剖宫产术后子宫瘢痕妊娠8例临床分析
【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)05-0086-01
【摘要】目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)的诊断及治疗方法。方法 对我院2008年1月至2011年6月收治的8例CSP患者临床资料进行回顾性分析。结果8例患者均有停经史。7例经超声明确诊断。1例误诊为宫颈妊娠。4例转入上级医院(其中2例行子宫动脉栓塞术后24小时清宫术成功保留生育功能;1例行阴子宫疤痕病灶切除术保留子宫);2例行经腹子宫疤痕病灶切除术。1例甲氨蝶呤联合米菲司酮保守治疗成功保留生育功能。1例误诊宫颈妊娠行清宫术，致大出血休克急行子宫全切术。结论 超声诊断CSP简便可靠；子宫瘢痕病灶切除术及子宫动脉栓塞后清宫术是安全有效。
【关键词】 子宫瘢痕；剖宫产术；妊娠；子宫动脉栓塞，子宫瘢痕病灶切除术
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处，为一种罕见的异位妊娠。随着剖宫产率的上升，其发病率也呈上升趋势，且初诊误诊率较高，处理不当易导致难以控制的大出血甚至危及生命，部分以子宫切除为结局，给年轻患者带来终身遗憾[1] 。但是随着今年超声水平的提高及临床医生对瘢痕子宫妊娠的重视，瘢痕子宫妊娠的确诊率有了很大提高。本文分析了我院近3年来收治的8例CSP患者的临床资料，并对其发病原因、临床表现、诊断及治疗等方面进行探讨。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1临床资料
本组8例CSP患者年龄26～38岁，平均29.5岁。孕次2～5次，平均3次。8例中1次剖宫产6例，2次剖宫产2例，剖宫产距发病时间最短8个月，最长10年。8例中均有停经史，最短38 d，最长75d。血HCG均增高(254～2 142 IU/L)。4例有停经后少量无痛性阴道流血。2例有轻微腹痛，5例治疗前阴道彩超均提示孕囊位于子宫前壁近子宫峡部(相当于切口部位)1例彩超提示子宫下段肌性组织断裂孕囊突于其间。2例患者复查彩超时提示子宫下段前壁异常不均质回声，见较丰富血流信号，异常回声与子宫壁分界不清。其中4例提示子宫前壁肌层变薄。经子宫动脉栓塞后行清宫术及子宫瘢痕病灶切除术患者阴道流血时间不超过1个月。
1.2治疗方法
4例转入上级医院经随访得知其中3例行子宫动脉栓塞术(UAE)，栓塞后迅速控制出血后24 h左右行清宫术，1例行阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除术。术后阴道流血均少于月经量。2例 治疗前经超声确诊子宫瘢痕妊娠并超声可见孕囊和膀胱壁间肌性组织厚度小于5cm..，且有缺损。与我院行开腹子宫病灶切除术，修复子宫切口，术后恢复好，阴道流血少量。1例瘢痕子宫妊娠误诊宫颈妊娠行清宫术术中阴道流血多伴失血性休克，立即经腹行子宫全切术。1例行甲氨蝶呤联合米菲司酮保守治疗，
, 百拇医药
2结果
3例行UAE的患者均无穿刺部位及盆腔感染，无下肢疼痛、缺血、坏死等并发症，术后2～3个月均恢复正常月经周期。3例行子宫病灶切除术患者，1-2个月月经恢复正常。7例成功保留完整子宫，1例子宫次全切除术患者夫妻性生活满意。
3讨论
