胸部创伤合并全身多发伤的诊断治疗及护理
【中图分类号】R473 【文献标识码 】A 【文献编号】1672-3783(2012)03-0021-01
【摘要】目的 探讨以胸外伤为主的全身多发伤的临床特点及其诊治。方法 对200例胸部创伤合并全身多发伤的诊断以及治疗措施进行回顾性分析。结果 治愈190例;死亡10例。伤后24h内死于失血性、创伤性休克、多脏器功能衰竭8例;死于其他并发症2例。结论 胸外伤合并全身多发伤的临床特点为死亡率高,休克发生率高,早期容易漏诊,早期胸部CT检查可明确诊断，尽早治疗胸部以外的损伤，合理使用呼吸机可明显降低ARDS死亡率。
【关键词】 胸外伤；多处创伤；诊断；治疗
【Key words】 thoracic wound; multiple trauma; diagnosis; therapy
胸外伤不论是在平时还是战时均多见,发生率一般为30%左右。而在胸部创伤中，常合并有肺挫伤的存在。但因患者合并有其他部位和脏器的损伤，特别是合并有颅脑损伤或(和)腹部脏器破裂时，伤后胸伤特别是肺挫伤的表现不典型，易被漏诊而延误治疗。为提高胸外伤合并全身多发伤的救治水平，现将我院自2000—2007年以胸外伤为主、合并全身多发伤的200例病人情况报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般情况
本组200例。男性156例,女性44例;年龄12～65岁，平均43.5岁。交通事故伤138例，高处坠落伤26例，机器挤压及撕脱伤22例，钝器伤9例，全身多处刀砍伤5例。合并四肢损伤96例;颅脑损伤68例;皮下气肿64例；腹腔脏器损伤38例。全组均合并全身多处不同程度的骨折如四肢、骨盆、脊椎、锁骨及肋骨骨折等;均有不同程度的血气胸。
1.2 临床表现
全组均有不同程度的呼吸急促、窘迫、咳嗽、咯血等。昏迷28例;头痛52例;腹痛42例;胸痛112例;呼吸困难82例;四肢、骨盆等骨折处痛90例;伴失血性或创伤性休克92例。肺部听诊伤侧或双侧有少量到广泛湿啰音，呼吸音减弱甚至消失。
1.3 治疗。患者入院后即行全面检查，紧急吸氧，抗休克，必要时予气管插管，及时处理合并伤等治疗措施。行单侧胸腔闭式引流128例;胸腔穿刺48例;双侧胸腔闭式引流24例;膈肌破裂修补术2例;脾切除术18例；肝破裂修补术5例；开胸探查止血术25例；颅内血肿清除术32例；肠破裂修补术3例；肾破裂切除术3例；膀胱破裂修补术2例；呼吸机正压通气34例；气管切开10例。
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1.4 结果.治愈190例；死亡10例。伤后24 h 内死于失血性、创伤性休克、多脏器功能衰竭8例； 伤后死于其他并发症2例。
2 讨论
2.1 肺挫伤的诊治
肺挫伤大多为钝性强大暴力所致，如车祸、挤压伤、高空坠落伤、冲击伤等，是常见的肺实质损伤。 一般认为其机制是由于强大暴力作用于胸壁，使胸腔缩小，增高的压力压迫肺组织，引起肺实质的出血、水肿；外力消除后变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的瞬间又导致原损伤区的附加损伤。其主要病理生理改变是低氧血症，同时伴有挫伤区肺组织出血、水肿、通气功能及换气功能障碍等[1]。单纯性肺挫伤病人的典型症状为胸痛、呼吸困难、或有血痰。