ICU重症患者中心静脉导管相关血性感染的护理及体会
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)02-0138-01
【摘要】目的 探讨重症医学科(ICU)病房中引起中心静脉导管(CVC)相关血性感染(CRBSI)的危险因素及相应的护理对策。方法 回顾性分析2009年1月至2011年10月我院ICU治疗中临床拟诊和确诊的CRBSI患者的病例资料。.结果 CRBSI患者住ICU时间、CVC留置时间、CVC留置部位、静脉营养为CRBSI的危险因素。.结论 严格的手卫生和无菌操作、合理使用抗生素、缩短置管时间及加强静脉营养的护理等对防止CRBSI具有重要意义
【关键词】ICU ；中心静脉导管；导管相关血性感染；护理及体会
随着现代医疗水平的提高，许多病情复杂的患者的生命在ICU得以挽救，但在ICU的各项治疗手段中，介入性操作也日益增多。中心静脉导管因可提供安全持久的静脉通路，输入肠外营养、进行血行动力学监测等，因此被临床广泛使用。但随之而来的中心静脉导管相关血性感染也越来越多。同时，也带来了临床死亡率增高以及医疗费用的增高等问题[1]。本文将2009年1月至2011年10月确诊和拟诊的35例CRBSI相关危险因素进行分析，并探讨相应的护理对策，现报告如下。1资料与方法1.1 一般资料 发生CRBSI确诊和拟诊的35例患者中，男26例，女9例，年龄18～83岁，平均58.78岁。35例患者住ICU时间在3-50天(d),平均15d ,<15d 13例(37.14%)，>15d 22例(62.86%)。平均CVP留置时间12d(3-36d)<12d 14例(40%)，>12d 21例(60%)。35例患者中有26例(74.29%)通过CVP实施静脉营养治疗。基础疾病中：颅脑损伤(外伤和疾病)12例(34.29%)，多发伤7例(20%)，腹部损伤6例(17.14%)，肿瘤4例，肝胆疾病3例，其他疾病3例。全部患者为术后和行机械通气治疗。
, 百拇医药
1.2 方法
1.2.1 置管方法：中心静脉导管均采用美国ARROW品牌单腔或双腔静脉导管。在35例发生CRBSI的患者中颈内静脉19例(54.28%)，锁骨下静脉15例(42.86%)，，股静脉置管1例(2.86%)。
1.2.2 标本来源：阳性培养标本来源(外周血、导管血、导管尖端)、病原菌培养结果及其药敏情况等。其中，外周血标本15例次(42.86%)，导管尖端13例次(37.14%)，导管血7例次(20%)。
1.3 诊断标准：CRBSI确诊或拟诊诊断标准根据?血管内导管相关感染的预防与治疗指南2007[2]
2 结果
本组35例确诊和拟诊的CRBSI患者治愈23例(65.71%)，自动出院8例(22.86%)，死亡4例(11.43%)。
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3 护理及体会
3.1 行中心静脉导管插入和维护人员：对医护人员持续进行导管相关操作的培训，明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施，制定严格的护理操作制度。
3.2 中心静脉导管置管部位的选择：权衡利弊后选择合适的穿刺点，通常选择锁骨下静脉，该处较为平坦消毒满意，导管易于固定不影响患者活动，利于护理。尽量避免在股静脉穿刺，该处邻近会阴部，皮肤菌群多，易受排泄物污染。当遵守无菌技术不能得到保证情况(如急诊放置导管)，应48小时内更换导管，选择另一穿刺点。
3.3 手卫生和无菌操作：有研究表明，严格执行无菌操作，能明显降低中心静脉导管相关感染的发病率[3]。置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒清擦手。严格执行操作规范。
, 百拇医药 3.4 减少导管污染：导管一般仅限于输液，尽量避免抽血、输血、临时给药等。减少导管接口的附加装置(三通及延长管)；减少接头处开启的概率，从而减少CRBSI的发生。
3.5 插管部位敷料应用 ： 使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。更换穿刺点敷料的间隔时间，无菌纱布为2d，专用贴膜可达7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应及时更换。更换敷料时，肉眼观察插管部位或敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应及时拔除导管，但不要为预防导管相关感染而定期更换导管。也不要仅仅因为发热而拔除导管，应根据临床表现综合评估。
3.6 患者清洁 ：使用2%氯已定每日清洁皮肤1次可以减少CRBSI。
