45о斜卧位在经皮肾镜碎石中的应用与护理
【中图分类号】R693 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2011)11-0166-01
【摘要】目的：探讨450斜卧位在经皮肾镜碎石中的应用方法及护理。方法：采用450斜卧位为116例肾多发结石或鹿角型结石患者行PCNL术。 结果：116 患者例均一期完成PCNL手术，术中患者合作，无严重的不适，生命体征平稳，受压皮肤无潮红、压疮，结石清除率75.4%。肾盂输尿管的梗阻解除率100%。结论：利用450斜卧位行PCNL可以达到与俯卧位相同的效果，有利于术中医生的操作和必要时的抢救。值得进一步研究及推广。
【关键词】450斜卧位； PCNL； 护理
随着经皮肾镜下碎石术(PCNL)具有创伤小、术中出血少、操作简单、并发症少等优点[1]。用此方法治疗尿路结石，成功率、安全性、适应证均优于开放手术[2]。在大多数报道中，此类手术采用俯卧位进行。我院于2008年5月至2011年5月，使用450斜卧位为116例患者施行PCNL，取得良好效果，现报告如下：
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组116例肾多发结石或鹿角型结石患者，其中男60例，女56例，年龄21-81岁。术前均行患侧输尿管逆行插管，留置尿管。手术采用持续硬脊膜外麻醉。
1.2 手术方法 麻醉达到效果后，摆设手术体位，输尿管逆行插管处接生理盐水灌注肾盂，造成人工肾积水。C臂X光机或B超定位，于肋缘下腋后线到肩胛下角线区域进针，穿刺针指向结石位置或中组后排肾盏。穿刺针进入集合系统后，拔出针芯见有尿液流出，置入斑马导丝。沿导丝以筋膜扩张器扩张通道，从8Fr开始扩张至16-22Fr，留置18-20Fr的Peel-away塑料薄鞘，建立经皮肾手术通道。连接电视摄像系统和灌注泵，把F9.8输尿管硬镜或F20肾镜通过PCN通道进入肾集合系统，在灌注泵冲洗的清晰手术视野下，采用钬激光或气压弹道碎石器击碎结石，用取石钳钳出较大块结石，较小者用灌注泵的水流冲出。碎石取石完成后，通过PCN通道顺行放置双“J”管于肾盂输尿管交界处，并停留14-16Fr Foley’s尿管做肾造瘘。
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2 护理体会
2.1 心理护理 术前访视病人，针对其年龄、文化程度、社会背景等因人施护，消除思想顾虑；并向患者及其家属介绍穿刺的基本过程及所需体位，提供手术体位的实例照片，使其有直观的认识，掌握配合医护的技巧，增强接受手术的信心。
2.2 体位物品准备 有腰桥设备的手术床，8×45大小长型沙袋2个，腋垫1个，30×45、15×35大小软枕各1个，防滑挡板及相应床配件2个，约束带1条，上层、下层托手架各1个。
2.3 合理摆设手术体位 在患者术侧上肢建立静脉输液，麻醉满意后时，三人协助患者翻身侧卧900，使患者腰部对准手术床腰桥，身体尽量靠近穿刺侧床缘，腋下距腋窝2cm处放置抗压腋垫，以防压迫腋神经。双上肢外展置于上、下层托手架上，躯干两侧各在胶单下卷入长型沙袋固定，外层中单包裹，患侧下肢伸直，健侧下肢弯曲，两腿间置30×45软枕，髂部置15×35软枕保护并用约束带固定，再在肩胛部、臀部各安装防滑挡板，以防侧床时，患者向外侧倒地。此时侧卧完成，为满足手术需求，调节手术床向穿刺侧450，使患者呈450斜躺，腰桥部升高7-8cm。体位摆设过程避免拖、拉、拽等生硬动作，完成后检查床单位的是否平整、无皱折，穿刺腰部是否暴露满意，固定躯干的沙袋是否压迫女性患者的乳房，或是男性患者的会阴部，四肢是否处于功能位置。
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2.4 术中护理 穿刺过程中密切观察患者的面色，冲洗液颜色及生命体征的变化。如果出现患者出现烦躁、面色苍白、心慌、出冷汗等症状，应立即提醒医生停止穿刺，及时给予对症处理等抢救措施。取石完毕后，先将病人转为平卧位。注意观察患者生命体征，呼吸及受压皮肤情况