听诊时患侧有湿啰音、呼吸音减弱，不易误诊、漏诊。但是，严重肺挫伤大多为强大暴力所致，多合并其他部位和脏器的损伤，肺挫伤患者的表现不典型而被其他征象所掩盖，易导致误诊、漏诊。我们认为对于全身多发伤患者，要注意以下几点:(1)有胸骨骨折、膈肌破裂、腹腔脏器损伤的患者，要考虑到肺挫伤的可能。(2)有创伤性浮动胸壁者，应高度重视肺挫伤的可能。有研究[2]表明:在连枷胸患者中有75%伴有肺挫伤。(3)对血气胸患者应在手术或胸腔闭式引流术后，常规行胸部X线摄片或CT检查，尤其对血气胸处理后氧饱和度不升、呼吸功能不改善者，应考虑有肺挫伤存在。(4)对于强大暴力所致脑外伤昏迷患者，亦要考虑到合并肺挫伤的可能。对于有胸外伤的全身多发伤患者，如有可能，胸部CT检查最好作为常规。胸部CT检查比X线检查更灵敏和更特异，它在伤后早期即可以准确做出诊断，特别是螺旋CT，其三维成像和仿真内窥镜技术可获取更多的信息，不但可以诊断肺挫伤、血气胸等，还可以发现支气管损伤、肺裂伤等。虽然胸部X线检查是诊断肺挫伤的重要手段，特别是不宜移动的严重呼吸困难者可行床边摄片，具有一定的灵活性，但是存在其局限性。因为全身多发伤患者，往往不能直立，只能仰卧位摄片，不能配合屏气，如有纵隔及皮下气肿和其他肺损伤等影响因素，胸片无法准确判断，往往会影响早期诊治。(5)疑有肺挫伤的患者应行血气分析检查:单纯性肺挫伤PaO2可正常或轻度下降，经吸氧后好转；严重肺挫伤的患者有明显的低氧血症，PaO2<8.0 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，即使吸纯氧时仍可较低。对轻型的肺挫伤可对症处理，予低流量吸氧，鼓励患者咳嗽、咳痰，给抗生素预防感染，一般10 d 左右就可吸收而好转。但是对于较重的肺挫伤患者，应该注意以下几点:(1)保持呼吸道通畅，对于呼吸困难严重、潮气量低、分泌物较多者应及时行气管切开，必要时予呼吸机辅助呼吸。本组对出现严重ARDS者应用呼吸机正压通气34例，无一例因ARDS而死亡。应用呼吸机辅助呼吸可以减轻肺水肿，增加功能残气量，减少分流，改善低氧血症。有连枷胸或(和)ARDS者，予正压通气呼吸机维持，有利于胸壁稳定和肋骨的愈合，有效地减轻反常呼吸运动对肺功能的损害，并能保持足够的潮气量进入肺泡内。在呼吸机的使用过程中，要注意预防呼吸机相关损伤，在维持足够治疗的情况下，可应用较低的PEEP，潮气量不宜过大，及允许的高碳酸血症[3]；(2)休克纠正后应控制补液，可多输胶体，但晶体、低渗液及盐水应少输；(3)防治应激性溃疡。本组出现应激性溃疡患者2例，经禁食及应用奥美拉唑后治愈；(4)在较重的肺挫伤治疗中，可应用激素、呋塞米、沐舒坦等以减轻渗出及肺水肿、解除支气管痉挛及祛痰等。
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2.2 创伤性膈肌破裂的诊治
创伤性膈肌破裂常合并其他脏器损伤，由于病情危重及其他脏器损伤的掩盖，常导致本病的延误诊断。有研究认为22%的病人在早期诊断中有漏诊。本组1例刀刺伤的病人，因外观仅左后胸部约3 cm 刀口，经短暂抗休克治疗后血压稳定，但血常规检查发现血红蛋白仅3 g，经询问刀长约40 cm，急行胸腹部床边超声检查发现左胸及腹部液体，遂急诊行探查术，术中发现左肺裂伤，膈肌破裂，胃底穿孔，胰腺损伤致大量出血，经行肺裂伤及膈肌、胃修补，缝扎胰腺损伤动脉后治愈。我们认为，下胸部、上腹部的钝性及穿透伤，尤其伴失血性休克患者，应高度警惕膈肌损伤的可能，如为刀刺伤，最好询问刀长。床旁超声检查可提供有益的线索。治疗膈肌破裂无论大小均应手术，因钝性胸伤不需手术者多，腹部却常为多脏器伤及主要出血来源，宜经腹探查修补。
