胸部创伤68例临床分析
【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2011)12-0046-01
【摘要】目的 探讨胸部创伤的诊断与治疗。方法 根据胸部创伤的位置及临床表现，利用放射线、CT、超声、胸腔穿刺或腹腔穿刺等检查方法及时发现胸腔内脏器的损伤情况，根据不同情况行单侧或双侧胸腔闭式引流术、剖胸探查术、剖腹探查术等急救措施。结果全组治愈68例，死亡1例，死亡率1.47%。结论 正确的诊断和有效的治疗措施，并加强对患者的护理，对其预后有着十分重要的作用。
【关键词】胸部创伤；胸腔引流；合并损伤
胸部创伤临床多见，约占全部外伤患者的10%，病情复杂，尤其是闭合性胸部创伤合并多发伤的患者所占的比例较大，且增大了临床治疗的难度。能否早期明确诊断，及时采取有效的治疗措施，对患者的预后有着十分重要的作用。现对我院外科自2008年6月～2010年2月共收治68例严重胸部创伤患者进行临床分析。
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1 资料与方法
1.1 一般资料: 本组 68例患者，男50例，女18例；年龄10～67岁，其中18～50岁患者55例，患者的年龄特征为青壮年多见。致伤原因以车祸伤、坠落伤及刀刺(砍)伤为主，其中车祸35例、坠落伤14例、刀刺(砍)伤10例、钝器伤8例、牛角顶伤1例。伤口长2～15cm不等。临床主要表现为闭合性损伤53例，开放性损伤15例。68例中肋骨骨折60例，单根单处肋骨骨折32例，多根多处肋骨骨折28例；其中发生连枷胸2例，肋骨骨折伴肺挫裂伤6例，胸壁肋间血管损伤8例，合并血气胸53例；肩胛骨骨折2例，膈肌破裂6例，脾破裂3例，肝破裂4例，合并休克10例，患者均于伤后1～3h来院。
1.2 治疗措施: 本组68例患者，采用弹力胸带外固定临床观察25例，单纯胸腔闭式引流手术34例，清创止血23例，剖胸手术18例，损伤位置多见于上腹部和胸骨或脊柱旁，肺修补术6例，胸壁损伤位置多见于胸外侧部，肋间血管结扎术8例；胸腹联合探查手术5例，多见于下胸部及上腹部损伤，其中脾切除术2例、脾修补术1例、肝修补术4例、膈肌修补术6例。
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2 结果
治愈67例，死亡1例，死亡率1.47%。死亡原因为创伤性休克、MODS和ARDS。
3 讨论
3.1 胸部创伤的诊断与急救处理:救治胸外伤的紧迫程度随伤情而异，以临床表现为主导并结合伤口情况综合分析。对于不太严重的钝性伤所致的少数单纯性肋骨骨折或不明显的少量血气胸，可按常规进行B超、X线胸部摄片或CT检查，给予相应观察处理。本组25例临床观察患者，无活动性出血及气体增加，经保守治疗痊愈出院。如伤情十分严重，患者濒危之际，必须用最快的速度边检查边处置，甚至先处置后检查。伤口如有气体出人，应立即用大块多层无菌凡士林油纱布，外加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带加压包扎紧密固定，使开放性气胸变成闭合性气胸，然后胸腔穿刺抽气减压。如病情无好转则应用胸腔闭式引流，若胸腔引流管不断有气体排出，呼吸困难不见好转，应及早做剖胸探查术，进行手术修补治疗。
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3.2 合理地抗休克治疗:胸部创伤及胸部创伤为主合并其它外伤者早期死亡原因是创伤性休克及失血性休克，多在伤后数分钟到几小时内死亡[1]。本组创伤性休克及失血性休克10例，1例在送到急诊室时即出现呼吸、心跳骤停，行ERT未能成功。合理地抗休克治疗，有利于胸部创伤患者的抢救。胸部创伤往往有失血、肺部挫伤等。对未出现休克或休克已纠正的肺挫伤患者，应用适量激素，严格限制液体入量，过多输液会导致肺间质和实质水肿，从而影响肺通气和肺换气功能，尤其慎用蛋自液，因蛋自渗入间质可能导致间质纤维化，影响肺功能恢复。对失血性休克患者，可采用限制性液体复苏，既避免血液过度稀释及凝血功能减退，又可恢复部分血容量和重要脏器灌注，实现脏器功能的进一步代偿，从而赢得宝贵抢救时间[2]。
