连续血液净化治疗重症急性胰腺炎的护理
【中图分类号】R657.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2011)11-0158-01
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种常见的急腹症，病因复杂、病情凶险、病情演变急骤，早期就可迅速发展为休克和多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，病死率高达20%～30%[1]。连续性血液净化(CRRT)治疗通过加强清除炎症介质，可以改善肺部气体交换，稳定血流动力学，控制氮质血症，减轻液体负荷过重，便于营养支持，提高患者的氧代谢或组织灌流等，从而有利于重症急性胰腺炎患者的早期疾病控制、提高存活率。我院2010年1月~2011年5月对20例重症急性胰腺炎病人在常规治疗的基础上，应用连续血液净化治疗效果满意，现将护理总结如下:
1 资料和方法
1.1 临床资料 我科自2010年1月~2011年5月共收治SAP病人20例;合并并发症18例，男16例，女4例;其中并发休克2例、ARDS3例、伴有肾衰竭3例、感染7例、多器官功能障碍3例。上腹部CT检查报告胰腺明显肿大，有不同程度的坏死。符合中华医学会SAP临床诊断标准[2]。
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1.2 连续血液净化方法:使用贝朗DIAPACT CRRT机，FX80(聚砜膜,面积1.6m2)血滤器，每12~24h更换一次；自行置换液配制，行股静脉双腔管置管建立血管通路；均采用前置换方法，肝素抗凝(首剂0.5mg/公斤体重，2～4mg/h维持)；根据病人的情况调整电解质浓度，置换液速度2000~3000ml/h，血流量130～150ml/min，采取24h连续治疗，持续3～7天。平均治疗时间86h。
2 结果
本组病人经过1~2次，每次72~96h血液净化治疗，18例患者发热、呼吸急促、心动过速、呼吸窘迫、烦躁、腹痛、腹胀等症状逐渐缓解，血清生化指标明显改善，治愈出院，2例因经济原因放弃治疗。住院时间为15～35天，平均22天。
3 护理
3.1 血液净化前护理
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3.1.1 心理护理:患者因病情危重，心理压力大，同时对血液净化原理及效果缺乏了解，应及时向患者及家属讲解治疗的目的、必要性和安全性，以及既往同种疾病患者采用该项方法的满意治疗效果，使患者及家属减轻疑虑；同时耐心细致照料病人,向其宣教进行CRRT治疗中的配合及注意事项,使其放松心情,树立战胜疾病的信心，以良好的心态接受治疗，使血液净化顺利进行。
3.1.2 机器准备开机并连接管路和血滤器，用无菌生理水(0.9%NS3L+肝素25000u)充分冲洗管路和滤器，预冲完毕浸泡30分钟后再连接患者血管通路，开始治疗。
3.2 血液净化时的护理
3.2.1 病情监护 因病人病情危重,生命体征不稳定,血液滤过治疗中随时会出现意外,在CRRT期间由专人护理，密切监测患者意识及生命体征的变化。对血压低而不稳定者，开始血流速度应慢50mL/min~80mL/min,从补液通路适当加快速度或予胶体溶液,必要时微量注射泵泵入升压药,同时观察血压的变化,避免发生引血过程中出现血压过低,待上机成功后逐渐加快血流速度至120mL/min~150mL/min。王华[3]等发现，血滤过程中由于大量置换也进入体内，易引起体温过低，对循环系统产生不利影响，应注意调整置换液的温度，必要时给予保暖。一旦发现有心率增快、血压下降趋势，提示血容量不足，立即通知医师，并减慢超滤速度或暂停，给予补液。
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3.2.2 出血的预防和监测:根据患者的凝血谱结果及是否伴有出血倾向,选择恰当的抗凝剂抗凝，对无出血倾向性的患者,选择普通肝素抗凝，对于有严重出血倾向的患者,采取滤器预先吸附肝素,治疗过程中应用少剂量肝素的方法,亦可采用低分子肝素抗凝，治疗过程中加强病人的各种引流液、大便颜色，穿刺部位有无渗血,全身皮肤黏膜有无淤点淤斑等情况的观察,定时检验凝血四项，及早发现出血并发症,及时汇报医生调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法,对避免由此引起的严重出血并发症非常重要。
