结肠镜下大息肉切除的护理配合
【中图分类号】R472.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)09-0157-01
【摘要】 目的 探讨结肠镜下配合医生切除大息肉的方法及护理要点。方法 对186例结肠大息肉患者行结肠镜下电切摘除术，术前做好药物器械及患者的准备，术中配合医生行尼龙圈套扎，局部注射、选择套扎点、适度收紧圈套器，准确调节电凝电切功率，密切监测生命体征变化；术毕及时留送标本病检，交代术后注意事项等。结果 186例患者共202枚结肠大息肉内镜下切除均治愈。结论 结肠镜下摘除息肉疗效好，安全有效地护理配合是治疗成功的关键。
【关键词】：大息肉；结肠镜；切除；护理要点
直径大于2cm的息肉称为大息肉，特别是直径大于2cm的腺瘤性息肉容易发生癌变，其癌变风险是2cm以下息肉的4.5倍[1]。结肠镜下切除大息肉可有效预防息肉发生癌变，以往结肠大息肉大多需外科手术切除，创伤大、恢复慢、医疗花费高。目前随着内镜诊疗技术的不断进步，治疗方法的不断更新以及人们对微创手术的认识进一步提高，使许多结肠大息肉患者免于外科手术，采用了内镜微创手术治疗。我院消化内镜科2010～2011年共行结肠镜下电切大息肉术186例。现将结肠镜下高频电切除术的护理配合要点报告如下：
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1 临床资料
1.1 一般资料 186例患者，男 112例，女 74例；年龄 10～83岁之间，平均年龄 56岁。共有202枚大息肉，其中无蒂息肉84枚，有蒂息肉118枚。直径均大于2.0cm，其中2.1～3.0cm96枚，3.1～4.0cm65枚，大于4.0cm41枚。息肉发生部位：直肠78枚，乙状结肠46枚，降结肠38枚，横结肠23枚，升结肠12枚，回盲部5枚。
1.2 切除方法 先找到病变部位，初步估计息肉大小，仔细观察息肉全貌，判断息肉是否有蒂再决定采取切除方式。长蒂息肉可先用尼龙圈套扎[2]，待息肉血供阻断，再用圈套器高频电凝电切仪切除，可有效防止电切息肉后残蒂血管显露致大出血。无蒂息肉应多了解息肉顶端、周边及基底的情况，特别是对于病变隆起不明显且范围较大者先行局部注射及染色后再采用多次分片切除，多数病例经过多次套切或行EMR[3]可完全切除基底病变，形成平坦或凹陷创面。切除过程中应切多于凝，可降低发生穿孔的危险[4]，切除创面用美兰染色，观察是否有病变残留，创面较大者用1-2枚止血夹闭合创面。息肉过大或轮廓不清晰，应先行染色确定病变范围，行EMR时若非提起征阳性即对病变黏膜下注射后黏膜不能隆起，说明息肉已侵及黏膜下层，则不适合内镜下治疗。
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1.3 结果 202枚结肠大息肉全部结肠镜下电切除，整个过程分1-6次完成，染色均无残留病变。其中5例术中创面渗血，用止血夹或氩等离子体凝固器(APC)电凝止血；4例术后5-7天发生迟发性出血，急诊行结肠镜下止血治疗，应用止血夹或1：20000肾上腺素分点注射、1：10000肾上腺素喷洒；81例术后创面较大用1-3枚止血夹闭合创面，减少术后出血，促进愈合，复查1-3次后全部形成瘢痕达到完全愈合。
2 护理要点
2.1 术前准备
2.1.1 药物准备 1：10000肾上腺素、1：20000肾上腺素、生理盐水、0.2%美兰。
2.1.2 器械准备 Olympus CF240I、Olympus CFQ260AI电子结肠镜，ERBE ICC350、ERBE APC300，Olympus PSD-20高频电凝电切仪，圈套器SD-5u/6u-1，尼龙圈套主体HX-20Q-1，尼龙圈MAJ-340，注射针NM-8L、9L，金属夹主体HX-110QR，金属止血夹HX-610-135，三爪钳FG-15L，氩气用消化道软管，心电监护仪。ERBE ICC350电凝电切指数均为60W，Olympus PSD-20电凝功率25-40W，电切功率30-45W。