3.3 胸腔闭式引流的应用: 在胸部创伤中胸腔闭式引流是简单、有效的抢救措施。合理应用可观察胸腔内有无进行性出血或漏气，并可治疗气胸与血胸，防止脓胸。胸外侧引流可排除胸内积液及气体，是最佳的引流方法。对中量以上血胸、穿刺抽气无效的张力性气胸及开胸术后均适用胸腔闭式引流。一般胸腔闭式引流24～48h，呼吸音清，引流液颜色由血性变为淡血清色，日量约50～100mL，咳嗽无气体溢出，改变体位引流无明显变化，经X线检查肺膨胀良好，应尽早拔管，可方便护理，减少脱管及卧位带来的并发症。拔管后观察24h，复查X线或超声，如有较少量的积液或气体，可自行吸收，无需特殊处理。胸腔引流术后便于观察病情变化。一般胸外伤需行剖胸治疗者占10%～15%[3]。一旦有开胸探查指征者应果断开胸探查。
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3.4 合并伤的处理:由于上腹部和下胸部的解剖位置相互重叠，凡低于第4前肋、侧胸第6肋和后背部第8肋的胸部贯通伤或盲管伤均有可能伤及隔肌及其邻近的腹腔脏器。在左侧多为胃肠道或脾，右侧多为肝，一般来说，通过腹腔穿刺可进一步明确腹腔内脏器损伤。症状不典型，膈破裂小，术前不易确诊，多数穿透性隔肌裂伤不合并隔疝，如不认真检查常易漏诊[4]。较大的隔肌裂伤可有腹内脏器进人胸腔，并可出现嵌顿现象，应紧急开胸探查手术。一旦怀疑有膈肌破裂都应该积极手术治疗，因其不能自行愈合,并有可能扩大，导致慢性膈疝的潜在风险[1]。
3.5 护理措施适当能极大地促进患者的早期恢复。对胸部创伤患者适当予以止痛，鼓励咳嗽排痰，增强患者抗病意识等护理措施，能促进患者早期康复。
参考文献
[1] 甘崇志，刘胜中，耕噶.胸部创伤1296例临床分析[J].四川医学，2009，3(30)：344-346.
[2] 徐志飞，孙耀昌，管作为，等.270例严重胸部伤治疗分析[J].中华创伤杂志，1994， 10( 6) ：180.
[3] 黄迈.手术学全集(胸外科卷)[M].北京：人民军医出版社，1995：122.
[4] 徐乐天.现代胸外科学[M].北京科学出版社，2004:8.
作者单位：551600 贵州省大方县人民医院, 百拇医药(林伟清 张月贵 陈育朋 王明军)
【摘要】目的 探讨胸部创伤的诊断与治疗。方法 根据胸部创伤的位置及临床表现，利用放射线、CT、超声、胸腔穿刺或腹腔穿刺等检查方法及时发现胸腔内脏器的损伤情况，根据不同情况行单侧或双侧胸腔闭式引流术、剖胸探查术、剖腹探查术等急救措施。结果全组治愈68例，死亡1例，死亡率1.47%。结论 正确的诊断和有效的治疗措施，并加强对患者的护理，对其预后有着十分重要的作用。
【关键词】胸部创伤；胸腔引流；合并损伤
胸部创伤临床多见，约占全部外伤患者的10%，病情复杂，尤其是闭合性胸部创伤合并多发伤的患者所占的比例较大，且增大了临床治疗的难度。能否早期明确诊断，及时采取有效的治疗措施，对患者的预后有着十分重要的作用。现对我院外科自2008年6月～2010年2月共收治68例严重胸部创伤患者进行临床分析。
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1 资料与方法
1.1 一般资料: 本组 68例患者，男50例，女18例；年龄10～67岁，其中18～50岁患者55例，患者的年龄特征为青壮年多见。致伤原因以车祸伤、坠落伤及刀刺(砍)伤为主，其中车祸35例、坠落伤14例、刀刺(砍)伤10例、钝器伤8例、牛角顶伤1例。伤口长2～15cm不等。临床主要表现为闭合性损伤53例，开放性损伤15例。68例中肋骨骨折60例，单根单处肋骨骨折32例，多根多处肋骨骨折28例；其中发生连枷胸2例，肋骨骨折伴肺挫裂伤6例，胸壁肋间血管损伤8例，合并血气胸53例；肩胛骨骨折2例，膈肌破裂6例，脾破裂3例，肝破裂4例，合并休克10例，患者均于伤后1～3h来院。
1.2 治疗措施: 本组68例患者，采用弹力胸带外固定临床观察25例，单纯胸腔闭式引流手术34例，清创止血23例，剖胸手术18例，损伤位置多见于上腹部和胸骨或脊柱旁，肺修补术6例，胸壁损伤位置多见于胸外侧部，肋间血管结扎术8例；胸腹联合探查手术5例，多见于下胸部及上腹部损伤，其中脾切除术2例、脾修补术1例、肝修补术4例、膈肌修补术6例。
