完全性断肢的再植手术治疗
【中图分类号】R658 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2011)09-0089-01
【摘要】目的：探讨完全性断肢再植的临床治疗和手术方式。方法：对完全性断肢再植手术的适应证，手术治疗及术后恢复进行分析。结果：常规的完全性断肢再植手术随着显微外科技术的普及及临床经验的积累，不少以往认为不能再植的断肢，现在能成功地再植。并取得了良好的临床效果。结论：完全性断肢再植手术只要诊断及处理恰当是安全可行的。
【关键词】断肢再植 手术治疗 术后处理
1 断肢再植的术前准备
1.1 纠正休克首先纠正休克。断肢伤员往往因大量失血而休克，应立即纠正，同时积极准备手术，待血压正常时方可进行手术。
1.2 麻醉在上臂应用连续臂丛麻醉，一般用0.3%的卡因10毫升加2%利多卡因10毫升，可有3小时麻醉作用，必要时可重复注射。在下肢宜用硬膜外麻醉。
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1.3 清创 损伤污染不严重，伤后6小时内彻底清创，预防感染是可靠的。彻底清创与保留肢体长度二者是矛盾的统一体，为了保留肢体，就必须彻底清创。否则一旦发生感染，将危及肢体，甚至危及生命。
2 手术方式及注意事项
2.1 清创后再对断离肢体进行灌注。先用肝素生理盐水，再用新鲜肝素血液。在断手用血约50毫升，在小腿及前臂可用血200毫升。
2.2 骨关节的处理：(1)缩短骨端主要目的是为了便于神经、肌腱和血管的修复。(2)骨折固定固定骨折时一般宜用髓内钉或克氏针、螺丝钉固定，骨膜剥离少，愈合较快。
2.3 缝合肌腱：根据远近侧肌腱的长度，适当修整残端，并有意识地使其长短有参差不齐，使缝合处不在一个平面，以减少缝合处粘连，有利于功能恢复。在前臂、腕部和掌部断离，准确地和较完善地缝合相对应的肌肉肌腱很重要。在掌、腕部不缝指浅屈肌，以防与指深屈肌粘连。肌腱缝合方法一般用4或7号丝线，做“双十字”缝合法，多数取得良好效果。
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2.4 修复神经：神经的恢复极为重要，是关系到再植肢体有无良好功能的问题。如神经长度不够，可适当游离、屈曲关节或神经移位，以求达到对端吻合。吻合前要求将神经用利刀每次切除少许，直到正常组织切面。如神经缺损较大，则以能做到对端吻合为主，即使断面不够健康也可接受。
2.5 动脉和静脉的修复：作好血管修复是肢体能否成活的关键。1.首先应作好血管本身的清创挫伤部分表现为栓塞，内外膜下有血斑和内膜分离等，都应切除。2.移植静脉的管径问题宜根据肢体损伤部位，选择健肢小腿或股部的大隐静脉移植，如损伤血管较粗，应取用上部大隐静脉，用生理盐水扩张至需要的管径。3.缝合方法如修复的血管管径较大(2mm以上)，可采用二或三褥式定点连续缝合法。褥式定点只缝少许血管的全层，不致造成管径的缩小，可使内膜对合较好。对管径小的血管，如掌浅、深弓、指总动脉、静脉，则用8～11-0尼龙线间断缝合6～8针。4.修复动、静脉的比例断肢再植后，往往有静脉回流不足，出现供血与回流的不平衡。尽管术后静脉侧枝循环系统建立较快，能逐渐解决供血与回流的矛盾，但早期若回流不足，将引起断肢肿胀，甚至造成失败。5.松放动脉夹时间修复动脉和静脉的顺序不拘，但最好先吻合静脉，力戒缝合动脉后，不等修复静脉就立即松放动脉夹，虽然暂时断肢变为红润，得到循环，但因没有静脉血回流，致使残端出血很多；由于凝血作用，残端渐渐不出血，而动脉阻力渐大，以致完全栓塞。6.血管痉挛的处理如血管痉挛而无栓塞或断裂，可用小动脉夹夹住痉挛的两端，用针头穿入管腔，加压注入生理盐水，使其扩张，即可克服。
