静脉推注异丙嗪致骨筋膜室综合症1例的护理体会
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)07-0166-01
【关键词】异丙嗪；骨筋膜室综合症；截肢；护理体会
骨筋膜室综合症(osteofascial compartment syndrome)即骨筋膜室内肌肉和神经因缺血、水肿、血循环障碍而产生的一系列严重病理变化，是一组症候群。多见于前臂掌侧和小腿, 常由创伤骨折的血肿和组织水肿, 使其室内内容物体积增加或外包扎过紧造成局部压迫, 使骨筋膜室容积减少而导致骨筋膜室内压力增高所致[1]。若不及时诊断和处理, 可迅速发展为坏死或坏疽, 造成肢体残废,甚至危及生命。现将一例因病人在家自行静脉推注异丙嗪致右前臂骨筋膜室综合症报告如下：
1、 临床资料：
患者女，25岁，有6个月静脉吸毒史。1天前在家自行用注射器于腕部注射异丙嗪针，推入药物后即出现右手指苍白、麻木、剧痛，逐渐出现手、前臂肿胀，活动受限，右掌可见多个约2cm*3cm水泡，出现手指及部分手掌发黑坏死，末梢循环极差，皮肤冰冷，温痛觉消失，右桡动脉搏动波动较弱，右肘关节无活动受限及功能障碍。X片未见骨折或脱位。以“右上肢骨筋膜室综合症”收治入院后给予急诊切开减压术、消炎、脱水对症处理，于住院3天行右前臂远段截肢术，伤口愈合后出院。
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2、 护理体会：
2.1. 术前护理:
2.1.1 入院宣教：按照《住院病人指南》介绍病区环境、主管医生和护士等，介绍住院的各项注意事项，缓解病人及家属焦虑情绪，带病人及家属到病床，提供病人一个安全舒适的住院环境，签署病人离院责任书，宣教四防，协助更换病员服，佩戴腕带。
2.1.2 评估:按照《入院评估单》做好各项入院评估，评估病人的全身身体状况、既往史及过敏史，评估疼痛的性质，倾听病人的主诉，特别注意有无剧痛突然缓解。评估患肢肢端血循环及活动，皮肤温度，温痛觉是否正常，张力性水泡的大小、是否破损等。进行压疮风险和跌倒风险筛查。
2.1.3 体位：患肢放平，不可抬高，因为抬高患肢后会降低肢体内动脉的血压，在组织压力增大的情况下，动脉压的下降会导致小动脉的关闭，加重组织缺血[2]。忌按摩、忌热敷。
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2.1.4 术前准备：入院后即遵医嘱嘱患者暂禁饮食，以便为急诊手术做好准备，同时做好药敏试验、更衣、佩戴腕带等各项术前准备，讲解疾病相关知识，心理护理。
2.1.5 病情观察：密切观察生命体征,及病人情绪反应，观察有无感染、休克等严重并发症。并及时送检血、尿常规及生化检查, 并追查结果。同时嘱多饮水，准确记录出入量，观察小便颜色、量，有无闭尿、肌红蛋白尿，以便预防、及时发现和及时处理急性肾衰竭，监测电解质有无异常，防止高钾血症、酸中毒、心律失常等严重并发症[3]。一旦发现立即报告医生，并采取积极抢救措施。
2.1.6 患肢护理：注意观察伤口渗出的情况, 如渗出明显应及时换药。同时注意观察患肢动脉搏动、皮肤温度、感觉、活动及指端血运情况等, 发现异常及时处理。
2.1.7 用药护理: 在使用脱水剂期间, 应确保穿刺针在血管内, 防止渗入皮下组织，因为病人有6个月静脉吸毒史，故尽量选择粗大血管进行留置针穿刺，并观察脱水剂治疗效果，患肢症状有无改善。遵医嘱合理使用抗菌素，同时注意输液量, 保持水电解质、酸碱的平衡。
