为中期引产后。3例患者均有人工流产史，妊娠期均无异常出血史，均符合胎盘植入的诊断标准[2]。同时3例患者均伴有不同程度的阴道出血，量约250mL、300 mL、400mL。3例患者术前生命征平稳，血小板技凝血4项结果均正常，无子宫动脉栓塞手术禁忌症。
1.2 方法：3例均在确诊胎盘植入后均行双侧子宫动脉栓塞术。利多卡因局部麻醉下行右侧股动脉穿刺，采用Seldinger技术，于右侧腹股沟韧带中点下0.5cm股动脉搏动最强点，用穿刺针刺入股动脉，插入短导丝，在短导丝的引导下置入6.0F血管扩张器肌血管鞘，拔出血管扩张器，向血管鞘内注入肝素钠防治血栓形成。随后将眼镜蛇导管经髂外动脉、髂总动脉插至腹主动脉分叉上约2cm， 由高压注射器注入碘海醇10ml/s，连续3s，压力为18mmHg(10mmHg=1.33kPa)。导管超选择性进入两侧髂内动脉及子宫动脉，注入造影剂显示两侧子宫动脉显著增粗迂曲，子宫大片状染色，同步应用数字减影成像技术摄取盆腔血管影像(DSA)，明确出血部位，迅速将导管插入髂内动脉前干，再行子宫动脉DSA，明确子宫动脉开口即走行后行子宫动脉栓塞术(UAE)，注入缩宫素稀释液5U，又经导管注入直径1-3mm新鲜明胶海绵颗粒对子宫动脉进行超选择性栓塞，经DSA造影证实栓塞成功，于同法栓塞另一侧子宫动脉，置管观察发现血液经阴道流出量逐渐减少，术后加强抗感染治疗。
, 百拇医药
1.3 观察指标：记录手术时间：指从股动脉穿刺开始到手术结束拔管时间。术后阴道止血时间：栓塞结束至观察到阴道流血停止的时间。
术后并发症及不良反应
观察患者术后体温、脉搏、呼吸、血压等生命征变化[3]，了解患者下腹、腰骶肌臀部疼痛情况，定期检测B超，了解胎盘变化、局部血流情况及月经恢复情况等。
2 结果
于子宫肌层相当于胎盘植入处见局灶性造影剂浓染、外溢、形态不规则。3例患者均1次栓塞成功。手术时间分别为22、28、34min，止血时间分别为4、5、10min。术后3例出血征象均消失。术后7-14天阴道排出少量组织，病理活检结果提示坏死组织中见蜕变的胎盘组织。排液时间持续30-87天；产后3个月复查B超提示子宫形态规则，大小正常，宫腔线可见，子宫肌层光点均匀，未见异常回声；产后随访6个月，3例患者均已有正常月经来潮。3例患者栓塞后有1例于第3天出现发热(体温波动在38.5-390C之间)；1例出现子宫区疼痛。一般不需特殊处理，观察和判断疼痛的性质和程度，指导患者抚摸下腹部、分散注意力等减轻疼痛感受，若患者疼痛难以忍受给予消炎镇痛的止痛剂(消炎痛)即可。对于体温升高的患者应及时给予物理降温以降低患者的不适。
, 百拇医药
3 讨论
胎盘植入的确切病因尚不清楚，有学者认为与子宫底蜕膜破坏、屏障作用丧失有关。对于具有以下高危因素者要警惕胎盘植入的发生：①高龄孕妇，尤其是年龄≥35岁者，因随着年龄的增长，血管内皮进行性损害以及蜕膜发育不良，发生太怕植入的几率增高。②有剖宫产史、多次流产刮宫史、手剥胎盘史及其他子宫手术史者，子宫内膜基底膜层破坏而不能将功能修复，尤其伴有感染如子宫内膜炎、Asherman’s综合征者，则再次妊娠后易发生胎盘植入。③胎盘附着部位异常，如前置胎盘。据报道9.3%的前置胎盘孕妇伴有胎盘植入。④有盆腔放疗史者，放疗射线可使蜕膜发生缺损易致胎盘种植异常。其中孕妇年龄≥35岁和前置胎盘是胎盘植入的两个独立高危因素。根据胎盘侵入子宫肌层的深度将胎盘植入分为3类：(1)粘连性胎盘(pIacenta accreta)。绒毛附着于子宫肌层，在胎盘植入中最为常见，约占80%。根据其附着范围又可分为完全性与部分性粘连胎盘。(2)植入性胎盘(pIacenta increta)。绒毛侵入部分子宫肌层，约占15%。(3)穿透性胎盘(pIacenta percreta)。绒毛侵入子宫肌层冰穿透子宫肌层直达浆膜，常造成子宫破裂，还可穿透子宫壁后附着于另一器官如膀胱，约占5%[4]。本组3例患者均有刮宫史，具备胎盘植入的易发因素。
, 百拇医药