2.3 胸骨骨折、 肋骨骨折的处理
重点是对多根多处肋骨骨折、胸壁缺损及开放性肋骨骨折的处理。连枷胸的反常呼吸运动使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，使两侧胸腔压力不均造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧及二氧化碳滞留，严重时发生呼吸循环衰竭。而广泛的肺挫伤导致氧弥散障碍，出现低氧血症，是胸外伤患者死亡的主要原因之一。因此必须对塌陷的胸壁进行固定，常用的有肋骨牵引外固定、切开复位内固定等。对咳嗽无力、不能排痰或呼吸困难者应做气管插管或气管切开，以利给氧、吸痰及机械呼吸内固定。对胸壁缺损的患者保证重健胸壁的稳定性是手术成功的重要原则，对5cm×5cm以上的缺损如不进行修复重建而仅用皮下组织及皮肤覆盖，在术后便会发生胸壁肺疝及反常呼吸。前者肺容易受到局部暴力的损伤，后者因胸壁的软化而影响通气功能及有效咳嗽，容易发生肺部并发症，是术后早期死亡的主要原因之一[1]。
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对开放性肋骨骨折的胸壁伤口需彻底清创，固定肋骨断端。如胸膜已破，需做胸膜腔引流术。本组肋骨骨折137例(占24.04%)，对其中81例单纯肋骨骨折的患者进行胸壁外固定，对9例连枷胸患者行胸壁牵引并辅以机械通气，对其中3例行气管切开，6例气管插管，对7例连枷胸患者行单纯胸壁牵引。1例左前胸壁缺损并心脏、肺损伤患者在手术抢救中死于失血性休克。胸骨骨折5例(占0.88%)，对3例横行骨折有凹陷畸形者行切开复位内固定术。
2.4 重视处理胸部以外的损伤，以避免引起和加重全身损伤
全身其他部位的损伤如不及时处理，可能引起机体炎症反应而引起或加重ARDS。对于合并挤压伤的病人，特别是肌肉丰富部位的挤压伤，容易引起横纹肌溶解而导致急性肾功能衰竭。其机制为血中过多的肌红蛋白超过肾小管的排泄能力，形成肾小管内肌红蛋白管型，阻塞肾小管，引起少尿，使机体肌酐、尿素氮蓄积而形成氮质血症，导致急性肾功能衰竭[3]。对这类病人，应彻底清创，去除不能恢复的损伤肌肉组织，尽早清除血中游离的肌红蛋白，应注意患者尿量及监测肾衰指标，及时静脉滴注碳酸氢钠，碱化尿液以减少管型形成和对肾脏的进一步损害。本组诊断横纹肌溶解症3例。有2例因同时有下肢挤压坏死，及时给予截肢，并给予碳酸氢钠及大量液体而治愈；有1例胸骨及双侧肋骨多发骨折、左锁骨骨折并双下肢挤压伤的患者，在外院治疗后出现全身明显凹陷性水肿，尿少，尿素氮及肌酐增高，转来我院后诊断存在横纹肌溶解症，给予血液透析、强力利尿治疗，水肿消退后发现左下肢明显较右侧细，因尿中蛋白及红细胞仍较多，给予多次大剂量激素冲击后好转出院。
【参考文献】
[1] 蒋耀光.肺挫伤[J].中国胸心血管外科临床杂志,1998,5(3): 161-162.
[2] 沈波, 张薇. 持续性肾脏替代治
[3] 黄孝迈.现代胸外科学.北京：人民军医出版社，1991，319.
