Pilon Ⅲ型骨折的关节面修复重建探析
【中图分类号】R687.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)02-0054-01
【摘要】目的：探讨Pilon Ⅲ型骨折关节面修复重建效果。方法：选择我院2009年4月至2011年4月收治的Pilon Ⅲ型骨折患者30例，对其临床资料进行回顾性分析。结果：本组30例患者中，切口在术后Ⅰ期愈合28例，其余2例因皮肤浅表小面积坏死而延迟愈合，经有效处理后于1个月内愈合；感染1例。平均行21个月的随访，内固定植入物X线片检查无向关节腔进入情况发生。骨折Ⅰ期愈合29例，占96.7%；关节面解剖复位26例，占86.7%；关节功能优20例，良5例，可4例，差1例，总优良率为83.3%，无骨折畸形愈合发生，关节间隙狭窄4例。结论：对关节塌陷、粉碎严重Pilon Ⅲ型骨折进行治疗时，需对软组织的条件进行改善，采取延期手术的方法，以降低早期并发症发生率，早期行功能锻炼，明显改善了患者生存质量。
【关键词】Pilon Ⅲ型骨折；关节面修复重建
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Pilon骨折是临床胫骨远端骨折的一种类型，常有下肢腓联合分离及腓骨骨折伴发，向踝关节负重关节面波及[1]。Pilon Ⅲ型骨折关节面呈塌陷、粉碎表现，治疗更为棘手，选择一种有效的方法及时处理是改善关节功能、提高患者生存质量的关键。本次研究选择我院2009年4月至2011年4月收治的Pilon Ⅲ型骨折患者30例，对其临床资料进行回顾性分析，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者30例，男21例，女9例，年龄15-49岁，平均(38.2±2.5)岁，致伤原因：交通意外伤22例，高处坠落伤6例，其它2例。均为闭合性骨折，27例为单侧损伤，3例为双侧损伤。无腓骨骨折，胫骨关节面严重压缩及关节面粉碎、距骨明显上移、腓距关节脱位20例，合并腓骨骨折8例，仅为胫骨远端平台压缩骨折2例。预防性使用抗生素、对患肢肿胀进行治疗，视软组织恢复状况开展手术，受伤距手术时间为5-15d。
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1.2 方法 对合并腓骨骨折的8例患者取腓骨后外侧入路，对腓骨骨折进行复位和固定；无腓骨骨折合并的22例患者将腓距关节在C型臂X线透视下闭合复位，给予2根克氏针由外踝经皮向距骨交叉打入作临床固定，复位可稍过度。将足在复位时置于中立位并行牵引，防止跖屈或背屈，避免胫骨关节面重建时以距骨关节面为模板有前、后倾的情况发生。在踝关节前侧确定入路位置并延长至近端，禁止实施皮下剥离，经拇长伸肌腱与胫前肌间进入，对腱鞘的完整性进行保持，下骨膜下实施分离，将踝关节及骨折部显露，严格无菌无创操作，避免切口出现并发症。
在腓距关节或腓骨的正常形态恢复并固定后，为重建关节面及对胫骨远端平台高度进行恢复预留了空间，将粉碎骨折块由近端向远端依次复位并临床用克氏针固定。可取Chaput结节作为复位关节面的参照标志，因其与腓骨间有相对正常的关系，在胫腓前韧带附着。对关节面按由外向内、由后向前以距骨关节面为模板的方法进行准确复位。对骨缺损区进行处理时，可取自体髂骨，修整塑形后进行嵌入，将缝隙用碎骨屑填充，行坚实植骨，以对关节面的重建进行支撑[2]。选用T形支持钢板、胫骨远端解剖钢板或三叶钢板于前侧或内侧行坚强固定，在患者胫骨干骺端压缩和粉碎较严重时，可用2块钢板在前侧和内侧固定，以对干骺端的稳定进行重建，钢板厚薄需适宜。术后分别置1根引流管在内、外侧，保证通畅引流，行2-3w石膏固定，可在早期开展功能锻炼，渐进性负重，避免意外发生。
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1.3 效果评定 关节面解剖复位率依据Teeny制定的Pilon骨折术后放射学评价标准进行评定。关节功能依据Mazur制定的踝关节功能和症状评分系统进行评定。
2 结果
本组30例患者中，切口在术后Ⅰ期愈合28例，其余2例因皮肤浅表小面积坏死而延迟愈合，经有效处理后于1个月内愈合；感染1例。平均行21个月的随访，内固定植入物X线片检查无向关节腔进入情况发生。骨折Ⅰ期愈合29例，占96.7%；关节面解剖复位26例，占86.7%；关节功能优20例，良5例，可4例，差1例，总优良率为83.3%，无骨折畸形愈合发生，关节间隙狭窄4例。