胎盘植入的诊断在产后并不难，但此时往往已威胁产妇生命，因此在产前作出诊断显得尤为重要，对于有剖宫产史、多次人工流产史、子宫手术史肌前置胎盘孕期一直无阴道流血者均要高度警惕胎盘植入可能，故对合并高危因素的孕妇应进行辅助检查，以提高早期诊断率。由于胎盘植入可发生致命性大出血，危及产妇生命，所以对胎盘植入的关键是控制出血。以往，一般手术切除子宫治疗胎盘植入，但对于年轻患者及其家属而言，永久丧失生育能力是难以接受的。现在采用的子宫动脉栓塞术是根据胎盘的供血特点，在医学影像设备的指导下将可塑介入导管直接插到出血血管进行栓塞的技术，所用栓塞物为新鲜明胶海绵颗粒，暂时阻断了胎盘的血供来源，可使滋养细胞构成的绒毛组织在短时间内变性、坏死、停止侵润性生长。栓塞血管后，还能有效降低子宫血管的动脉压及血流量，促进子宫创面的有效修复，给胎盘组织的坏死脱落创造条件。由于它的直径为1-3mm，只能栓塞末梢动脉，对于毛细血管前动脉及毛细血管床无影响，子宫、膀胱等盆腔脏器可通过其他交通支获得小部分血供，不致于出现盆腔器官坏死，术后15-20天栓塞剂可被组织吸收，其后被栓塞的血管复通[3]。对于胎盘植入并发严重出血者，应纠正失血、抗休克治疗后尽快施行子宫动脉栓塞术；对于胎盘植入面积较大者，因术后胎盘液化排出的时间较长，期间容易发生感染，可采取抗感染治疗，促进残留胎盘的排出，减少阴道出血。因此，子宫动脉栓塞术治疗胎盘植入引起的产后出血具有安全、有效、微创、并发症少，且可重复等特点[5]，值得临床应用。, 百拇医药(王敏捷)
【摘要】目的 探讨双侧子宫动脉栓塞术治疗胎盘植入的临床疗效。方法 对3例泰安植入患者行双侧子宫动脉栓塞术治疗，以Seldinger技术经右侧股动脉穿刺插管，先行宫腔数字减影血管造影明确出血部位，再用直径1-3mm明胶海绵颗粒进行栓塞治疗。记录手术时间及栓塞后阴道止血时间。结果 3例患者均一次成功，子宫动脉栓塞术时间分别为22、28、34min，止血时间分别为4、5、10min。结论：应用子宫动脉栓塞术治疗胎盘植入，疗效确切、并发症少、止血迅速、安全可靠，且可以保留生育功能。
【关键词】胎盘植入；栓塞术；明胶海绵
胎盘植入是因子宫底蜕膜发育不良，胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常的胎盘种植，是产科少见而严重的并发症。近年来随着流产、剖宫产增多，胎盘植入的发病率呈明显上升的趋势[1]。常常导致难以控制的大出血休克、子宫穿孔、继以感染、DIC甚至死亡，以往多采用切除子宫以保全产妇生命，这给年轻和希望保留生育能力的妇女带来极大的痛苦和遗憾。现随着介入放射技术在妇产科领域的开展应用，已成功将经导管动脉栓塞技术应用于胎盘植入的治疗，使保留子宫进而保留生育能力和生殖器官的完整已成为一种可能，这种方法的有点在于保留子宫、创伤小、并发症少、住院时间短、恢复快。我院2009年1月至2010年11月采用双侧子宫动脉栓塞术治疗3例胎盘植入患者，均获成功，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料：3例年龄分别为25、29、30岁，孕18、38、39周， 2例为足月妊娠产后，1例为中期引产后。3例患者均有人工流产史，妊娠期均无异常出血史，均符合胎盘植入的诊断标准[2]。同时3例患者均伴有不同程度的阴道出血，量约250mL、300 mL、400mL。3例患者术前生命征平稳，血小板技凝血4项结果均正常，无子宫动脉栓塞手术禁忌症。
1.2 方法：3例均在确诊胎盘植入后均行双侧子宫动脉栓塞术。利多卡因局部麻醉下行右侧股动脉穿刺，采用Seldinger技术，于右侧腹股沟韧带中点下0.5cm股动脉搏动最强点，用穿刺针刺入股动脉，插入短导丝，在短导丝的引导下置入6.0F血管扩张器肌血管鞘，拔出血管扩张器，向血管鞘内注入肝素钠防治血栓形成。随后将眼镜蛇导管经髂外动脉、髂总动脉插至腹主动脉分叉上约2cm， 由高压注射器注入碘海醇10ml/s，连续3s，压力为18mmHg(10mmHg=1.33kPa)。导管超选择性进入两侧髂内动脉及子宫动脉，注入造影剂显示两侧子宫动脉显著增粗迂曲，子宫大片状染色，同步应用数字减影成像技术摄取盆腔血管影像(DSA)，明确出血部位，迅速将导管插入髂内动脉前干，再行子宫动脉DSA，明确子宫动脉开口即走行后行子宫动脉栓塞术(UAE)，注入缩宫素稀释液5U，又经导管注入直径1-3mm新鲜明胶海绵颗粒对子宫动脉进行超选择性栓塞，经DSA造影证实栓塞成功，于同法栓塞另一侧子宫动脉，置管观察发现血液经阴道流出量逐渐减少，术后加强抗感染治疗。
