ICU护理记录中存在的护理风险原因分析及对策
【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2011)08-0199-01护理风险是指医院内的患者在护理中有可能发生的一切不安全事件。ICU患者一般为病情危重、疑难的患者，疾病复杂、不可预见 。患者及其家属缺乏相关的医学知识，对医疗护理的高风险性和不稳定性缺乏了解，对抢救和治疗效果的期望值过高，再加上社会上的一些不良因素，造成对医务人员的不信任。医护人员稍有不慎，就可以导致医疗护理纠纷的发生 。护理文书是医患纠纷的举证依据,护理文书中的每个文字,每个符号都代表着一分法律责任[1]。因此，护理记录成为重要的法律文件。如果护理记录的书写和管理不规范，一旦发生医疗纠纷，会因护士无法自圆其说而导致败诉。本文调查分析我院ICU护理记录中存在的护理风险， 以期提高护理文件记录水平，规避医疗护理风险。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2010年12月我院ICU护理记录89份，其中内科68份， 外科21份。
1.2 方法： 对照安徽省《病历书写基本规范》，逐份查看89份护理记录，并记录存在的护理风险问题。
2 结果
18份ICU护理记录中存在的护理风险，其中护理记录中概念模糊、描述不清的5份，护理记录字迹潦草1份，刀刮2份，眉栏缺项2份，没有针对性及动态性评估5份，医护记录不统一3份。
3 讨论
3.1 ICU护理记录中存在的护理风险分析：
3.1.1 护理记录中用词不准确、概念模糊、描述不清：这种风险在本调查中所占比例最高 ......
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