3.2.3 液体管理和液体平衡的监测? CRRT治疗时需使用大量置换液，如果液体配置不严格，容量平衡失控，则可导致严重的并发症。护士应严格按医嘱进行配制，在配液和换液过程中严格无菌操作，液体现用现配，注意配伍禁忌，避免输液反应。根据医嘱制定补液计划、目标超滤量及CRRT治疗时间、每小时入量和滤出量,根据平衡结果及时调节置入及超滤速度,确保达到液体平衡计划。每2～4h测定患者的电解质及血糖，有异常及时向医师汇报，调整置换液配方，避免医源性内环境紊乱。
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3.2.4 机器管路的观察护理:善固定血路管道,管道各接口要连接紧密,以防变动体位时脱出。持续观察并每小时记录静脉压(PV)、跨膜压(TMP)、动脉压(PA)、滤器前压(PBE)的数值,变化显著时应及时查找原因，变动体位后PA上升是由于静脉插管内口紧贴血管壁所致,应及时调整病人体位及行管角度。静脉压报警要检查静脉壶的滤网有无凝血块和颜色变深、手触摸静脉壶是否变硬等;滤器压报警可能滤器凝血,仔细观察血滤器端盖上的血液分布是否均匀，如滤器的中空纤维出现暗黑色条纹,在血流量恒定不变的情况下,超滤量减少是滤器凝血的标志[4]，此时要尽快采取补救措施，可阻断血流,用生理盐水冲洗滤器和管路,严重凝血时，及时准备滤器更换，以保证机器持续运转。如病情允许,追加肝素用量。文献报道前稀释法输入置换液,肝素用量少,出血发生率低,滤器使用时间显著延长[5]，我们采用前稀释的方法输入置换液,每2h用生理盐水150ml冲洗管路1次,未发生滤器凝血现象，另外保证足够的血流量,维持血压在正常范围对防止体外凝血亦很重要。
3.2.5 静脉置管的护理:建立和维持一个良好的血管通路是保证治疗顺利进行的基本条件。静脉置管的主要并发症是感染。置管时严格无菌操作。局部每天换药1次，注意观察创口有无出血、红肿、分泌物，导管固定是否牢固。置管处敷料一旦潮湿或被污染，应立即更换。0.5%的碘伏是导管出口处常用消毒剂,以导管出口处为中心作环形消毒,直径>10cm,使局部皮肤形成一层棕色薄痂,对导管出口处起到保护作用,防止细菌沿导管旁窦侵入机体；动静脉导管需用无菌纱布包裹。对不合作的患者应予以约束，以免血流不畅。留置导管个体化封管抗凝，大多数患者采用50u~100u/ml肝素钠液1.3~1.4ml封管，可保留24h。治疗前，常规消毒后回抽管腔内上次封管时注入的肝素，同时可防止血栓进入血液循环。使用中大于15d或病情稳定停止CRRT治疗,应及时拔除导管以防感染。
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3.2.6 基础护理:病人病情危重全身情况差,每次血液滤过治疗时间大于24h,所以应加强皮肤护理,给予充气垫床,骨隆突处垫气圈,2h~4h翻身叩背及按摩骶尾部一次,及时清除大、小便,保持皮肤及床单位的清洁、干燥。本组病人经加强皮肤护理无一例发生褥疮。
4 小结
SAP是一种全身炎症反应综合症(SIRS)，其发生与多种因素有关，其中炎症介质过度生成是主要因素。CRRT的治疗机制是利用特定的半透膜滤过或吸附血流中炎症递质，阻断细胞因子连锁反应，重建促、抗炎细胞因子的动态平衡，从而阻断胰腺局部病变及病情加重，对于重症急性胰腺炎病程中SIRS、MODS阻断和逆转起重要作用。在CRRT的治疗过程中，加强对生命体征、患者自觉症状、血生化指标及并发症的观察，为治疗提供最准确的临床资料，对改善重症急性胰腺炎的预后起着重要的作用。参考文献
[1] 崔乃强,吴咸中. 重症急性胰腺炎治疗的现况和展望[J].中国危重病急救医学，2004，16(12)：705-707.
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[2] 中华医学会外科分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案[J].中国实用外科杂志，2001;21(9)：531~534
[3] 王华,刘英,贾凤仙,等.连续性静脉-静脉血液滤过治疗重症急性胰腺炎的护理[J].中华护理杂志，2002;37(10):748~750
[4] 刘芸,任冰.ICU应用连续性肾脏替代治疗的护理现状及进展[J].实用护理杂志,2000;16(9):7~9.
[5] 季大玺,谢红浪.连续性肾脏替代治疗技术的现状[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2000;9(1):79~80.