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2.1.3 患者准备 肠道准备采用33%硫酸镁或复方聚乙二醇电解质散口服导泻，8例便秘患者提前2天加服番泻叶协助清洁肠道，至排泄物为清澈微黄液体。了解患者即往史，尤其是有无出血性疾病史，术前作好出凝血时间、血常规、心电图、血压等检查。因结肠镜检查属于侵入性操作，患者担心息肉切除风险及预后效果等，大多有紧张恐惧心理，术前做好患者的心理疏导至关重要，详细介绍手术过程及配合方法，并请曾施行过该手术的病人现身说法，帮助病人树立勇气，缓解紧张恐惧心理，必要时可做无痛肠镜。叮嘱患者禁用甘露醇导泻，预防术时肠腔内产生爆炸性气体，避免肠腔爆炸的风险，手术当天应禁食。
2.2 术中配合
2.2.1 尼龙圈套扎 长蒂息肉者先配合医生循腔进镜找到息肉部位，根据需要改变体位，仔细观察带蒂息肉全貌，估计蒂的长短粗细，判断有无粗大血管通过蒂部。护士快速将套扎装置先端部露出钩子，扣住尼龙圈的尾部后收紧，推出塑料外鞘，将尼龙圈收入塑料外鞘内，递与医生顺着活检孔道插入，当塑料外鞘插出结肠镜先端部后，护士收回塑料外鞘暴露尼龙圈，将尼龙圈完全套入息肉慢慢移向基底部，缓缓收紧尼龙圈至息肉颜色逐渐变深呈紫红色为止，放松连线钩子，钩子与尼龙圈脱落，安全退出释放器。
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2.2.2 局部注射及染色 对于病变隆起不明显且范围较大者遵医嘱在息肉切除之前用0.2%美兰染色观察息肉全貌，用注射针在病变基底周围分点注射1：20000肾上腺素或生理盐水，一般2-4点，每点常规注射0.5-2.0ml，使病变部位呈丘状隆起，并与固有肌层分离开，便于圈套器套住息肉病变使其不伤及肌层，多次选择性分割不断缩小病变，逐一分片切除病变，可提高治疗安全性。
2.2.3 选择套扎点 在结肠镜直视下张开圈套器，选择套扎点将息肉套住，分片切除从容易切除部位或病变隆起明显处开始，圈套器套住息肉一部分，慢慢收紧圈套器使息肉高于黏膜抬起而形成假蒂，每次圈套器套牢组织时协助医生注意尽量不接触周边正常黏膜，圈套器前端距镜面2cm以上，轻轻收紧圈套器与息肉紧密接触后再稍微将圈套器松开上提3-4mm后收紧，避免肠穿孔发生。
2.2.4 收紧圈套器 收紧圈套器通电前先检查仪器连接是否正确，在患者大腿或臀部肌肉厚实处粘贴电极板，调节电凝电切功率，在缓慢收紧息肉的过程中，如息肉渐渐变紫色，手中感觉套到了东西，说明松紧适度，可以通电切割。护士在通电最初数秒内利用电凝波慢慢收拢圈套器，切勿收缩过紧、过猛[5]，防机械切割息肉而出血。息肉离断前稍放慢切速和收拢速度，确保充分凝固息肉蒂中央可能存在的粗动脉达到止血目的，也要注意圈套不能收得过松，否则会伤及邻近粘膜组织，理想残蒂面呈均匀黄白色，无出血，蒂周围黏膜无灼伤。
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2.2.5 监测生命体征 手术过程中护士应通过心电监护仪观察患者血氧饱和度、心率、呼吸、血压等，观察患者有无特别痛苦的表情，仔细询问患者主诉，注意腹部情况及时向患者解释发生的原因及缓解的办法，安慰鼓励患者予心理支持，解除其紧张恐惧心理使其保持良好的心态积极配合治疗。
2.3 术毕处理 切除标本用三爪钳或圈套器取出，用95%酒精装瓶固定后送病检。嘱患者术后禁食，如无异常可进流食或半流食3天，忌粗纤维、辛辣事物，保持心情舒畅，减少活动量，指导患者严格执行医嘱，术后3-6个月应复查。
3 小结 对直径大于2cm结肠大息肉行结肠镜下切除，有效减轻了患者的痛苦，扩展了微创治疗的范围。术前医生护士都要与患者进行有效沟通，强调手术风险并签署手术知情同意书。治疗过程中医护需配合默契，胆大心细，精力高度集中以避免操作不当发生并发症。
参考文献
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[1] 刘俊，何怀纯，王崇文，等.多原发大肠癌的内镜诊断及其与腺癌的关系[J].中华消化内镜杂志，1999，16(3):144-145.
[2] 王萍，姚礼庆.现代内镜护理学[M].第1版.上海：复旦大学出版社，2009：170-171.
[3] 岑戎，徐富星，项平，等.内镜下注射肾上腺素盐水溶液摘除结肠无蒂大息肉[J]. 中华消化内镜杂志，2001，18(2)：90-92.
[4] 袁晓宁，段渭珍.高频电切除结肠息肉的术中护理配合[J].护士进修杂志，2007，22(5)：464-465.