, 百拇医药
1.3 观察指标：记录手术时间：指从股动脉穿刺开始到手术结束拔管时间。术后阴道止血时间：栓塞结束至观察到阴道流血停止的时间。
术后并发症及不良反应
观察患者术后体温、脉搏、呼吸、血压等生命征变化[3]，了解患者下腹、腰骶肌臀部疼痛情况，定期检测B超，了解胎盘变化、局部血流情况及月经恢复情况等。
2 结果
于子宫肌层相当于胎盘植入处见局灶性造影剂浓染、外溢、形态不规则。3例患者均1次栓塞成功。手术时间分别为22、28、34min，止血时间分别为4、5、10min。术后3例出血征象均消失。术后7-14天阴道排出少量组织，病理活检结果提示坏死组织中见蜕变的胎盘组织。排液时间持续30-87天；产后3个月复查B超提示子宫形态规则，大小正常，宫腔线可见，子宫肌层光点均匀，未见异常回声；产后随访6个月，3例患者均已有正常月经来潮。3例患者栓塞后有1例于第3天出现发热(体温波动在38.5-390C之间)；1例出现子宫区疼痛。一般不需特殊处理，观察和判断疼痛的性质和程度，指导患者抚摸下腹部、分散注意力等减轻疼痛感受，若患者疼痛难以忍受给予消炎镇痛的止痛剂(消炎痛)即可。对于体温升高的患者应及时给予物理降温以降低患者的不适。
, 百拇医药
3 讨论
胎盘植入的确切病因尚不清楚，有学者认为与子宫底蜕膜破坏、屏障作用丧失有关。对于具有以下高危因素者要警惕胎盘植入的发生：①高龄孕妇，尤其是年龄≥35岁者，因随着年龄的增长，血管内皮进行性损害以及蜕膜发育不良，发生太怕植入的几率增高。②有剖宫产史、多次流产刮宫史、手剥胎盘史及其他子宫手术史者，子宫内膜基底膜层破坏而不能将功能修复，尤其伴有感染如子宫内膜炎、Asherman’s综合征者，则再次妊娠后易发生胎盘植入。③胎盘附着部位异常，如前置胎盘。据报道9.3%的前置胎盘孕妇伴有胎盘植入。④有盆腔放疗史者，放疗射线可使蜕膜发生缺损易致胎盘种植异常。其中孕妇年龄≥35岁和前置胎盘是胎盘植入的两个独立高危因素。根据胎盘侵入子宫肌层的深度将胎盘植入分为3类：(1)粘连性胎盘(pIacenta accreta)。绒毛附着于子宫肌层，在胎盘植入中最为常见，约占80%。根据其附着范围又可分为完全性与部分性粘连胎盘。(2)植入性胎盘(pIacenta increta)。绒毛侵入部分子宫肌层，约占15%。(3)穿透性胎盘(pIacenta percreta)。绒毛侵入子宫肌层冰穿透子宫肌层直达浆膜，常造成子宫破裂，还可穿透子宫壁后附着于另一器官如膀胱，约占5%[4]。本组3例患者均有刮宫史，具备胎盘植入的易发因素。
, 百拇医药
胎盘植入的诊断在产后并不难，但此时往往已威胁产妇生命，因此在产前作出诊断显得尤为重要，对于有剖宫产史、多次人工流产史、子宫手术史肌前置胎盘孕期一直无阴道流血者均要高度警惕胎盘植入可能，故对合并高危因素的孕妇应进行辅助检查，以提高早期诊断率。由于胎盘植入可发生致命性大出血，危及产妇生命，所以对胎盘植入的关键是控制出血。以往，一般手术切除子宫治疗胎盘植入，但对于年轻患者及其家属而言，永久丧失生育能力是难以接受的。现在采用的子宫动脉栓塞术是根据胎盘的供血特点，在医学影像设备的指导下将可塑介入导管直接插到出血血管进行栓塞的技术，所用栓塞物为新鲜明胶海绵颗粒，暂时阻断了胎盘的血供来源，可使滋养细胞构成的绒毛组织在短时间内变性、坏死、停止侵润性生长。栓塞血管后，还能有效降低子宫血管的动脉压及血流量，促进子宫创面的有效修复，给胎盘组织的坏死脱落创造条件。由于它的直径为1-3mm，只能栓塞末梢动脉，对于毛细血管前动脉及毛细血管床无影响，子宫、膀胱等盆腔脏器可通过其他交通支获得小部分血供，不致于出现盆腔器官坏死，术后15-20天栓塞剂可被组织吸收，其后被栓塞的血管复通[3]。对于胎盘植入并发严重出血者，应纠正失血、抗休克治疗后尽快施行子宫动脉栓塞术；对于胎盘植入面积较大者，因术后胎盘液化排出的时间较长，期间容易发生感染，可采取抗感染治疗，促进残留胎盘的排出，减少阴道出血。因此，子宫动脉栓塞术治疗胎盘植入引起的产后出血具有安全、有效、微创、并发症少，且可重复等特点[5]，值得临床应用。, 百拇医药(王敏捷)