3 讨论
关节面显著塌陷、粉碎，软组织严重损伤为Pilon Ⅲ型骨折的特征，原发性关节软骨损伤、高度的不稳定性及关节面永久性的不平整使预后往往不理想，在临床治疗时存在一定难度，有较高致残率及并发症发生率，已引起骨科医生的广泛关注。Pilon Ⅲ型骨折多为高能量损伤，以足在受伤时位置的差异，有不同的临床表现。腓骨合并骨折时为有外翻剪切力存在，导致外翻畸形和外侧关节面受损。腓骨完整但合并腓距关节脱位表明存在内翻剪切力，易有内翻成角发生，或胫骨远端平台因垂直压缩应力出现爆裂塌陷，使距骨上移较为明显。依据骨折的不同类型，需采取相应的复位和手术方式。
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相关研究报道，Pilon Ⅲ型骨折采用切开复位内固定治疗为40%-45%的满意率，提示切开复位内固定在低能量的轻损伤中比较适用。在高能量损伤的治疗中，因软组织有较重的损伤，通常在10-21d后行切开复位延期内固定。本次研究对患者伤后患肢进行预防感染、消肿治疗后5-15d行切开复位内固定术，获得较佳切口愈合率及功能优良率。故对于高能量损伤，依据软组织的情况对手术时机进地选择，可获得理想预后。有限内固定结合外固定架固定治疗是Pilon骨折的首选治疗方法，对于减少开放性骨折的早期并发症有较好优越性，但存在踝关节活动受限，钉道感染的缺点，而在Pilon Ⅲ型骨折治疗中，因粉碎较严重，较难用外固定支架行可靠固定，骨折不愈合和延迟愈合有较高发生率。故在对关节塌陷、粉碎严重的闭合性骨折进行治疗时，需对软组织的条件进行改善，采取延期手术的方法，以降低早期并发症发生率，依据软组织的情况对手术时机时行选择，并行延期切开复位内固定信，对胫骨远端进行重建，并对稳定进行维持，早期行功能锻炼，为理想的治疗Pilon Ⅲ型骨折的方式，明显改善了患者生存质量。
参考文献
[1] 李超.严重Pilon骨折的治疗方法探讨[J].中国骨与关节损伤杂志.2005.20(11)：745-745.
[2] 陆向东，任步方，卫小春.自体镶嵌式骨软骨移植修复关节软件损伤[J].中国矫形外科杂志，2005，13(8)：617—619.
作者单位：636600 四川省南江县中医院, http://www.100md.com(罗盛杰)
【摘要】目的：探讨Pilon Ⅲ型骨折关节面修复重建效果。方法：选择我院2009年4月至2011年4月收治的Pilon Ⅲ型骨折患者30例，对其临床资料进行回顾性分析。结果：本组30例患者中，切口在术后Ⅰ期愈合28例，其余2例因皮肤浅表小面积坏死而延迟愈合，经有效处理后于1个月内愈合；感染1例。平均行21个月的随访，内固定植入物X线片检查无向关节腔进入情况发生。骨折Ⅰ期愈合29例，占96.7%；关节面解剖复位26例，占86.7%；关节功能优20例，良5例，可4例，差1例，总优良率为83.3%，无骨折畸形愈合发生，关节间隙狭窄4例。结论：对关节塌陷、粉碎严重Pilon Ⅲ型骨折进行治疗时，需对软组织的条件进行改善，采取延期手术的方法，以降低早期并发症发生率，早期行功能锻炼，明显改善了患者生存质量。
【关键词】Pilon Ⅲ型骨折；关节面修复重建
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Pilon骨折是临床胫骨远端骨折的一种类型，常有下肢腓联合分离及腓骨骨折伴发，向踝关节负重关节面波及[1]。Pilon Ⅲ型骨折关节面呈塌陷、粉碎表现，治疗更为棘手，选择一种有效的方法及时处理是改善关节功能、提高患者生存质量的关键。本次研究选择我院2009年4月至2011年4月收治的Pilon Ⅲ型骨折患者30例，对其临床资料进行回顾性分析，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者30例，男21例，女9例，年龄15-49岁，平均(38.2±2.5)岁，致伤原因：交通意外伤22例，高处坠落伤6例，其它2例。均为闭合性骨折，27例为单侧损伤，3例为双侧损伤。无腓骨骨折，胫骨关节面严重压缩及关节面粉碎、距骨明显上移、腓距关节脱位20例，合并腓骨骨折8例，仅为胫骨远端平台压缩骨折2例。预防性使用抗生素、对患肢肿胀进行治疗，视软组织恢复状况开展手术，受伤距手术时间为5-15d。