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2.1.8 良情绪，同时详细交代病情，使病人清楚理解截肢的原因及不可避免性，从而配合手术与治疗，同时要动员家属给予支持力量。
2.2. 截肢术后护理:
2.2.1 病情观察：术后持续心电监护及低流量吸氧，密切观察神志及生命体征。床旁常备止血带，观察残端伤口敷料有无渗血并检查残端有无肿胀, 有无积液积血、波动感。若伤口胀痛, 皮肤青紫, 残端疼痛加重, 压迫残端, 有较多积血流出, 有再出血的可能，应予换药或可选用棉垫加压包扎，出血特别多时可立即用止血带止血，同时抬高患肢，若出现休克征象则立即处理，并立即急诊手术彻底止血。
2.2.2 体位：去枕平卧6小时，全麻未清醒时头偏向一侧。患肢适当抬高，促进静脉回流，减轻水肿。
2.2.3 残肢疼痛：残端疼痛可由突然大量出血, 局部感染, 瘫痕形成, 包扎过紧等引起, 应注意鉴别, 采取相应措施。对术后正常出现的伤口疼痛, 应及时应用镇痛剂和镇静剂,以解除病人痛苦。5%-10%的患者会出现严重的幻肢痛，幻肢痛多为持续性钝痛, 且以夜间为甚, 其特点和程度不一, 但少有剧烈疼痛，对幻肢疼痛缺乏有效治疗方法, 主要是心理治疗。术后应引导病人放松, 倾听病人的主诉, 加强其对肢体截除事实的心理感受，如果幻肢痛持续时间较长，可采取轻叩残端，或理疗、封闭、神经阻滞等方法来消除。
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2.2.4 残端功能锻炼：一般术后2周，伤口愈合后开始功能锻炼。指导病人均匀压迫残端，促进软组织收缩，2.2.5 心理护理：截肢是一种严重性的破坏性手术, 必然会给病人带来不同程度的躯体残疾和缺陷, 同时造成严重的生理功能障碍和心理失衡反应。
3. 讨论：
3.1 骨筋膜室综合症是临床常见且严重的创伤并发症, 确诊后应尽早地切开减压治疗。严密的病情观察和良好的护理是提高疗效、改善预后、防止各种并发症的重要保证。不可逆的大片肢端远端坏疽改变则可以考虑截肢，以防止大量坏死组织的代谢产物和毒素进入血循环造成生命危险。此外应注意，早期剧痛如果缓解则不一定是病情缓解的征象，很可能是到了病情晚期，神经失去功能，所以感觉丧失，不再有疼痛，临床工作中要注意区别。
3.2 异丙嗪也叫非那根，用于抗皮肤过敏、镇静、晕动病、恶心以及麻醉和手术所致的呕吐，并可作为控制术后疼痛的辅助止痛药，美国FDA对1969年至2009年发表的文献和不良事件报告系统中的数据进行了审查，发现异丙嗪静脉给药可能会出现严重组织损伤(包括坏疽、截肢)的风险[4]。所以异丙嗪最佳给药途径是深部肌肉注射。此病例中由于病人自行静脉推注异丙嗪致组织损伤缺血，炎性渗出，造成“缺血-渗出-水肿”恶性循环而导致骨筋膜室内压力增高发生本征。
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3.3 静脉用药存在风险，以导致血管静脉炎较多，鲜有导致骨筋膜室综合症的报道，本病例也提醒我们医务人员在以后使用有潜在严重组织损伤的药品时一定要小心，做好用药后不良反应的观察，及时处理。
参考文献
[1] 曹伟新，李乐之.外科护理学[M] .北京:人民卫生出版社,2007 : 538.
[2] 李俊英.前臂骨筋膜室综合征的早期护理.甘肃中医,2002 ,15(6) :77-78.
[3] 杜克，王守志.骨科护理学[M] .北京:人民卫生出版社,2002 : 546-547.