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种罕见的异位妊娠。其发病机制并不十分清楚。可能为受精卵通过子宫内膜和剖宫产瘢痕间的微小腔道着床在瘢痕组织中，其后胚囊由瘢痕组织的肌层和纤维组织包绕，完全于子宫腔隔离。瘢痕组织中囊胚可继续发育，生长，担忧自然破裂而引起致命性出血的危险[1] 。受精卵着床后可能因血供不良，绒毛部分延展到子宫下段切口瘢痕甚至宫颈部位，因峡部管腔狭窄，不利于孕囊发育，常发生早期流产或不规则阴道流血。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者具有子宫下段的剖宫产史，停经、子宫增大、血HCG升高等妊娠表现。部分患者有停经后少量阴道流血、轻微下腹疼痛。超声是诊断本病的可靠方法。超声诊断标准：(1)子宫腔及颈管内均未见孕囊；(20)孕囊位于子宫峡部的前部；(3)2/3患者的 孕囊和膀胱壁间肌性组织厚度<5cm,切有缺损；(4)偶见子宫下段肌性组织断损，孕囊突于其间。剖宫产瘢痕妊娠需于宫颈峡部妊娠鉴别，后者妊囊和膀胱壁间肌性组织完整，阴道流血多，B型超声检查可见妊囊位于颈管内。随着对本病认识的逐渐深入及重视，本组7例患者人工流产前明确诊断CSP，另外1例误诊宫颈妊娠，2例患者复查彩超时提示子宫下段前壁异常不均质回声，异常回声与子宫壁分界不清，血流信号丰富。其中4例前壁下段肌层变薄。由此可见，子宫瘢痕部位妊娠具有比较特异的影像学表现。目前随着影像学检查技术的 提高，误诊率较前明显下降。对于有剖宫产史的早孕患者行超声检查必不可少，检查中应明确孕囊着床部位，特别注意除外瘢痕部位妊娠。瘢痕子宫妊娠的治疗包括(1)药物治疗：,常用药物为MTX，MTX是叶酸拮抗剂干扰DNA的合成，使滋养细胞分裂受阻胚胎发育停止而死亡。临床上常联合应用米非司酮杀胚治疗。同时辅以中药治疗。在药物治疗过程中仍有阴道大出血和子宫破裂的可能,应密切注意临床症状、生命体征和血β-HCG下降情况,与手术治疗相比，缺点是治疗时间长、恢复慢，需反复抽血复查HCG、持续性宫外孕的可能，甚至无法完全避免用药后大出血的发生,治疗过程中有阴道出血增多以及子宫破裂等风险。早期治疗是药物保守治疗成功的关键;(2) 子宫疤痕修补术： Fylsta[2] 认为瘢痕部位妊娠的最佳治疗方案是局部病灶切除，其理由是手术不仅可以有效地终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷。对已有阴道大出血且难以控制，又要求保留生育能力的患者可选用。本组3例患者行阴式病灶切除术，1例患者行开腹子宫瘢痕切除术，术中虽然出血较多，但治疗效果确切，预后好，但是阴式病灶切除术，对医务人员技术要求高在基层医院难以开展，术后有再次瘢痕子宫妊娠的可能。(3)子宫动脉栓塞：经皮股动脉穿刺子宫动脉插管栓塞术治疗宫颈妊娠出血或妇科产科急诊大出血等已有多篇成功报道，单莹等[3] 报道子宫动脉栓塞在本病的治疗中发挥着重要的作用，可用于止血和预防大出血，同时保留了生育功能。子宫动脉栓塞治疗常见的并发症有栓塞后综合征,如疼痛、发热、恶心、呕吐等，严重的可出现膀胱、输尿管等坏死，卵巢早衰、栓塞后感染、甚至肺栓塞，需密切注意病情变化，及时处理。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]丰有吉主编。妇产科学第二版。人民卫生出版社，2010.11
[2] Fylstra DL, Pound Chang T, Miller MG, et al. Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar: a case report[J]. Am J Obstet Gynecol, 2002,187(2):302-304. 关键词：子宫瘢痕妊娠药物治疗
[3]单莹,范光升,金力.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠13例分析.中国实用妇科与产科杂志,2006,22(2):131～132.
