胸背动脉穿支皮瓣患儿的手术配合
【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2011)11-0257-01
【摘要】随着现代显微外科技术的不断提高与发展，穿支皮瓣是新的修复组织缺损的可靠技术，有可能成为缺损修复的首选皮瓣[1] 胸背动脉穿支皮瓣能最大限度的减少供区形态和功能的损伤，同时克服了传统背阔肌皮瓣过分臃肿且不需二期皮瓣削薄整形，2008年10月—2009年11月我院手外科开展了胸背动脉穿支皮瓣移植修复足部严重创伤不同程度足及足趾缺损6例，其中有5例为小儿，如何做好患儿手术的配合以减轻其痛苦,缩短手术时间，减少术后并发症，我科在常规手术配合的基础上加强对新技术的手术配合和对患儿在围手术期实施全程精心的护理，是手术成功不可缺少的重要环节。
1 一般资料
2008年10月—2009年11月，我院手外科住院患儿中有5例患儿足部严重创伤后不同程度足及足趾缺损伴骨外露均采用胸背动脉穿支皮瓣移植修复，男4例，女1例，，年龄5—11岁，手术时间为5.5—9.5小时，平均为7.5小时。1例皮瓣于术后当天出现动脉危象经解痉处理无好转，予以探查：动脉血栓形成，给予动脉重新吻合后皮瓣成活，其余4例皮瓣均成活。4例已经出院且分别于术后2—6月获随访，受区皮瓣良好，供区呈线性瘢痕愈合，家属满意。其余1例皮瓣良好，几天后准备出院。
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2 手术过程
2.1 麻醉方式 于术前30分钟肌注阿托品0.02毫克/每公斤，苯巴比妥3毫克/每公斤体重。患儿均行插管全麻。
2.2 手术方法 a.扩创 准备双氧水、生理盐水、洗必泰对受区进行清洗扩创，松止血带后双极电凝彻底止血，敷料包扎备用。b.设计皮瓣：准备酒精消毒供区，胸背动脉穿支皮瓣上界在腋窝平面，下界在髂嵴上方50mm处，内侧界在脊柱正中线外侧50mm处，外侧界在背阔肌外侧缘外50mm。在此范围内根据创面大小、形状用亚甲蓝尺子设计皮瓣。c皮瓣切取：按背阔肌穿支皮瓣的设计线，切开皮瓣的皮肤达肌膜浅面，暴露出背阔肌和前锯肌肌间隙。锐性解剖皮瓣，于皮瓣下可寻找到合适穿支，沿着穿支逆行解剖血管至主干。切开皮瓣内侧缘及远端，完全游离皮瓣，仅通过血管与供区相连。顺血管主干游离出胸背动静脉和胸背神经。锐性分离神经和血管，保护好胸背神经。至此皮瓣仅通过穿支血管与胸背血管相连，见皮瓣远端皮缘渗血活跃。离断胸背血管，结扎近端。d将皮瓣断蒂后移至受区，解剖出受区的血管，在显微镜下吻合胸背动静脉和受区血管(胫前、胫后动静脉或腓肠外侧动静脉吻合)。10-11/0尼龙线或爱惜良9-0缝线吻合血管。e缝合皮瓣及创面，供区创面如不能直接缝合的，则进行取皮植皮敷盖切口。
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3 手术配合及护理
3.1 术前访视 患儿的心理护理实际上有很大程度上是对家长的心理支持，家长的心理状态对患儿有着直接的影响[2]. 术前一天选择恰当的时间去病房访视患儿及家属，和他们建立良好的信赖关系，话题以患儿感兴趣的为主，在谈话中了解他最想实现的愿望。并告诉他明天手术会一直陪伴在他身边，让他感到护士阿姨就象他妈妈一样，消除他的恐惧心理。告知家长术前6小时禁食禁水，观察患儿的一般情况，有否感冒及伤口情况，术前是否备血，仔细翻阅病历，查看各种检查单等，根据患儿的病情资料，判断术中可能出现的问题，制定护理措施。手术当日热情迎接并首先问候病人，允许小孩家长在手术室门口陪伴，努力营造一个轻松、愉快的环境，使其以最佳状态接受手术。