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1.2 方法 对合并腓骨骨折的8例患者取腓骨后外侧入路，对腓骨骨折进行复位和固定；无腓骨骨折合并的22例患者将腓距关节在C型臂X线透视下闭合复位，给予2根克氏针由外踝经皮向距骨交叉打入作临床固定，复位可稍过度。将足在复位时置于中立位并行牵引，防止跖屈或背屈，避免胫骨关节面重建时以距骨关节面为模板有前、后倾的情况发生。在踝关节前侧确定入路位置并延长至近端，禁止实施皮下剥离，经拇长伸肌腱与胫前肌间进入，对腱鞘的完整性进行保持，下骨膜下实施分离，将踝关节及骨折部显露，严格无菌无创操作，避免切口出现并发症。
在腓距关节或腓骨的正常形态恢复并固定后，为重建关节面及对胫骨远端平台高度进行恢复预留了空间，将粉碎骨折块由近端向远端依次复位并临床用克氏针固定。可取Chaput结节作为复位关节面的参照标志，因其与腓骨间有相对正常的关系，在胫腓前韧带附着。对关节面按由外向内、由后向前以距骨关节面为模板的方法进行准确复位。对骨缺损区进行处理时，可取自体髂骨，修整塑形后进行嵌入，将缝隙用碎骨屑填充，行坚实植骨，以对关节面的重建进行支撑[2]。选用T形支持钢板、胫骨远端解剖钢板或三叶钢板于前侧或内侧行坚强固定，在患者胫骨干骺端压缩和粉碎较严重时，可用2块钢板在前侧和内侧固定，以对干骺端的稳定进行重建，钢板厚薄需适宜。术后分别置1根引流管在内、外侧，保证通畅引流，行2-3w石膏固定，可在早期开展功能锻炼，渐进性负重，避免意外发生。
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1.3 效果评定 关节面解剖复位率依据Teeny制定的Pilon骨折术后放射学评价标准进行评定。关节功能依据Mazur制定的踝关节功能和症状评分系统进行评定。
2 结果
本组30例患者中，切口在术后Ⅰ期愈合28例，其余2例因皮肤浅表小面积坏死而延迟愈合，经有效处理后于1个月内愈合；感染1例。平均行21个月的随访，内固定植入物X线片检查无向关节腔进入情况发生。骨折Ⅰ期愈合29例，占96.7%；关节面解剖复位26例，占86.7%；关节功能优20例，良5例，可4例，差1例，总优良率为83.3%，无骨折畸形愈合发生，关节间隙狭窄4例。
3 讨论
关节面显著塌陷、粉碎，软组织严重损伤为Pilon Ⅲ型骨折的特征，原发性关节软骨损伤、高度的不稳定性及关节面永久性的不平整使预后往往不理想，在临床治疗时存在一定难度，有较高致残率及并发症发生率，已引起骨科医生的广泛关注。Pilon Ⅲ型骨折多为高能量损伤，以足在受伤时位置的差异，有不同的临床表现。腓骨合并骨折时为有外翻剪切力存在，导致外翻畸形和外侧关节面受损。腓骨完整但合并腓距关节脱位表明存在内翻剪切力，易有内翻成角发生，或胫骨远端平台因垂直压缩应力出现爆裂塌陷，使距骨上移较为明显。依据骨折的不同类型，需采取相应的复位和手术方式。
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相关研究报道，Pilon Ⅲ型骨折采用切开复位内固定治疗为40%-45%的满意率，提示切开复位内固定在低能量的轻损伤中比较适用。在高能量损伤的治疗中，因软组织有较重的损伤，通常在10-21d后行切开复位延期内固定。本次研究对患者伤后患肢进行预防感染、消肿治疗后5-15d行切开复位内固定术，获得较佳切口愈合率及功能优良率。故对于高能量损伤，依据软组织的情况对手术时机进地选择，可获得理想预后。有限内固定结合外固定架固定治疗是Pilon骨折的首选治疗方法，对于减少开放性骨折的早期并发症有较好优越性，但存在踝关节活动受限，钉道感染的缺点，而在Pilon Ⅲ型骨折治疗中，因粉碎较严重，较难用外固定支架行可靠固定，骨折不愈合和延迟愈合有较高发生率。故在对关节塌陷、粉碎严重的闭合性骨折进行治疗时，需对软组织的条件进行改善，采取延期手术的方法，以降低早期并发症发生率，依据软组织的情况对手术时机时行选择，并行延期切开复位内固定信，对胫骨远端进行重建，并对稳定进行维持，早期行功能锻炼，为理想的治疗Pilon Ⅲ型骨折的方式，明显改善了患者生存质量。
参考文献
[1] 李超.严重Pilon骨折的治疗方法探讨[J].中国骨与关节损伤杂志.2005.20(11)：745-745.
[2] 陆向东，任步方，卫小春.自体镶嵌式骨软骨移植修复关节软件损伤[J].中国矫形外科杂志，2005，13(8)：617—619.
作者单位：636600 四川省南江县中医院, http://www.100md.com(罗盛杰)