作者单位：276300 山东省沂南县人民医院, http://www.100md.com(杜欣)
【摘要】目的 探讨以胸外伤为主的全身多发伤的临床特点及其诊治。方法 对200例胸部创伤合并全身多发伤的诊断以及治疗措施进行回顾性分析。结果 治愈190例;死亡10例。伤后24h内死于失血性、创伤性休克、多脏器功能衰竭8例;死于其他并发症2例。结论 胸外伤合并全身多发伤的临床特点为死亡率高,休克发生率高,早期容易漏诊,早期胸部CT检查可明确诊断，尽早治疗胸部以外的损伤，合理使用呼吸机可明显降低ARDS死亡率。
【关键词】 胸外伤；多处创伤；诊断；治疗
【Key words】 thoracic wound; multiple trauma; diagnosis; therapy
胸外伤不论是在平时还是战时均多见,发生率一般为30%左右。而在胸部创伤中，常合并有肺挫伤的存在。但因患者合并有其他部位和脏器的损伤，特别是合并有颅脑损伤或(和)腹部脏器破裂时，伤后胸伤特别是肺挫伤的表现不典型，易被漏诊而延误治疗。为提高胸外伤合并全身多发伤的救治水平，现将我院自2000—2007年以胸外伤为主、合并全身多发伤的200例病人情况报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般情况
本组200例。男性156例,女性44例;年龄12～65岁，平均43.5岁。交通事故伤138例，高处坠落伤26例，机器挤压及撕脱伤22例，钝器伤9例，全身多处刀砍伤5例。合并四肢损伤96例;颅脑损伤68例;皮下气肿64例；腹腔脏器损伤38例。全组均合并全身多处不同程度的骨折如四肢、骨盆、脊椎、锁骨及肋骨骨折等;均有不同程度的血气胸。
1.2 临床表现
全组均有不同程度的呼吸急促、窘迫、咳嗽、咯血等。昏迷28例;头痛52例;腹痛42例;胸痛112例;呼吸困难82例;四肢、骨盆等骨折处痛90例;伴失血性或创伤性休克92例。肺部听诊伤侧或双侧有少量到广泛湿啰音，呼吸音减弱甚至消失。
1.3 治疗。患者入院后即行全面检查，紧急吸氧，抗休克，必要时予气管插管，及时处理合并伤等治疗措施。行单侧胸腔闭式引流128例;胸腔穿刺48例;双侧胸腔闭式引流24例;膈肌破裂修补术2例;脾切除术18例；肝破裂修补术5例；开胸探查止血术25例；颅内血肿清除术32例；肠破裂修补术3例；肾破裂切除术3例；膀胱破裂修补术2例；呼吸机正压通气34例；气管切开10例。
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1.4 结果.治愈190例；死亡10例。伤后24 h 内死于失血性、创伤性休克、多脏器功能衰竭8例； 伤后死于其他并发症2例。
2 讨论
2.1 肺挫伤的诊治
肺挫伤大多为钝性强大暴力所致，如车祸、挤压伤、高空坠落伤、冲击伤等，是常见的肺实质损伤。 一般认为其机制是由于强大暴力作用于胸壁，使胸腔缩小，增高的压力压迫肺组织，引起肺实质的出血、水肿；外力消除后变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的瞬间又导致原损伤区的附加损伤。其主要病理生理改变是低氧血症，同时伴有挫伤区肺组织出血、水肿、通气功能及换气功能障碍等[1]。单纯性肺挫伤病人的典型症状为胸痛、呼吸困难、或有血痰。听诊时患侧有湿啰音、呼吸音减弱，不易误诊、漏诊。