3.2 手术配合
3.2.1 物品药品的准备:手术敷料器械包、双极电凝、显微镜及消毒套、气囊止血带、显微血管吻合器械1套，亚甲蓝尺子、小静脉拉勾，10-11/0尼龙线或爱惜良9-0缝线，双氧水、酒精、洗必泰、肝素、罂粟碱、低分子右旋糖苷注射液、利多卡因及温生理盐水等。
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3.2.2 手术间准备 选择百级层流手术间，术中关好电动门，限制人员数量，手术人员必须严格执行无菌操作原则，术中所需物品准备齐全，尽量减少进出手术间的次数和人员走动，台面保持无菌以预防术后感染。由于显微手术过程较慢，术野暴露时间长，为防止血管痉挛造成的手术失败，要特别注意对患儿的保暖，应提前将手术间温度调节在25 ℃—29℃，相对湿度50%～60%，皮肤消毒剂，输液输血及术中冲洗液加热至30°左右，为手术的成功创造有利环境。
3.2.3 体位 建立留置静脉通道协助麻醉好后将患儿置于90度侧卧位以利于皮瓣解剖，身体下面垫上海绵垫，固定松紧合适，舒适，避免血管局部受压或张力过大。
3.2.4 巡回和洗手护士于术前20分钟清点手术器械及缝针，根据手术医生及助手眼屈光度及瞳距调节手术显微镜屈光度与间距，将显微镜及器械放在医生取用方便的地方，及时添加术中所用物品。由于手术医生思想高度集中，洗手护士集中精力配合，密切观察手术进展情况，保持台面整洁无菌，配制肝素盐水，显微器械非常精细使用时应该与普通器械分开放置，做到轻拿轻放，随时擦去器械的血迹，保持其清洁光滑，以免器械使用中损伤血管内膜，9—11—0的显微缝线极其细小，肉眼不易辨认，在手术野旁放置一块湿纱布以便吻合血管时缝针在纱布上清晰可见防止遗失。
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4 麻醉复苏的配合
保持患儿呼吸道通畅，拔管前行手控呼吸时对气囊施加的压力应控制在20cmH2O以内，避免压力过高引起肺部气压伤，拔管前彻底清理呼吸道，吸引负压不宜过大，吸引时间每次小于10秒，防止低氧血症。常规在患儿肩下垫一薄枕以减少因患儿舌体大而引起的舌后坠。
5 术后护理
麻醉复苏后电话通知病区做好迎接患儿的准备，然后和麻醉医生一起护送患儿回病房，与病区医生护士交接患儿的情况，采用术后由手术室直接带回镇痛泵，持续小剂量静脉用药镇痛，因疼痛使小孩更加不合作且小血管强烈收缩导致血管危象的发生。所以耐心地进行心理疏导和镇痛干预能有效减轻患儿的疼痛症状,增加其舒适降低血管危象的发生。
6 讨论
6.1 小儿围手术期管理在小儿手术全过程中占有重要地位，一旦出现皮瓣坏死会给小儿和家长带来极大地伤害，也给再次手术带来难度。
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6.2 由于手术比较精细，术中用的缝针小、数量多应做好清点记录，以防遗漏在切口内，做好精密仪器的保养处于完好备用状态。
6.3 做好患儿围手术期的心理护理、保暖和禁烟、镇痛、预防感染，合适的体位及注意饮食，严密观察及时处理是提高手术成功率的重要保证。
参考文献
[1] 张彬，穿支皮瓣修复的新进展，中国修复重建外科杂志，2007.09 21—9
[2] 胡佩诚，医学心理学，北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1998.5