[5] 邹志荣.内镜下高频电切除肠息肉病人的护理[J].护理学杂志，2003，18(6)：436-437., http://www.100md.com(杨美珍)
【摘要】 目的 探讨结肠镜下配合医生切除大息肉的方法及护理要点。方法 对186例结肠大息肉患者行结肠镜下电切摘除术，术前做好药物器械及患者的准备，术中配合医生行尼龙圈套扎，局部注射、选择套扎点、适度收紧圈套器，准确调节电凝电切功率，密切监测生命体征变化；术毕及时留送标本病检，交代术后注意事项等。结果 186例患者共202枚结肠大息肉内镜下切除均治愈。结论 结肠镜下摘除息肉疗效好，安全有效地护理配合是治疗成功的关键。
【关键词】：大息肉；结肠镜；切除；护理要点
直径大于2cm的息肉称为大息肉，特别是直径大于2cm的腺瘤性息肉容易发生癌变，其癌变风险是2cm以下息肉的4.5倍[1]。结肠镜下切除大息肉可有效预防息肉发生癌变，以往结肠大息肉大多需外科手术切除，创伤大、恢复慢、医疗花费高。目前随着内镜诊疗技术的不断进步，治疗方法的不断更新以及人们对微创手术的认识进一步提高，使许多结肠大息肉患者免于外科手术，采用了内镜微创手术治疗。我院消化内镜科2010～2011年共行结肠镜下电切大息肉术186例。现将结肠镜下高频电切除术的护理配合要点报告如下：
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1 临床资料
1.1 一般资料 186例患者，男 112例，女 74例；年龄 10～83岁之间，平均年龄 56岁。共有202枚大息肉，其中无蒂息肉84枚，有蒂息肉118枚。直径均大于2.0cm，其中2.1～3.0cm96枚，3.1～4.0cm65枚，大于4.0cm41枚。息肉发生部位：直肠78枚，乙状结肠46枚，降结肠38枚，横结肠23枚，升结肠12枚，回盲部5枚。
1.2 切除方法 先找到病变部位，初步估计息肉大小，仔细观察息肉全貌，判断息肉是否有蒂再决定采取切除方式。长蒂息肉可先用尼龙圈套扎[2]，待息肉血供阻断，再用圈套器高频电凝电切仪切除，可有效防止电切息肉后残蒂血管显露致大出血。无蒂息肉应多了解息肉顶端、周边及基底的情况，特别是对于病变隆起不明显且范围较大者先行局部注射及染色后再采用多次分片切除，多数病例经过多次套切或行EMR[3]可完全切除基底病变，形成平坦或凹陷创面。切除过程中应切多于凝，可降低发生穿孔的危险[4]，切除创面用美兰染色，观察是否有病变残留，创面较大者用1-2枚止血夹闭合创面。息肉过大或轮廓不清晰，应先行染色确定病变范围，行EMR时若非提起征阳性即对病变黏膜下注射后黏膜不能隆起，说明息肉已侵及黏膜下层，则不适合内镜下治疗。
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1.3 结果 202枚结肠大息肉全部结肠镜下电切除，整个过程分1-6次完成，染色均无残留病变。其中5例术中创面渗血，用止血夹或氩等离子体凝固器(APC)电凝止血；4例术后5-7天发生迟发性出血，急诊行结肠镜下止血治疗，应用止血夹或1：20000肾上腺素分点注射、1：10000肾上腺素喷洒；81例术后创面较大用1-3枚止血夹闭合创面，减少术后出血，促进愈合，复查1-3次后全部形成瘢痕达到完全愈合。
2 护理要点
2.1 术前准备
2.1.1 药物准备 1：10000肾上腺素、1：20000肾上腺素、生理盐水、0.2%美兰。
2.1.2 器械准备 Olympus CF240I、Olympus CFQ260AI电子结肠镜，ERBE ICC350、ERBE APC300，Olympus PSD-20高频电凝电切仪，圈套器SD-5u/6u-1，尼龙圈套主体HX-20Q-1，尼龙圈MAJ-340，注射针NM-8L、9L，金属夹主体HX-110QR，金属止血夹HX-610-135，三爪钳FG-15L，氩气用消化道软管，心电监护仪。ERBE ICC350电凝电切指数均为60W，Olympus PSD-20电凝功率25-40W，电切功率30-45W。