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2.6 缝合皮肤血管修复成功后，应尽快用良好的皮瓣覆盖。如有皮肤缺损，应用游离植皮。如缝合张力大，不可勉强缝合，以免影响肢体循环。引流及外固定由于伤情严重，伤口污染，渗出物多，应在不同处放2～3根橡皮引流条，用较多松软敷料包扎，石膏托固定。48～72小时更换敷料，拔除引流条。
3 术后处理
1.密切观察全身情况。注意有无中毒、感染及肾功能衰竭等现象，及时发现与处理。 2.肢体位置应稍高于心脏平面。观察肢体肿胀、颜色、毛细血管充盈反应、温度及脉搏情况。如断肢不甚肿胀而温度骤降3～4度以上，常表明有部分动脉梗阻，应立即手术探查处理。术后要注意保持室温在22～25℃。如室温过低，寒冷刺激可引起血管痉挛。 3.切开肿胀皮肤减张问题如肿胀严重，有些紫绀而循环尚好时，可考虑切开减张。 4.功能活动术后2～3周拔出临时固定钢针，练习手指、掌指关节被动活动，6周后在远侧断掌应去除外固定，不断练习指间关节、掌指关节活动。并适当练习腕关节及前臂旋转活动。5.抗凝剂的应用修复血管时局部应用肝素，防止血栓形成。不用全身抗凝剂。如果血管清创不足或血管缝合不完善，虽然使用全身抗凝剂，并不能防止血管栓塞。 6.再次手术和功能锻炼再植成功后，由于组织创伤反应，局部制动，肌腱、神经周围都有疤痕粘连。如功能恢复较差，应考虑二次手术松解粘连，并加强活动，往往能改进肢体功能。 在掌指关节僵硬，影响手的握拳功能时，应早期活动防止僵硬；如已发生，可切除部分关节囊分离粘连，及时活动。 如神经未修复，在关节活动恢复后，应探查缝合。如缺损过大，对粗大神经移植效果不佳，但指神经移植效果较好。如两条神经缺损均很大，不能修复时可考虑利用一条移植修复另一条，如以尺神经残段修复正中神经，腓总神经残段修复胫神经。 断肢再植后，手内肌往往恢复不佳，如大鱼际肌未恢复不能对掌，可作拇指对掌成形术。 骨折延迟连接与不连接，应及时处理，进行手术植骨及内固定，以利肢体功能恢复。应该认真做好随访工作，指导伤员长期坚持锻炼，不断改进肢体功能。
参考文献
[1] 外科学[M]吴在德 吴肇汉 人民卫生出版社, 2009年。
作者单位：430070 湖北省中医药大学, 百拇医药(范纯钢)
【摘要】目的：探讨完全性断肢再植的临床治疗和手术方式。方法：对完全性断肢再植手术的适应证，手术治疗及术后恢复进行分析。结果：常规的完全性断肢再植手术随着显微外科技术的普及及临床经验的积累，不少以往认为不能再植的断肢，现在能成功地再植。并取得了良好的临床效果。结论：完全性断肢再植手术只要诊断及处理恰当是安全可行的。
【关键词】断肢再植 手术治疗 术后处理
1 断肢再植的术前准备
1.1 纠正休克首先纠正休克。断肢伤员往往因大量失血而休克，应立即纠正，同时积极准备手术，待血压正常时方可进行手术。
1.2 麻醉在上臂应用连续臂丛麻醉，一般用0.3%的卡因10毫升加2%利多卡因10毫升，可有3小时麻醉作用，必要时可重复注射。在下肢宜用硬膜外麻醉。
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1.3 清创 损伤污染不严重，伤后6小时内彻底清创，预防感染是可靠的。彻底清创与保留肢体长度二者是矛盾的统一体，为了保留肢体，就必须彻底清创。否则一旦发生感染，将危及肢体，甚至危及生命。
2 手术方式及注意事项
2.1 清创后再对断离肢体进行灌注。先用肝素生理盐水，再用新鲜肝素血液。在断手用血约50毫升，在小腿及前臂可用血200毫升。
2.2 骨关节的处理：(1)缩短骨端主要目的是为了便于神经、肌腱和血管的修复。(2)骨折固定固定骨折时一般宜用髓内钉或克氏针、螺丝钉固定，骨膜剥离少，愈合较快。
2.3 缝合肌腱：根据远近侧肌腱的长度，适当修整残端，并有意识地使其长短有参差不齐，使缝合处不在一个平面，以减少缝合处粘连，有利于功能恢复。在前臂、腕部和掌部断离，准确地和较完善地缝合相对应的肌肉肌腱很重要。在掌、腕部不缝指浅屈肌，以防与指深屈肌粘连。肌腱缝合方法一般用4或7号丝线，做“双十字”缝合法，多数取得良好效果。