3.7 合理使用抗生素 ：目标性抗生素治疗是针对CRBSI的最有效的治疗办法，治疗可进一步提高CRBSI的治疗成功率[4] 。因此，尽早明确病原菌，选用敏感抗生素。但是，在插管前或留置导管期间，不要为预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌素。
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3.8 静脉营养的护理：严格按无菌操作及配置程序进行。输液管路、静脉营养袋及三通延长管均采用一次性制品，每24h更换一次，采用全封闭式输液系统，各连接处均采用螺旋式接头旋紧，外面用无菌敷料包裹。最好应用输液泵来控制输液速度，以保证营养液24h内持续、均匀、恒定地输入。营养液输注过程中，要观察病人生命体征，如发生不明原因的发热时，应及时排除由于导管所致的可能。
3.9 缩短导管留置时间 ：有报道中心静脉置管时间>48h，其受污染的危险增加5赔[5]。因此，要由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。每天评估能否拔除导管。
参考文献
[1] 周庆明，王春玲，赵立敏，等.ICU中老年患者中心静脉导管相关感染的临床及病原学分析[J].疑难病杂志，2009,8(6)：338-340.
, http://www.100md.com [2] 安友仲，曹相原，方强，等.血管内导管相关感染的预防与治疗指南[J].中国实用外科杂志，2008,26(6)：413-421.
[3] Leon M , Gareia M , Herranz MA ,et al .Diagnosis value of Gram staining of peri-intheter skin and the connection in the prediction of intravascular-catheter-related bacterium .Enferm Infect Microbial Clin , 1998,16:214-218 .
[4] Raad II,Hanna HA . Intravascular catheter-related infections:new horizons and recent advances[J].Arch Intern Med ,2002,162(8):871-878.
[5] 刘大伟.危重病医学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000.385.
作者单位：750004 宁夏医科大学总医院, http://www.100md.com(徐翠莲 李云阳)
【摘要】目的 探讨重症医学科(ICU)病房中引起中心静脉导管(CVC)相关血性感染(CRBSI)的危险因素及相应的护理对策。方法 回顾性分析2009年1月至2011年10月我院ICU治疗中临床拟诊和确诊的CRBSI患者的病例资料。.结果 CRBSI患者住ICU时间、CVC留置时间、CVC留置部位、静脉营养为CRBSI的危险因素。.结论 严格的手卫生和无菌操作、合理使用抗生素、缩短置管时间及加强静脉营养的护理等对防止CRBSI具有重要意义
【关键词】ICU ；中心静脉导管；导管相关血性感染；护理及体会
随着现代医疗水平的提高，许多病情复杂的患者的生命在ICU得以挽救，但在ICU的各项治疗手段中，介入性操作也日益增多。中心静脉导管因可提供安全持久的静脉通路，输入肠外营养、进行血行动力学监测等，因此被临床广泛使用。但随之而来的中心静脉导管相关血性感染也越来越多。同时，也带来了临床死亡率增高以及医疗费用的增高等问题[1]。本文将2009年1月至2011年10月确诊和拟诊的35例CRBSI相关危险因素进行分析，并探讨相应的护理对策，现报告如下。1资料与方法1.1 一般资料 发生CRBSI确诊和拟诊的35例患者中，男26例，女9例，年龄18～83岁，平均58.78岁。35例患者住ICU时间在3-50天(d),平均15d ,<15d 13例(37.14%)，>15d 22例(62.86%)。平均CVP留置时间12d(3-36d)<12d 14例(40%)，>12d 21例(60%)。35例患者中有26例(74.29%)通过CVP实施静脉营养治疗。基础疾病中：颅脑损伤(外伤和疾病)12例(34.29%)，多发伤7例(20%)，腹部损伤6例(17.14%)，肿瘤4例，肝胆疾病3例，其他疾病3例。全部患者为术后和行机械通气治疗。
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1.2 方法
1.2.1 置管方法：中心静脉导管均采用美国ARROW品牌单腔或双腔静脉导管。在35例发生CRBSI的患者中颈内静脉19例(54.28%)，锁骨下静脉15例(42.86%)，，股静脉置管1例(2.86%)。
1.2.2 标本来源：阳性培养标本来源(外周血、导管血、导管尖端)、病原菌培养结果及其药敏情况等。其中，外周血标本15例次(42.86%)，导管尖端13例次(37.14%)，导管血7例次(20%)。