3 讨论
继往临床常使用俯卧位行PCNL，患者必须适应俯卧位体位,并配合呼吸才能顺利完成穿刺,尤其是过度肥胖患者取俯卧位时因膈肌抬高、胸腔容量减少,易致氧饱和度下降，出现胸闷、呼吸困难症状[3]。由于腰桥升起,即使连续硬膜外麻醉提供了较好的镇痛,但患者仍诉难以耐受体位且表现程度不同的烦躁不能配合[4]。我院早期有一例患者以俯卧位行PCNL，术中患者心跳异常需抢救，俯卧位造成抢救不便。 同时，我院早期有采用侧卧位进行手术，但侧卧位后必须满足术者俯视垂直的操作，而术中所用的手术镜及碎石杆均较长，不利于操作。也曾采用自制体位架直接摆设450斜卧位进行，但摆设体位过程较繁重、复杂。450斜卧位较接近身体的生理功能位；不影响呼吸循环功能；不影响术中病情的观察及出现病情变化时的抢救；患侧术野高出450，手术医生可以与手术野平行进行操作，增加舒适度。值得进一步的推广。
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参考文献
[1] Lahme S ,Bichler K H ,Strohmaire W H , et al. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones. Eur Urol , 2001 , 40 :619 - 624.
[2] 李逊,曾国华,等. 微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病. 中华泌尿外科杂志, 2004,25 (3) :169-171.
[3] 张艳. 心理及体位护理干预对经皮肾镜取石术的影响, 齐鲁护理杂志, 2006,12(3):511-512.
[4] 徐文刚,刘佳,张美芳.经皮肾穿输尿管镜气压弹道碎石术麻醉处理,实用临床医学,2006,7(9):129.
作者单位：510120 广东 广州中山大学孙逸仙纪念医院手术室, 百拇医药(罗敏 陈树红 李娟 刘文梅)
【摘要】目的：探讨450斜卧位在经皮肾镜碎石中的应用方法及护理。方法：采用450斜卧位为116例肾多发结石或鹿角型结石患者行PCNL术。 结果：116 患者例均一期完成PCNL手术，术中患者合作，无严重的不适，生命体征平稳，受压皮肤无潮红、压疮，结石清除率75.4%。肾盂输尿管的梗阻解除率100%。结论：利用450斜卧位行PCNL可以达到与俯卧位相同的效果，有利于术中医生的操作和必要时的抢救。值得进一步研究及推广。
【关键词】450斜卧位； PCNL； 护理
随着经皮肾镜下碎石术(PCNL)具有创伤小、术中出血少、操作简单、并发症少等优点[1]。用此方法治疗尿路结石，成功率、安全性、适应证均优于开放手术[2]。在大多数报道中，此类手术采用俯卧位进行。我院于2008年5月至2011年5月，使用450斜卧位为116例患者施行PCNL，取得良好效果，现报告如下：
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组116例肾多发结石或鹿角型结石患者，其中男60例，女56例，年龄21-81岁。术前均行患侧输尿管逆行插管，留置尿管。手术采用持续硬脊膜外麻醉。
1.2 手术方法 麻醉达到效果后，摆设手术体位，输尿管逆行插管处接生理盐水灌注肾盂，造成人工肾积水。C臂X光机或B超定位，于肋缘下腋后线到肩胛下角线区域进针，穿刺针指向结石位置或中组后排肾盏。穿刺针进入集合系统后，拔出针芯见有尿液流出，置入斑马导丝。沿导丝以筋膜扩张器扩张通道，从8Fr开始扩张至16-22Fr，留置18-20Fr的Peel-away塑料薄鞘，建立经皮肾手术通道。连接电视摄像系统和灌注泵，把F9.8输尿管硬镜或F20肾镜通过PCN通道进入肾集合系统，在灌注泵冲洗的清晰手术视野下，采用钬激光或气压弹道碎石器击碎结石，用取石钳钳出较大块结石，较小者用灌注泵的水流冲出。碎石取石完成后，通过PCN通道顺行放置双“J”管于肾盂输尿管交界处，并停留14-16Fr Foley’s尿管做肾造瘘。