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2.4 修复神经：神经的恢复极为重要，是关系到再植肢体有无良好功能的问题。如神经长度不够，可适当游离、屈曲关节或神经移位，以求达到对端吻合。吻合前要求将神经用利刀每次切除少许，直到正常组织切面。如神经缺损较大，则以能做到对端吻合为主，即使断面不够健康也可接受。
2.5 动脉和静脉的修复：作好血管修复是肢体能否成活的关键。1.首先应作好血管本身的清创挫伤部分表现为栓塞，内外膜下有血斑和内膜分离等，都应切除。2.移植静脉的管径问题宜根据肢体损伤部位，选择健肢小腿或股部的大隐静脉移植，如损伤血管较粗，应取用上部大隐静脉，用生理盐水扩张至需要的管径。3.缝合方法如修复的血管管径较大(2mm以上)，可采用二或三褥式定点连续缝合法。褥式定点只缝少许血管的全层，不致造成管径的缩小，可使内膜对合较好。对管径小的血管，如掌浅、深弓、指总动脉、静脉，则用8～11-0尼龙线间断缝合6～8针。4.修复动、静脉的比例断肢再植后，往往有静脉回流不足，出现供血与回流的不平衡。尽管术后静脉侧枝循环系统建立较快，能逐渐解决供血与回流的矛盾，但早期若回流不足，将引起断肢肿胀，甚至造成失败。5.松放动脉夹时间修复动脉和静脉的顺序不拘，但最好先吻合静脉，力戒缝合动脉后，不等修复静脉就立即松放动脉夹，虽然暂时断肢变为红润，得到循环，但因没有静脉血回流，致使残端出血很多；由于凝血作用，残端渐渐不出血，而动脉阻力渐大，以致完全栓塞。6.血管痉挛的处理如血管痉挛而无栓塞或断裂，可用小动脉夹夹住痉挛的两端，用针头穿入管腔，加压注入生理盐水，使其扩张，即可克服。
, 百拇医药
2.6 缝合皮肤血管修复成功后，应尽快用良好的皮瓣覆盖。如有皮肤缺损，应用游离植皮。如缝合张力大，不可勉强缝合，以免影响肢体循环。引流及外固定由于伤情严重，伤口污染，渗出物多，应在不同处放2～3根橡皮引流条，用较多松软敷料包扎，石膏托固定。48～72小时更换敷料，拔除引流条。
3 术后处理
1.密切观察全身情况。注意有无中毒、感染及肾功能衰竭等现象，及时发现与处理。 2.肢体位置应稍高于心脏平面。观察肢体肿胀、颜色、毛细血管充盈反应、温度及脉搏情况。如断肢不甚肿胀而温度骤降3～4度以上，常表明有部分动脉梗阻，应立即手术探查处理。术后要注意保持室温在22～25℃。如室温过低，寒冷刺激可引起血管痉挛。 3.切开肿胀皮肤减张问题如肿胀严重，有些紫绀而循环尚好时，可考虑切开减张。 4.功能活动术后2～3周拔出临时固定钢针，练习手指、掌指关节被动活动，6周后在远侧断掌应去除外固定，不断练习指间关节、掌指关节活动。并适当练习腕关节及前臂旋转活动。5.抗凝剂的应用修复血管时局部应用肝素，防止血栓形成。不用全身抗凝剂。如果血管清创不足或血管缝合不完善，虽然使用全身抗凝剂，并不能防止血管栓塞。 6.再次手术和功能锻炼再植成功后，由于组织创伤反应，局部制动，肌腱、神经周围都有疤痕粘连。如功能恢复较差，应考虑二次手术松解粘连，并加强活动，往往能改进肢体功能。 在掌指关节僵硬，影响手的握拳功能时，应早期活动防止僵硬；如已发生，可切除部分关节囊分离粘连，及时活动。 如神经未修复，在关节活动恢复后，应探查缝合。如缺损过大，对粗大神经移植效果不佳，但指神经移植效果较好。如两条神经缺损均很大，不能修复时可考虑利用一条移植修复另一条，如以尺神经残段修复正中神经，腓总神经残段修复胫神经。 断肢再植后，手内肌往往恢复不佳，如大鱼际肌未恢复不能对掌，可作拇指对掌成形术。 骨折延迟连接与不连接，应及时处理，进行手术植骨及内固定，以利肢体功能恢复。应该认真做好随访工作，指导伤员长期坚持锻炼，不断改进肢体功能。
参考文献
[1] 外科学[M]吴在德 吴肇汉 人民卫生出版社, 2009年。
作者单位：430070 湖北省中医药大学, 百拇医药(范纯钢)