1.3 诊断标准：CRBSI确诊或拟诊诊断标准根据?血管内导管相关感染的预防与治疗指南2007[2]
2 结果
本组35例确诊和拟诊的CRBSI患者治愈23例(65.71%)，自动出院8例(22.86%)，死亡4例(11.43%)。
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3 护理及体会
3.1 行中心静脉导管插入和维护人员：对医护人员持续进行导管相关操作的培训，明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施，制定严格的护理操作制度。
3.2 中心静脉导管置管部位的选择：权衡利弊后选择合适的穿刺点，通常选择锁骨下静脉，该处较为平坦消毒满意，导管易于固定不影响患者活动，利于护理。尽量避免在股静脉穿刺，该处邻近会阴部，皮肤菌群多，易受排泄物污染。当遵守无菌技术不能得到保证情况(如急诊放置导管)，应48小时内更换导管，选择另一穿刺点。
3.3 手卫生和无菌操作：有研究表明，严格执行无菌操作，能明显降低中心静脉导管相关感染的发病率[3]。置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒清擦手。严格执行操作规范。
, 百拇医药 3.4 减少导管污染：导管一般仅限于输液，尽量避免抽血、输血、临时给药等。减少导管接口的附加装置(三通及延长管)；减少接头处开启的概率，从而减少CRBSI的发生。
3.5 插管部位敷料应用 ： 使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。更换穿刺点敷料的间隔时间，无菌纱布为2d，专用贴膜可达7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应及时更换。更换敷料时，肉眼观察插管部位或敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应及时拔除导管，但不要为预防导管相关感染而定期更换导管。也不要仅仅因为发热而拔除导管，应根据临床表现综合评估。
3.6 患者清洁 ：使用2%氯已定每日清洁皮肤1次可以减少CRBSI。
3.7 合理使用抗生素 ：目标性抗生素治疗是针对CRBSI的最有效的治疗办法，治疗可进一步提高CRBSI的治疗成功率[4] 。因此，尽早明确病原菌，选用敏感抗生素。但是，在插管前或留置导管期间，不要为预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用抗菌素。
, 百拇医药
3.8 静脉营养的护理：严格按无菌操作及配置程序进行。输液管路、静脉营养袋及三通延长管均采用一次性制品，每24h更换一次，采用全封闭式输液系统，各连接处均采用螺旋式接头旋紧，外面用无菌敷料包裹。最好应用输液泵来控制输液速度，以保证营养液24h内持续、均匀、恒定地输入。营养液输注过程中，要观察病人生命体征，如发生不明原因的发热时，应及时排除由于导管所致的可能。
3.9 缩短导管留置时间 ：有报道中心静脉置管时间>48h，其受污染的危险增加5赔[5]。因此，要由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理。每天评估能否拔除导管。
参考文献
[1] 周庆明，王春玲，赵立敏，等.ICU中老年患者中心静脉导管相关感染的临床及病原学分析[J].疑难病杂志，2009,8(6)：338-340.
, http://www.100md.com [2] 安友仲，曹相原，方强，等.血管内导管相关感染的预防与治疗指南[J].中国实用外科杂志，2008,26(6)：413-421.
[3] Leon M , Gareia M , Herranz MA ,et al .Diagnosis value of Gram staining of peri-intheter skin and the connection in the prediction of intravascular-catheter-related bacterium .Enferm Infect Microbial Clin , 1998,16:214-218 .
[4] Raad II,Hanna HA . Intravascular catheter-related infections:new horizons and recent advances[J].Arch Intern Med ,2002,162(8):871-878.
[5] 刘大伟.危重病医学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000.385.
作者单位：750004 宁夏医科大学总医院, http://www.100md.com(徐翠莲 李云阳)