但是，严重肺挫伤大多为强大暴力所致，多合并其他部位和脏器的损伤，肺挫伤患者的表现不典型而被其他征象所掩盖，易导致误诊、漏诊。我们认为对于全身多发伤患者，要注意以下几点:(1)有胸骨骨折、膈肌破裂、腹腔脏器损伤的患者，要考虑到肺挫伤的可能。(2)有创伤性浮动胸壁者，应高度重视肺挫伤的可能。有研究[2]表明:在连枷胸患者中有75%伴有肺挫伤。(3)对血气胸患者应在手术或胸腔闭式引流术后，常规行胸部X线摄片或CT检查，尤其对血气胸处理后氧饱和度不升、呼吸功能不改善者，应考虑有肺挫伤存在。(4)对于强大暴力所致脑外伤昏迷患者，亦要考虑到合并肺挫伤的可能。对于有胸外伤的全身多发伤患者，如有可能，胸部CT检查最好作为常规。胸部CT检查比X线检查更灵敏和更特异，它在伤后早期即可以准确做出诊断，特别是螺旋CT，其三维成像和仿真内窥镜技术可获取更多的信息，不但可以诊断肺挫伤、血气胸等，还可以发现支气管损伤、肺裂伤等。虽然胸部X线检查是诊断肺挫伤的重要手段，特别是不宜移动的严重呼吸困难者可行床边摄片，具有一定的灵活性，但是存在其局限性。因为全身多发伤患者，往往不能直立，只能仰卧位摄片，不能配合屏气，如有纵隔及皮下气肿和其他肺损伤等影响因素，胸片无法准确判断，往往会影响早期诊治。(5)疑有肺挫伤的患者应行血气分析检查:单纯性肺挫伤PaO2可正常或轻度下降，经吸氧后好转；严重肺挫伤的患者有明显的低氧血症，PaO2<8.0 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，即使吸纯氧时仍可较低。对轻型的肺挫伤可对症处理，予低流量吸氧，鼓励患者咳嗽、咳痰，给抗生素预防感染，一般10 d 左右就可吸收而好转。但是对于较重的肺挫伤患者，应该注意以下几点:(1)保持呼吸道通畅，对于呼吸困难严重、潮气量低、分泌物较多者应及时行气管切开，必要时予呼吸机辅助呼吸。本组对出现严重ARDS者应用呼吸机正压通气34例，无一例因ARDS而死亡。应用呼吸机辅助呼吸可以减轻肺水肿，增加功能残气量，减少分流，改善低氧血症。有连枷胸或(和)ARDS者，予正压通气呼吸机维持，有利于胸壁稳定和肋骨的愈合，有效地减轻反常呼吸运动对肺功能的损害，并能保持足够的潮气量进入肺泡内。在呼吸机的使用过程中，要注意预防呼吸机相关损伤，在维持足够治疗的情况下，可应用较低的PEEP，潮气量不宜过大，及允许的高碳酸血症[3]；(2)休克纠正后应控制补液，可多输胶体，但晶体、低渗液及盐水应少输；(3)防治应激性溃疡。本组出现应激性溃疡患者2例，经禁食及应用奥美拉唑后治愈；(4)在较重的肺挫伤治疗中，可应用激素、呋塞米、沐舒坦等以减轻渗出及肺水肿、解除支气管痉挛及祛痰等。
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2.2 创伤性膈肌破裂的诊治
创伤性膈肌破裂常合并其他脏器损伤，由于病情危重及其他脏器损伤的掩盖，常导致本病的延误诊断。有研究认为22%的病人在早期诊断中有漏诊。本组1例刀刺伤的病人，因外观仅左后胸部约3 cm 刀口，经短暂抗休克治疗后血压稳定，但血常规检查发现血红蛋白仅3 g，经询问刀长约40 cm，急行胸腹部床边超声检查发现左胸及腹部液体，遂急诊行探查术，术中发现左肺裂伤，膈肌破裂，胃底穿孔，胰腺损伤致大量出血，经行肺裂伤及膈肌、胃修补，缝扎胰腺损伤动脉后治愈。我们认为，下胸部、上腹部的钝性及穿透伤，尤其伴失血性休克患者，应高度警惕膈肌损伤的可能，如为刀刺伤，最好询问刀长。床旁超声检查可提供有益的线索。治疗膈肌破裂无论大小均应手术，因钝性胸伤不需手术者多，腹部却常为多脏器伤及主要出血来源，宜经腹探查修补。