作者单位：535000 钦州市第二人民医院肾内科, http://www.100md.com(白振丽)
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种常见的急腹症，病因复杂、病情凶险、病情演变急骤，早期就可迅速发展为休克和多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，病死率高达20%～30%[1]。连续性血液净化(CRRT)治疗通过加强清除炎症介质，可以改善肺部气体交换，稳定血流动力学，控制氮质血症，减轻液体负荷过重，便于营养支持，提高患者的氧代谢或组织灌流等，从而有利于重症急性胰腺炎患者的早期疾病控制、提高存活率。我院2010年1月~2011年5月对20例重症急性胰腺炎病人在常规治疗的基础上，应用连续血液净化治疗效果满意，现将护理总结如下:
1 资料和方法
1.1 临床资料 我科自2010年1月~2011年5月共收治SAP病人20例;合并并发症18例，男16例，女4例;其中并发休克2例、ARDS3例、伴有肾衰竭3例、感染7例、多器官功能障碍3例。上腹部CT检查报告胰腺明显肿大，有不同程度的坏死。符合中华医学会SAP临床诊断标准[2]。
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1.2 连续血液净化方法:使用贝朗DIAPACT CRRT机，FX80(聚砜膜,面积1.6m2)血滤器，每12~24h更换一次；自行置换液配制，行股静脉双腔管置管建立血管通路；均采用前置换方法，肝素抗凝(首剂0.5mg/公斤体重，2～4mg/h维持)；根据病人的情况调整电解质浓度，置换液速度2000~3000ml/h，血流量130～150ml/min，采取24h连续治疗，持续3～7天。平均治疗时间86h。
2 结果
本组病人经过1~2次，每次72~96h血液净化治疗，18例患者发热、呼吸急促、心动过速、呼吸窘迫、烦躁、腹痛、腹胀等症状逐渐缓解，血清生化指标明显改善，治愈出院，2例因经济原因放弃治疗。住院时间为15～35天，平均22天。
3 护理
3.1 血液净化前护理
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3.1.1 心理护理:患者因病情危重，心理压力大，同时对血液净化原理及效果缺乏了解，应及时向患者及家属讲解治疗的目的、必要性和安全性，以及既往同种疾病患者采用该项方法的满意治疗效果，使患者及家属减轻疑虑；同时耐心细致照料病人,向其宣教进行CRRT治疗中的配合及注意事项,使其放松心情,树立战胜疾病的信心，以良好的心态接受治疗，使血液净化顺利进行。
3.1.2 机器准备开机并连接管路和血滤器，用无菌生理水(0.9%NS3L+肝素25000u)充分冲洗管路和滤器，预冲完毕浸泡30分钟后再连接患者血管通路，开始治疗。
3.2 血液净化时的护理
3.2.1 病情监护 因病人病情危重,生命体征不稳定,血液滤过治疗中随时会出现意外,在CRRT期间由专人护理，密切监测患者意识及生命体征的变化。对血压低而不稳定者，开始血流速度应慢50mL/min~80mL/min,从补液通路适当加快速度或予胶体溶液,必要时微量注射泵泵入升压药,同时观察血压的变化,避免发生引血过程中出现血压过低,待上机成功后逐渐加快血流速度至120mL/min~150mL/min。王华[3]等发现，血滤过程中由于大量置换也进入体内，易引起体温过低，对循环系统产生不利影响，应注意调整置换液的温度，必要时给予保暖。一旦发现有心率增快、血压下降趋势，提示血容量不足，立即通知医师，并减慢超滤速度或暂停，给予补液。
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3.2.2 出血的预防和监测:根据患者的凝血谱结果及是否伴有出血倾向,选择恰当的抗凝剂抗凝，对无出血倾向性的患者,选择普通肝素抗凝，对于有严重出血倾向的患者,采取滤器预先吸附肝素,治疗过程中应用少剂量肝素的方法,亦可采用低分子肝素抗凝，治疗过程中加强病人的各种引流液、大便颜色，穿刺部位有无渗血,全身皮肤黏膜有无淤点淤斑等情况的观察,定时检验凝血四项，及早发现出血并发症,及时汇报医生调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法,对避免由此引起的严重出血并发症非常重要。