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2 护理体会
2.1 心理护理 术前访视病人，针对其年龄、文化程度、社会背景等因人施护，消除思想顾虑；并向患者及其家属介绍穿刺的基本过程及所需体位，提供手术体位的实例照片，使其有直观的认识，掌握配合医护的技巧，增强接受手术的信心。
2.2 体位物品准备 有腰桥设备的手术床，8×45大小长型沙袋2个，腋垫1个，30×45、15×35大小软枕各1个，防滑挡板及相应床配件2个，约束带1条，上层、下层托手架各1个。
2.3 合理摆设手术体位 在患者术侧上肢建立静脉输液，麻醉满意后时，三人协助患者翻身侧卧900，使患者腰部对准手术床腰桥，身体尽量靠近穿刺侧床缘，腋下距腋窝2cm处放置抗压腋垫，以防压迫腋神经。双上肢外展置于上、下层托手架上，躯干两侧各在胶单下卷入长型沙袋固定，外层中单包裹，患侧下肢伸直，健侧下肢弯曲，两腿间置30×45软枕，髂部置15×35软枕保护并用约束带固定，再在肩胛部、臀部各安装防滑挡板，以防侧床时，患者向外侧倒地。此时侧卧完成，为满足手术需求，调节手术床向穿刺侧450，使患者呈450斜躺，腰桥部升高7-8cm。体位摆设过程避免拖、拉、拽等生硬动作，完成后检查床单位的是否平整、无皱折，穿刺腰部是否暴露满意，固定躯干的沙袋是否压迫女性患者的乳房，或是男性患者的会阴部，四肢是否处于功能位置。
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2.4 术中护理 穿刺过程中密切观察患者的面色，冲洗液颜色及生命体征的变化。如果出现患者出现烦躁、面色苍白、心慌、出冷汗等症状，应立即提醒医生停止穿刺，及时给予对症处理等抢救措施。取石完毕后，先将病人转为平卧位。注意观察患者生命体征，呼吸及受压皮肤情况
3 讨论
继往临床常使用俯卧位行PCNL，患者必须适应俯卧位体位,并配合呼吸才能顺利完成穿刺,尤其是过度肥胖患者取俯卧位时因膈肌抬高、胸腔容量减少,易致氧饱和度下降，出现胸闷、呼吸困难症状[3]。由于腰桥升起,即使连续硬膜外麻醉提供了较好的镇痛,但患者仍诉难以耐受体位且表现程度不同的烦躁不能配合[4]。我院早期有一例患者以俯卧位行PCNL，术中患者心跳异常需抢救，俯卧位造成抢救不便。 同时，我院早期有采用侧卧位进行手术，但侧卧位后必须满足术者俯视垂直的操作，而术中所用的手术镜及碎石杆均较长，不利于操作。也曾采用自制体位架直接摆设450斜卧位进行，但摆设体位过程较繁重、复杂。450斜卧位较接近身体的生理功能位；不影响呼吸循环功能；不影响术中病情的观察及出现病情变化时的抢救；患侧术野高出450，手术医生可以与手术野平行进行操作，增加舒适度。值得进一步的推广。
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参考文献
[1] Lahme S ,Bichler K H ,Strohmaire W H , et al. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones. Eur Urol , 2001 , 40 :619 - 624.
[2] 李逊,曾国华,等. 微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病. 中华泌尿外科杂志, 2004,25 (3) :169-171.
[3] 张艳. 心理及体位护理干预对经皮肾镜取石术的影响, 齐鲁护理杂志, 2006,12(3):511-512.
[4] 徐文刚,刘佳,张美芳.经皮肾穿输尿管镜气压弹道碎石术麻醉处理,实用临床医学,2006,7(9):129.
作者单位：510120 广东 广州中山大学孙逸仙纪念医院手术室, 百拇医药(罗敏 陈树红 李娟 刘文梅)