[3] 魏萍，刘苏君，手术室护理学[M]北京：北京人民军医出版社，2003：587
作者单位：421002 湖南衡阳南华大学附属南华医院, 百拇医药(赵密 陈金梅)
【摘要】随着现代显微外科技术的不断提高与发展，穿支皮瓣是新的修复组织缺损的可靠技术，有可能成为缺损修复的首选皮瓣[1] 胸背动脉穿支皮瓣能最大限度的减少供区形态和功能的损伤，同时克服了传统背阔肌皮瓣过分臃肿且不需二期皮瓣削薄整形，2008年10月—2009年11月我院手外科开展了胸背动脉穿支皮瓣移植修复足部严重创伤不同程度足及足趾缺损6例，其中有5例为小儿，如何做好患儿手术的配合以减轻其痛苦,缩短手术时间，减少术后并发症，我科在常规手术配合的基础上加强对新技术的手术配合和对患儿在围手术期实施全程精心的护理，是手术成功不可缺少的重要环节。
1 一般资料
2008年10月—2009年11月，我院手外科住院患儿中有5例患儿足部严重创伤后不同程度足及足趾缺损伴骨外露均采用胸背动脉穿支皮瓣移植修复，男4例，女1例，，年龄5—11岁，手术时间为5.5—9.5小时，平均为7.5小时。1例皮瓣于术后当天出现动脉危象经解痉处理无好转，予以探查：动脉血栓形成，给予动脉重新吻合后皮瓣成活，其余4例皮瓣均成活。4例已经出院且分别于术后2—6月获随访，受区皮瓣良好，供区呈线性瘢痕愈合，家属满意。其余1例皮瓣良好，几天后准备出院。
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2 手术过程
2.1 麻醉方式 于术前30分钟肌注阿托品0.02毫克/每公斤，苯巴比妥3毫克/每公斤体重。患儿均行插管全麻。
2.2 手术方法 a.扩创 准备双氧水、生理盐水、洗必泰对受区进行清洗扩创，松止血带后双极电凝彻底止血，敷料包扎备用。b.设计皮瓣：准备酒精消毒供区，胸背动脉穿支皮瓣上界在腋窝平面，下界在髂嵴上方50mm处，内侧界在脊柱正中线外侧50mm处，外侧界在背阔肌外侧缘外50mm。在此范围内根据创面大小、形状用亚甲蓝尺子设计皮瓣。c皮瓣切取：按背阔肌穿支皮瓣的设计线，切开皮瓣的皮肤达肌膜浅面，暴露出背阔肌和前锯肌肌间隙。锐性解剖皮瓣，于皮瓣下可寻找到合适穿支，沿着穿支逆行解剖血管至主干。切开皮瓣内侧缘及远端，完全游离皮瓣，仅通过血管与供区相连。顺血管主干游离出胸背动静脉和胸背神经。锐性分离神经和血管，保护好胸背神经。至此皮瓣仅通过穿支血管与胸背血管相连，见皮瓣远端皮缘渗血活跃。离断胸背血管，结扎近端。d将皮瓣断蒂后移至受区，解剖出受区的血管，在显微镜下吻合胸背动静脉和受区血管(胫前、胫后动静脉或腓肠外侧动静脉吻合)。10-11/0尼龙线或爱惜良9-0缝线吻合血管。e缝合皮瓣及创面，供区创面如不能直接缝合的，则进行取皮植皮敷盖切口。
, 百拇医药
3 手术配合及护理
3.1 术前访视 患儿的心理护理实际上有很大程度上是对家长的心理支持，家长的心理状态对患儿有着直接的影响[2]. 术前一天选择恰当的时间去病房访视患儿及家属，和他们建立良好的信赖关系，话题以患儿感兴趣的为主，在谈话中了解他最想实现的愿望。并告诉他明天手术会一直陪伴在他身边，让他感到护士阿姨就象他妈妈一样，消除他的恐惧心理。告知家长术前6小时禁食禁水，观察患儿的一般情况，有否感冒及伤口情况，术前是否备血，仔细翻阅病历，查看各种检查单等，根据患儿的病情资料，判断术中可能出现的问题，制定护理措施。手术当日热情迎接并首先问候病人，允许小孩家长在手术室门口陪伴，努力营造一个轻松、愉快的环境，使其以最佳状态接受手术。
3.2 手术配合