[4] http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2009/ucm182498.htm, 百拇医药(张娟)
【关键词】异丙嗪；骨筋膜室综合症；截肢；护理体会
骨筋膜室综合症(osteofascial compartment syndrome)即骨筋膜室内肌肉和神经因缺血、水肿、血循环障碍而产生的一系列严重病理变化，是一组症候群。多见于前臂掌侧和小腿, 常由创伤骨折的血肿和组织水肿, 使其室内内容物体积增加或外包扎过紧造成局部压迫, 使骨筋膜室容积减少而导致骨筋膜室内压力增高所致[1]。若不及时诊断和处理, 可迅速发展为坏死或坏疽, 造成肢体残废,甚至危及生命。现将一例因病人在家自行静脉推注异丙嗪致右前臂骨筋膜室综合症报告如下：
1、 临床资料：
患者女，25岁，有6个月静脉吸毒史。1天前在家自行用注射器于腕部注射异丙嗪针，推入药物后即出现右手指苍白、麻木、剧痛，逐渐出现手、前臂肿胀，活动受限，右掌可见多个约2cm*3cm水泡，出现手指及部分手掌发黑坏死，末梢循环极差，皮肤冰冷，温痛觉消失，右桡动脉搏动波动较弱，右肘关节无活动受限及功能障碍。X片未见骨折或脱位。以“右上肢骨筋膜室综合症”收治入院后给予急诊切开减压术、消炎、脱水对症处理，于住院3天行右前臂远段截肢术，伤口愈合后出院。
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2、 护理体会：
2.1. 术前护理:
2.1.1 入院宣教：按照《住院病人指南》介绍病区环境、主管医生和护士等，介绍住院的各项注意事项，缓解病人及家属焦虑情绪，带病人及家属到病床，提供病人一个安全舒适的住院环境，签署病人离院责任书，宣教四防，协助更换病员服，佩戴腕带。
2.1.2 评估:按照《入院评估单》做好各项入院评估，评估病人的全身身体状况、既往史及过敏史，评估疼痛的性质，倾听病人的主诉，特别注意有无剧痛突然缓解。评估患肢肢端血循环及活动，皮肤温度，温痛觉是否正常，张力性水泡的大小、是否破损等。进行压疮风险和跌倒风险筛查。
2.1.3 体位：患肢放平，不可抬高，因为抬高患肢后会降低肢体内动脉的血压，在组织压力增大的情况下，动脉压的下降会导致小动脉的关闭，加重组织缺血[2]。忌按摩、忌热敷。
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2.1.4 术前准备：入院后即遵医嘱嘱患者暂禁饮食，以便为急诊手术做好准备，同时做好药敏试验、更衣、佩戴腕带等各项术前准备，讲解疾病相关知识，心理护理。
2.1.5 病情观察：密切观察生命体征,及病人情绪反应，观察有无感染、休克等严重并发症。并及时送检血、尿常规及生化检查, 并追查结果。同时嘱多饮水，准确记录出入量，观察小便颜色、量，有无闭尿、肌红蛋白尿，以便预防、及时发现和及时处理急性肾衰竭，监测电解质有无异常，防止高钾血症、酸中毒、心律失常等严重并发症[3]。一旦发现立即报告医生，并采取积极抢救措施。
2.1.6 患肢护理：注意观察伤口渗出的情况, 如渗出明显应及时换药。同时注意观察患肢动脉搏动、皮肤温度、感觉、活动及指端血运情况等, 发现异常及时处理。
2.1.7 用药护理: 在使用脱水剂期间, 应确保穿刺针在血管内, 防止渗入皮下组织，因为病人有6个月静脉吸毒史，故尽量选择粗大血管进行留置针穿刺，并观察脱水剂治疗效果，患肢症状有无改善。遵医嘱合理使用抗菌素，同时注意输液量, 保持水电解质、酸碱的平衡。