3.2.3 液体管理和液体平衡的监测? CRRT治疗时需使用大量置换液，如果液体配置不严格，容量平衡失控，则可导致严重的并发症。护士应严格按医嘱进行配制，在配液和换液过程中严格无菌操作，液体现用现配，注意配伍禁忌，避免输液反应。根据医嘱制定补液计划、目标超滤量及CRRT治疗时间、每小时入量和滤出量,根据平衡结果及时调节置入及超滤速度,确保达到液体平衡计划。每2～4h测定患者的电解质及血糖，有异常及时向医师汇报，调整置换液配方，避免医源性内环境紊乱。
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3.2.4 机器管路的观察护理:善固定血路管道,管道各接口要连接紧密,以防变动体位时脱出。持续观察并每小时记录静脉压(PV)、跨膜压(TMP)、动脉压(PA)、滤器前压(PBE)的数值,变化显著时应及时查找原因，变动体位后PA上升是由于静脉插管内口紧贴血管壁所致,应及时调整病人体位及行管角度。静脉压报警要检查静脉壶的滤网有无凝血块和颜色变深、手触摸静脉壶是否变硬等;滤器压报警可能滤器凝血,仔细观察血滤器端盖上的血液分布是否均匀，如滤器的中空纤维出现暗黑色条纹,在血流量恒定不变的情况下,超滤量减少是滤器凝血的标志[4]，此时要尽快采取补救措施，可阻断血流,用生理盐水冲洗滤器和管路,严重凝血时，及时准备滤器更换，以保证机器持续运转。如病情允许,追加肝素用量。文献报道前稀释法输入置换液,肝素用量少,出血发生率低,滤器使用时间显著延长[5]，我们采用前稀释的方法输入置换液,每2h用生理盐水150ml冲洗管路1次,未发生滤器凝血现象，另外保证足够的血流量,维持血压在正常范围对防止体外凝血亦很重要。
3.2.5 静脉置管的护理:建立和维持一个良好的血管通路是保证治疗顺利进行的基本条件。静脉置管的主要并发症是感染。置管时严格无菌操作。局部每天换药1次，注意观察创口有无出血、红肿、分泌物，导管固定是否牢固。置管处敷料一旦潮湿或被污染，应立即更换。0.5%的碘伏是导管出口处常用消毒剂,以导管出口处为中心作环形消毒,直径>10cm,使局部皮肤形成一层棕色薄痂,对导管出口处起到保护作用,防止细菌沿导管旁窦侵入机体；动静脉导管需用无菌纱布包裹。对不合作的患者应予以约束，以免血流不畅。留置导管个体化封管抗凝，大多数患者采用50u~100u/ml肝素钠液1.3~1.4ml封管，可保留24h。治疗前，常规消毒后回抽管腔内上次封管时注入的肝素，同时可防止血栓进入血液循环。使用中大于15d或病情稳定停止CRRT治疗,应及时拔除导管以防感染。
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3.2.6 基础护理:病人病情危重全身情况差,每次血液滤过治疗时间大于24h,所以应加强皮肤护理,给予充气垫床,骨隆突处垫气圈,2h~4h翻身叩背及按摩骶尾部一次,及时清除大、小便,保持皮肤及床单位的清洁、干燥。本组病人经加强皮肤护理无一例发生褥疮。
4 小结
SAP是一种全身炎症反应综合症(SIRS)，其发生与多种因素有关，其中炎症介质过度生成是主要因素。CRRT的治疗机制是利用特定的半透膜滤过或吸附血流中炎症递质，阻断细胞因子连锁反应，重建促、抗炎细胞因子的动态平衡，从而阻断胰腺局部病变及病情加重，对于重症急性胰腺炎病程中SIRS、MODS阻断和逆转起重要作用。在CRRT的治疗过程中，加强对生命体征、患者自觉症状、血生化指标及并发症的观察，为治疗提供最准确的临床资料，对改善重症急性胰腺炎的预后起着重要的作用。参考文献
[1] 崔乃强,吴咸中. 重症急性胰腺炎治疗的现况和展望[J].中国危重病急救医学，2004，16(12)：705-707.
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[2] 中华医学会外科分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案[J].中国实用外科杂志，2001;21(9)：531~534
[3] 王华,刘英,贾凤仙,等.连续性静脉-静脉血液滤过治疗重症急性胰腺炎的护理[J].中华护理杂志，2002;37(10):748~750
[4] 刘芸,任冰.ICU应用连续性肾脏替代治疗的护理现状及进展[J].实用护理杂志,2000;16(9):7~9.
[5] 季大玺,谢红浪.连续性肾脏替代治疗技术的现状[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2000;9(1):79~80.
作者单位：535000 钦州市第二人民医院肾内科, http://www.100md.com(白振丽)