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2 结果
治愈67例，死亡1例，死亡率1.47%。死亡原因为创伤性休克、MODS和ARDS。
3 讨论
3.1 胸部创伤的诊断与急救处理:救治胸外伤的紧迫程度随伤情而异，以临床表现为主导并结合伤口情况综合分析。对于不太严重的钝性伤所致的少数单纯性肋骨骨折或不明显的少量血气胸，可按常规进行B超、X线胸部摄片或CT检查，给予相应观察处理。本组25例临床观察患者，无活动性出血及气体增加，经保守治疗痊愈出院。如伤情十分严重，患者濒危之际，必须用最快的速度边检查边处置，甚至先处置后检查。伤口如有气体出人，应立即用大块多层无菌凡士林油纱布，外加棉垫封盖伤口，再用胶布或绷带加压包扎紧密固定，使开放性气胸变成闭合性气胸，然后胸腔穿刺抽气减压。如病情无好转则应用胸腔闭式引流，若胸腔引流管不断有气体排出，呼吸困难不见好转，应及早做剖胸探查术，进行手术修补治疗。
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3.2 合理地抗休克治疗:胸部创伤及胸部创伤为主合并其它外伤者早期死亡原因是创伤性休克及失血性休克，多在伤后数分钟到几小时内死亡[1]。本组创伤性休克及失血性休克10例，1例在送到急诊室时即出现呼吸、心跳骤停，行ERT未能成功。合理地抗休克治疗，有利于胸部创伤患者的抢救。胸部创伤往往有失血、肺部挫伤等。对未出现休克或休克已纠正的肺挫伤患者，应用适量激素，严格限制液体入量，过多输液会导致肺间质和实质水肿，从而影响肺通气和肺换气功能，尤其慎用蛋自液，因蛋自渗入间质可能导致间质纤维化，影响肺功能恢复。对失血性休克患者，可采用限制性液体复苏，既避免血液过度稀释及凝血功能减退，又可恢复部分血容量和重要脏器灌注，实现脏器功能的进一步代偿，从而赢得宝贵抢救时间[2]。
3.3 胸腔闭式引流的应用: 在胸部创伤中胸腔闭式引流是简单、有效的抢救措施。合理应用可观察胸腔内有无进行性出血或漏气，并可治疗气胸与血胸，防止脓胸。胸外侧引流可排除胸内积液及气体，是最佳的引流方法。对中量以上血胸、穿刺抽气无效的张力性气胸及开胸术后均适用胸腔闭式引流。一般胸腔闭式引流24～48h，呼吸音清，引流液颜色由血性变为淡血清色，日量约50～100mL，咳嗽无气体溢出，改变体位引流无明显变化，经X线检查肺膨胀良好，应尽早拔管，可方便护理，减少脱管及卧位带来的并发症。拔管后观察24h，复查X线或超声，如有较少量的积液或气体，可自行吸收，无需特殊处理。胸腔引流术后便于观察病情变化。一般胸外伤需行剖胸治疗者占10%～15%[3]。一旦有开胸探查指征者应果断开胸探查。
, 百拇医药
3.4 合并伤的处理:由于上腹部和下胸部的解剖位置相互重叠，凡低于第4前肋、侧胸第6肋和后背部第8肋的胸部贯通伤或盲管伤均有可能伤及隔肌及其邻近的腹腔脏器。在左侧多为胃肠道或脾，右侧多为肝，一般来说，通过腹腔穿刺可进一步明确腹腔内脏器损伤。症状不典型，膈破裂小，术前不易确诊，多数穿透性隔肌裂伤不合并隔疝，如不认真检查常易漏诊[4]。较大的隔肌裂伤可有腹内脏器进人胸腔，并可出现嵌顿现象，应紧急开胸探查手术。一旦怀疑有膈肌破裂都应该积极手术治疗，因其不能自行愈合,并有可能扩大，导致慢性膈疝的潜在风险[1]。
3.5 护理措施适当能极大地促进患者的早期恢复。对胸部创伤患者适当予以止痛，鼓励咳嗽排痰，增强患者抗病意识等护理措施，能促进患者早期康复。
参考文献
[1] 甘崇志，刘胜中，耕噶.胸部创伤1296例临床分析[J].四川医学，2009，3(30)：344-346.
[2] 徐志飞，孙耀昌，管作为，等.270例严重胸部伤治疗分析[J].中华创伤杂志，1994， 10( 6) ：180.
[3] 黄迈.手术学全集(胸外科卷)[M].北京：人民军医出版社，1995：122.
[4] 徐乐天.现代胸外科学[M].北京科学出版社，2004:8.
作者单位：551600 贵州省大方县人民医院, 百拇医药(林伟清 张月贵 陈育朋 王明军)