3.2.1 物品药品的准备:手术敷料器械包、双极电凝、显微镜及消毒套、气囊止血带、显微血管吻合器械1套，亚甲蓝尺子、小静脉拉勾，10-11/0尼龙线或爱惜良9-0缝线，双氧水、酒精、洗必泰、肝素、罂粟碱、低分子右旋糖苷注射液、利多卡因及温生理盐水等。
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3.2.2 手术间准备 选择百级层流手术间，术中关好电动门，限制人员数量，手术人员必须严格执行无菌操作原则，术中所需物品准备齐全，尽量减少进出手术间的次数和人员走动，台面保持无菌以预防术后感染。由于显微手术过程较慢，术野暴露时间长，为防止血管痉挛造成的手术失败，要特别注意对患儿的保暖，应提前将手术间温度调节在25 ℃—29℃，相对湿度50%～60%，皮肤消毒剂，输液输血及术中冲洗液加热至30°左右，为手术的成功创造有利环境。
3.2.3 体位 建立留置静脉通道协助麻醉好后将患儿置于90度侧卧位以利于皮瓣解剖，身体下面垫上海绵垫，固定松紧合适，舒适，避免血管局部受压或张力过大。
3.2.4 巡回和洗手护士于术前20分钟清点手术器械及缝针，根据手术医生及助手眼屈光度及瞳距调节手术显微镜屈光度与间距，将显微镜及器械放在医生取用方便的地方，及时添加术中所用物品。由于手术医生思想高度集中，洗手护士集中精力配合，密切观察手术进展情况，保持台面整洁无菌，配制肝素盐水，显微器械非常精细使用时应该与普通器械分开放置，做到轻拿轻放，随时擦去器械的血迹，保持其清洁光滑，以免器械使用中损伤血管内膜，9—11—0的显微缝线极其细小，肉眼不易辨认，在手术野旁放置一块湿纱布以便吻合血管时缝针在纱布上清晰可见防止遗失。
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4 麻醉复苏的配合
保持患儿呼吸道通畅，拔管前行手控呼吸时对气囊施加的压力应控制在20cmH2O以内，避免压力过高引起肺部气压伤，拔管前彻底清理呼吸道，吸引负压不宜过大，吸引时间每次小于10秒，防止低氧血症。常规在患儿肩下垫一薄枕以减少因患儿舌体大而引起的舌后坠。
5 术后护理
麻醉复苏后电话通知病区做好迎接患儿的准备，然后和麻醉医生一起护送患儿回病房，与病区医生护士交接患儿的情况，采用术后由手术室直接带回镇痛泵，持续小剂量静脉用药镇痛，因疼痛使小孩更加不合作且小血管强烈收缩导致血管危象的发生。所以耐心地进行心理疏导和镇痛干预能有效减轻患儿的疼痛症状,增加其舒适降低血管危象的发生。
6 讨论
6.1 小儿围手术期管理在小儿手术全过程中占有重要地位，一旦出现皮瓣坏死会给小儿和家长带来极大地伤害，也给再次手术带来难度。
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6.2 由于手术比较精细，术中用的缝针小、数量多应做好清点记录，以防遗漏在切口内，做好精密仪器的保养处于完好备用状态。
6.3 做好患儿围手术期的心理护理、保暖和禁烟、镇痛、预防感染，合适的体位及注意饮食，严密观察及时处理是提高手术成功率的重要保证。
参考文献
[1] 张彬，穿支皮瓣修复的新进展，中国修复重建外科杂志，2007.09 21—9
[2] 胡佩诚，医学心理学，北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1998.5
[3] 魏萍，刘苏君，手术室护理学[M]北京：北京人民军医出版社，2003：587
作者单位：421002 湖南衡阳南华大学附属南华医院, 百拇医药(赵密 陈金梅)