2.3 胸骨骨折、 肋骨骨折的处理
重点是对多根多处肋骨骨折、胸壁缺损及开放性肋骨骨折的处理。连枷胸的反常呼吸运动使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫，使两侧胸腔压力不均造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧及二氧化碳滞留，严重时发生呼吸循环衰竭。而广泛的肺挫伤导致氧弥散障碍，出现低氧血症，是胸外伤患者死亡的主要原因之一。因此必须对塌陷的胸壁进行固定，常用的有肋骨牵引外固定、切开复位内固定等。对咳嗽无力、不能排痰或呼吸困难者应做气管插管或气管切开，以利给氧、吸痰及机械呼吸内固定。对胸壁缺损的患者保证重健胸壁的稳定性是手术成功的重要原则，对5cm×5cm以上的缺损如不进行修复重建而仅用皮下组织及皮肤覆盖，在术后便会发生胸壁肺疝及反常呼吸。前者肺容易受到局部暴力的损伤，后者因胸壁的软化而影响通气功能及有效咳嗽，容易发生肺部并发症，是术后早期死亡的主要原因之一[1]。
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对开放性肋骨骨折的胸壁伤口需彻底清创，固定肋骨断端。如胸膜已破，需做胸膜腔引流术。本组肋骨骨折137例(占24.04%)，对其中81例单纯肋骨骨折的患者进行胸壁外固定，对9例连枷胸患者行胸壁牵引并辅以机械通气，对其中3例行气管切开，6例气管插管，对7例连枷胸患者行单纯胸壁牵引。1例左前胸壁缺损并心脏、肺损伤患者在手术抢救中死于失血性休克。胸骨骨折5例(占0.88%)，对3例横行骨折有凹陷畸形者行切开复位内固定术。
2.4 重视处理胸部以外的损伤，以避免引起和加重全身损伤
全身其他部位的损伤如不及时处理，可能引起机体炎症反应而引起或加重ARDS。对于合并挤压伤的病人，特别是肌肉丰富部位的挤压伤，容易引起横纹肌溶解而导致急性肾功能衰竭。其机制为血中过多的肌红蛋白超过肾小管的排泄能力，形成肾小管内肌红蛋白管型，阻塞肾小管，引起少尿，使机体肌酐、尿素氮蓄积而形成氮质血症，导致急性肾功能衰竭[3]。对这类病人，应彻底清创，去除不能恢复的损伤肌肉组织，尽早清除血中游离的肌红蛋白，应注意患者尿量及监测肾衰指标，及时静脉滴注碳酸氢钠，碱化尿液以减少管型形成和对肾脏的进一步损害。本组诊断横纹肌溶解症3例。有2例因同时有下肢挤压坏死，及时给予截肢，并给予碳酸氢钠及大量液体而治愈；有1例胸骨及双侧肋骨多发骨折、左锁骨骨折并双下肢挤压伤的患者，在外院治疗后出现全身明显凹陷性水肿，尿少，尿素氮及肌酐增高，转来我院后诊断存在横纹肌溶解症，给予血液透析、强力利尿治疗，水肿消退后发现左下肢明显较右侧细，因尿中蛋白及红细胞仍较多，给予多次大剂量激素冲击后好转出院。
【参考文献】
[1] 蒋耀光.肺挫伤[J].中国胸心血管外科临床杂志,1998,5(3): 161-162.
[2] 沈波, 张薇. 持续性肾脏替代治
[3] 黄孝迈.现代胸外科学.北京：人民军医出版社，1991，319.
作者单位：276300 山东省沂南县人民医院, http://www.100md.com(杜欣)