作者单位：110005沈阳市和平区妇婴医院, 百拇医药(赵彤)
【摘要】目的 探讨剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)的诊断及治疗方法。方法 对我院2008年1月至2011年6月收治的8例CSP患者临床资料进行回顾性分析。结果8例患者均有停经史。7例经超声明确诊断。1例误诊为宫颈妊娠。4例转入上级医院(其中2例行子宫动脉栓塞术后24小时清宫术成功保留生育功能;1例行阴子宫疤痕病灶切除术保留子宫);2例行经腹子宫疤痕病灶切除术。1例甲氨蝶呤联合米菲司酮保守治疗成功保留生育功能。1例误诊宫颈妊娠行清宫术，致大出血休克急行子宫全切术。结论 超声诊断CSP简便可靠；子宫瘢痕病灶切除术及子宫动脉栓塞后清宫术是安全有效。
【关键词】 子宫瘢痕；剖宫产术；妊娠；子宫动脉栓塞，子宫瘢痕病灶切除术
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处，为一种罕见的异位妊娠。随着剖宫产率的上升，其发病率也呈上升趋势，且初诊误诊率较高，处理不当易导致难以控制的大出血甚至危及生命，部分以子宫切除为结局，给年轻患者带来终身遗憾[1] 。但是随着今年超声水平的提高及临床医生对瘢痕子宫妊娠的重视，瘢痕子宫妊娠的确诊率有了很大提高。本文分析了我院近3年来收治的8例CSP患者的临床资料，并对其发病原因、临床表现、诊断及治疗等方面进行探讨。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
1.1临床资料
本组8例CSP患者年龄26～38岁，平均29.5岁。孕次2～5次，平均3次。8例中1次剖宫产6例，2次剖宫产2例，剖宫产距发病时间最短8个月，最长10年。8例中均有停经史，最短38 d，最长75d。血HCG均增高(254～2 142 IU/L)。4例有停经后少量无痛性阴道流血。2例有轻微腹痛，5例治疗前阴道彩超均提示孕囊位于子宫前壁近子宫峡部(相当于切口部位)1例彩超提示子宫下段肌性组织断裂孕囊突于其间。2例患者复查彩超时提示子宫下段前壁异常不均质回声，见较丰富血流信号，异常回声与子宫壁分界不清。其中4例提示子宫前壁肌层变薄。经子宫动脉栓塞后行清宫术及子宫瘢痕病灶切除术患者阴道流血时间不超过1个月。
1.2治疗方法
4例转入上级医院经随访得知其中3例行子宫动脉栓塞术(UAE)，栓塞后迅速控制出血后24 h左右行清宫术，1例行阴式子宫瘢痕妊娠病灶切除术。术后阴道流血均少于月经量。2例 治疗前经超声确诊子宫瘢痕妊娠并超声可见孕囊和膀胱壁间肌性组织厚度小于5cm..，且有缺损。与我院行开腹子宫病灶切除术，修复子宫切口，术后恢复好，阴道流血少量。1例瘢痕子宫妊娠误诊宫颈妊娠行清宫术术中阴道流血多伴失血性休克，立即经腹行子宫全切术。1例行甲氨蝶呤联合米菲司酮保守治疗，
, 百拇医药
2结果
3例行UAE的患者均无穿刺部位及盆腔感染，无下肢疼痛、缺血、坏死等并发症，术后2～3个月均恢复正常月经周期。3例行子宫病灶切除术患者，1-2个月月经恢复正常。7例成功保留完整子宫，1例子宫次全切除术患者夫妻性生活满意。
3讨论