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2.1.8 良情绪，同时详细交代病情，使病人清楚理解截肢的原因及不可避免性，从而配合手术与治疗，同时要动员家属给予支持力量。
2.2. 截肢术后护理:
2.2.1 病情观察：术后持续心电监护及低流量吸氧，密切观察神志及生命体征。床旁常备止血带，观察残端伤口敷料有无渗血并检查残端有无肿胀, 有无积液积血、波动感。若伤口胀痛, 皮肤青紫, 残端疼痛加重, 压迫残端, 有较多积血流出, 有再出血的可能，应予换药或可选用棉垫加压包扎，出血特别多时可立即用止血带止血，同时抬高患肢，若出现休克征象则立即处理，并立即急诊手术彻底止血。
2.2.2 体位：去枕平卧6小时，全麻未清醒时头偏向一侧。患肢适当抬高，促进静脉回流，减轻水肿。
2.2.3 残肢疼痛：残端疼痛可由突然大量出血, 局部感染, 瘫痕形成, 包扎过紧等引起, 应注意鉴别, 采取相应措施。对术后正常出现的伤口疼痛, 应及时应用镇痛剂和镇静剂,以解除病人痛苦。5%-10%的患者会出现严重的幻肢痛，幻肢痛多为持续性钝痛, 且以夜间为甚, 其特点和程度不一, 但少有剧烈疼痛，对幻肢疼痛缺乏有效治疗方法, 主要是心理治疗。术后应引导病人放松, 倾听病人的主诉, 加强其对肢体截除事实的心理感受，如果幻肢痛持续时间较长，可采取轻叩残端，或理疗、封闭、神经阻滞等方法来消除。
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2.2.4 残端功能锻炼：一般术后2周，伤口愈合后开始功能锻炼。指导病人均匀压迫残端，促进软组织收缩，2.2.5 心理护理：截肢是一种严重性的破坏性手术, 必然会给病人带来不同程度的躯体残疾和缺陷, 同时造成严重的生理功能障碍和心理失衡反应。
3. 讨论：
3.1 骨筋膜室综合症是临床常见且严重的创伤并发症, 确诊后应尽早地切开减压治疗。严密的病情观察和良好的护理是提高疗效、改善预后、防止各种并发症的重要保证。不可逆的大片肢端远端坏疽改变则可以考虑截肢，以防止大量坏死组织的代谢产物和毒素进入血循环造成生命危险。此外应注意，早期剧痛如果缓解则不一定是病情缓解的征象，很可能是到了病情晚期，神经失去功能，所以感觉丧失，不再有疼痛，临床工作中要注意区别。
3.2 异丙嗪也叫非那根，用于抗皮肤过敏、镇静、晕动病、恶心以及麻醉和手术所致的呕吐，并可作为控制术后疼痛的辅助止痛药，美国FDA对1969年至2009年发表的文献和不良事件报告系统中的数据进行了审查，发现异丙嗪静脉给药可能会出现严重组织损伤(包括坏疽、截肢)的风险[4]。所以异丙嗪最佳给药途径是深部肌肉注射。此病例中由于病人自行静脉推注异丙嗪致组织损伤缺血，炎性渗出，造成“缺血-渗出-水肿”恶性循环而导致骨筋膜室内压力增高发生本征。
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3.3 静脉用药存在风险，以导致血管静脉炎较多，鲜有导致骨筋膜室综合症的报道，本病例也提醒我们医务人员在以后使用有潜在严重组织损伤的药品时一定要小心，做好用药后不良反应的观察，及时处理。
参考文献
[1] 曹伟新，李乐之.外科护理学[M] .北京:人民卫生出版社,2007 : 538.
[2] 李俊英.前臂骨筋膜室综合征的早期护理.甘肃中医,2002 ,15(6) :77-78.
[3] 杜克，王守志.骨科护理学[M] .北京:人民卫生出版社,2002 : 546-547.
[4] http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/2009/ucm182498.htm, 百拇医药(张娟)