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2.1.3 患者准备 肠道准备采用33%硫酸镁或复方聚乙二醇电解质散口服导泻，8例便秘患者提前2天加服番泻叶协助清洁肠道，至排泄物为清澈微黄液体。了解患者即往史，尤其是有无出血性疾病史，术前作好出凝血时间、血常规、心电图、血压等检查。因结肠镜检查属于侵入性操作，患者担心息肉切除风险及预后效果等，大多有紧张恐惧心理，术前做好患者的心理疏导至关重要，详细介绍手术过程及配合方法，并请曾施行过该手术的病人现身说法，帮助病人树立勇气，缓解紧张恐惧心理，必要时可做无痛肠镜。叮嘱患者禁用甘露醇导泻，预防术时肠腔内产生爆炸性气体，避免肠腔爆炸的风险，手术当天应禁食。
2.2 术中配合
2.2.1 尼龙圈套扎 长蒂息肉者先配合医生循腔进镜找到息肉部位，根据需要改变体位，仔细观察带蒂息肉全貌，估计蒂的长短粗细，判断有无粗大血管通过蒂部。护士快速将套扎装置先端部露出钩子，扣住尼龙圈的尾部后收紧，推出塑料外鞘，将尼龙圈收入塑料外鞘内，递与医生顺着活检孔道插入，当塑料外鞘插出结肠镜先端部后，护士收回塑料外鞘暴露尼龙圈，将尼龙圈完全套入息肉慢慢移向基底部，缓缓收紧尼龙圈至息肉颜色逐渐变深呈紫红色为止，放松连线钩子，钩子与尼龙圈脱落，安全退出释放器。
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2.2.2 局部注射及染色 对于病变隆起不明显且范围较大者遵医嘱在息肉切除之前用0.2%美兰染色观察息肉全貌，用注射针在病变基底周围分点注射1：20000肾上腺素或生理盐水，一般2-4点，每点常规注射0.5-2.0ml，使病变部位呈丘状隆起，并与固有肌层分离开，便于圈套器套住息肉病变使其不伤及肌层，多次选择性分割不断缩小病变，逐一分片切除病变，可提高治疗安全性。
2.2.3 选择套扎点 在结肠镜直视下张开圈套器，选择套扎点将息肉套住，分片切除从容易切除部位或病变隆起明显处开始，圈套器套住息肉一部分，慢慢收紧圈套器使息肉高于黏膜抬起而形成假蒂，每次圈套器套牢组织时协助医生注意尽量不接触周边正常黏膜，圈套器前端距镜面2cm以上，轻轻收紧圈套器与息肉紧密接触后再稍微将圈套器松开上提3-4mm后收紧，避免肠穿孔发生。
2.2.4 收紧圈套器 收紧圈套器通电前先检查仪器连接是否正确，在患者大腿或臀部肌肉厚实处粘贴电极板，调节电凝电切功率，在缓慢收紧息肉的过程中，如息肉渐渐变紫色，手中感觉套到了东西，说明松紧适度，可以通电切割。护士在通电最初数秒内利用电凝波慢慢收拢圈套器，切勿收缩过紧、过猛[5]，防机械切割息肉而出血。息肉离断前稍放慢切速和收拢速度，确保充分凝固息肉蒂中央可能存在的粗动脉达到止血目的，也要注意圈套不能收得过松，否则会伤及邻近粘膜组织，理想残蒂面呈均匀黄白色，无出血，蒂周围黏膜无灼伤。
, 百拇医药
2.2.5 监测生命体征 手术过程中护士应通过心电监护仪观察患者血氧饱和度、心率、呼吸、血压等，观察患者有无特别痛苦的表情，仔细询问患者主诉，注意腹部情况及时向患者解释发生的原因及缓解的办法，安慰鼓励患者予心理支持，解除其紧张恐惧心理使其保持良好的心态积极配合治疗。
2.3 术毕处理 切除标本用三爪钳或圈套器取出，用95%酒精装瓶固定后送病检。嘱患者术后禁食，如无异常可进流食或半流食3天，忌粗纤维、辛辣事物，保持心情舒畅，减少活动量，指导患者严格执行医嘱，术后3-6个月应复查。
3 小结 对直径大于2cm结肠大息肉行结肠镜下切除，有效减轻了患者的痛苦，扩展了微创治疗的范围。术前医生护士都要与患者进行有效沟通，强调手术风险并签署手术知情同意书。治疗过程中医护需配合默契，胆大心细，精力高度集中以避免操作不当发生并发症。
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[1] 刘俊，何怀纯，王崇文，等.多原发大肠癌的内镜诊断及其与腺癌的关系[J].中华消化内镜杂志，1999，16(3):144-145.
[2] 王萍，姚礼庆.现代内镜护理学[M].第1版.上海：复旦大学出版社，2009：170-171.
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[4] 袁晓宁，段渭珍.高频电切除结肠息肉的术中护理配合[J].护士进修杂志，2007，22(5)：464-465.
[5] 邹志荣.内镜下高频电切除肠息肉病人的护理[J].护理学杂志，2003，18(6)：436-437., http://www.100md.com(杨美珍)