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种罕见的异位妊娠。其发病机制并不十分清楚。可能为受精卵通过子宫内膜和剖宫产瘢痕间的微小腔道着床在瘢痕组织中，其后胚囊由瘢痕组织的肌层和纤维组织包绕，完全于子宫腔隔离。瘢痕组织中囊胚可继续发育，生长，担忧自然破裂而引起致命性出血的危险[1] 。受精卵着床后可能因血供不良，绒毛部分延展到子宫下段切口瘢痕甚至宫颈部位，因峡部管腔狭窄，不利于孕囊发育，常发生早期流产或不规则阴道流血。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者具有子宫下段的剖宫产史，停经、子宫增大、血HCG升高等妊娠表现。部分患者有停经后少量阴道流血、轻微下腹疼痛。超声是诊断本病的可靠方法。超声诊断标准：(1)子宫腔及颈管内均未见孕囊；(20)孕囊位于子宫峡部的前部；(3)2/3患者的 孕囊和膀胱壁间肌性组织厚度<5cm,切有缺损；(4)偶见子宫下段肌性组织断损，孕囊突于其间。剖宫产瘢痕妊娠需于宫颈峡部妊娠鉴别，后者妊囊和膀胱壁间肌性组织完整，阴道流血多，B型超声检查可见妊囊位于颈管内。随着对本病认识的逐渐深入及重视，本组7例患者人工流产前明确诊断CSP，另外1例误诊宫颈妊娠，2例患者复查彩超时提示子宫下段前壁异常不均质回声，异常回声与子宫壁分界不清，血流信号丰富。其中4例前壁下段肌层变薄。由此可见，子宫瘢痕部位妊娠具有比较特异的影像学表现。目前随着影像学检查技术的 提高，误诊率较前明显下降。对于有剖宫产史的早孕患者行超声检查必不可少，检查中应明确孕囊着床部位，特别注意除外瘢痕部位妊娠。瘢痕子宫妊娠的治疗包括(1)药物治疗：,常用药物为MTX，MTX是叶酸拮抗剂干扰DNA的合成，使滋养细胞分裂受阻胚胎发育停止而死亡。临床上常联合应用米非司酮杀胚治疗。同时辅以中药治疗。在药物治疗过程中仍有阴道大出血和子宫破裂的可能,应密切注意临床症状、生命体征和血β-HCG下降情况,与手术治疗相比，缺点是治疗时间长、恢复慢，需反复抽血复查HCG、持续性宫外孕的可能，甚至无法完全避免用药后大出血的发生,治疗过程中有阴道出血增多以及子宫破裂等风险。早期治疗是药物保守治疗成功的关键;(2) 子宫疤痕修补术： Fylsta[2] 认为瘢痕部位妊娠的最佳治疗方案是局部病灶切除，其理由是手术不仅可以有效地终止妊娠，同时可以修补瘢痕缺陷。对已有阴道大出血且难以控制，又要求保留生育能力的患者可选用。本组3例患者行阴式病灶切除术，1例患者行开腹子宫瘢痕切除术，术中虽然出血较多，但治疗效果确切，预后好，但是阴式病灶切除术，对医务人员技术要求高在基层医院难以开展，术后有再次瘢痕子宫妊娠的可能。(3)子宫动脉栓塞：经皮股动脉穿刺子宫动脉插管栓塞术治疗宫颈妊娠出血或妇科产科急诊大出血等已有多篇成功报道，单莹等[3] 报道子宫动脉栓塞在本病的治疗中发挥着重要的作用，可用于止血和预防大出血，同时保留了生育功能。子宫动脉栓塞治疗常见的并发症有栓塞后综合征,如疼痛、发热、恶心、呕吐等，严重的可出现膀胱、输尿管等坏死，卵巢早衰、栓塞后感染、甚至肺栓塞，需密切注意病情变化，及时处理。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]丰有吉主编。妇产科学第二版。人民卫生出版社，2010.11
[2] Fylstra DL, Pound Chang T, Miller MG, et al. Ectopic pregnancy within a cesarean delivery scar: a case report[J]. Am J Obstet Gynecol, 2002,187(2):302-304. 关键词：子宫瘢痕妊娠药物治疗
[3]单莹,范光升,金力.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠13例分析.中国实用妇科与产科杂志,2006,22(2):131～132.
作者单位：110005沈阳市和平区妇婴医院, 百拇医药(赵彤)