JCI后门诊小手术病人护理记录单的改良
【中图分类号】R473 . 6 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)10-0121-01
【关键词】 门诊手术 护理记录单
1 背景
我院于2006年12月通过了JCI认证1，2。在对门诊的病案质量进行JCI评审时，强调对门诊手术患者的宣教内容、宣教结果及对宣教对象的教育评估应有文字记录。因为详细的医疗护理记录不仅关系到医疗质量，还可规避因病历质量造成的医患纠纷。
2 现状
目前，国内多数医院只负责保管病人的住院病历，都非常重视住院病历的质量，而门诊病历往往由病人自行保管，常因保管不慎而导致资料不全3；其次还存在医务人员疏忽或不重视门诊病历质量等情况4，病人在门诊做的手术一般较小，也相对简单，麻醉也不复杂，许多医院门诊病人的手术记录只有医师一个简单的手术过程描写，缺乏详细的记录，而且是记在由病人自行保管的门诊病历里；我国传统的护理习惯又存在许多如记录不规范，只做不记等现象5，门诊病历尤其如此。当有医疗纠纷时往往不能提供准确的病历记录，已不适应02年4月1日起施行的医疗纠纷的处理实行“举证责任倒置”的形势5。
, 百拇医药
根据卫生部2002年8 月16 日下发的《病历书写基本规范(试行) 》，国内许多医院的手术室探讨了手术护理记录单的设计与应用6，7但都是针对住院手术病人的，而对门诊的手术病人并没有应用手术护理记录单；我院有科学、严谨、简洁、实用，反映了护理的全过程的住院病人手术记录单8，但对在门诊施行小手术的病人，手术护理记录比较简单，尤其在健康教育方面，虽然医生、护士做了很多，如身份确认、预约时宣教、术前对人流病人采用电脑幻灯片的集体宣教、术后宣教等等，但对这些宣教内容并没有形成文字记录。
3 门诊手术病人护理记录单的设计
根据JCI的“患者的医疗护理要有计划并记录，所有评估结果要记录在病历中”的要求9及“持续的质量改进”精神，我们对原先的门诊手术病人护理记录单进行改进，设计了一种集病人查对、术中用品清点和病人健康教育为一体的门诊手术病人护理记录单，并与病历的其它部分共同构成一个整体保管在病案室。
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3.1 记录单的记录方法
为便于国际交流，记录单的主要内容均中英文对照，仅1页。除了必须用文字记录的内容外，大部分内容只需在列项前的“ □”用打“√”的方法完成。巡回护士按照门诊手术护理记录单上的检查列表(check list)核对和评估病人后进行记录、填写。时间记录采用24小制的4位数军事时间如0830、2030等。
3.2 记录单的内容(附记录单)
一般项目
如手术日期、时间(手术开始、手术结束)、科别、护士签名、病人姓名、病历号、床号、页脚处还有医院的院标和英文印刷的门诊手术护理记录等
术前评估
包括病人术前是否禁食，身份确认(核对正确)、同意书是否签字、过敏史、术前准备是否完整、血压、脉搏或其它根据手术需要评估的内容等。
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术中记录
术中记录的第一栏是“TIME OUT”，即手术核对，“TIME OUT”意思是“暂停”10，即在手术临开始前，巡回护士、手术医生等所有相关人员暂时停止所有工作，再次一起核对病人身份、拟行手术/操作名称、部位等，确证无误后方可开始手术，目的就是再次查对，防止差错事故的发生。
接着是手术名称、麻醉方式、手术医师、术中用药、手术标本名称、数量、检验方法、手术器械、敷料和缝针清点情况、备注。备注栏写术中发生的特殊情况或需要补充说明的事项而列项中又没有的。
术后评估
包括记录意识清醒程度，术后血压、脉搏、其它(根据需要须评估的内容如皮肤等)，患者活动情况，病人去向等内容。
病人教育
, 百拇医药
评估是否有否教育障碍、教育对象、教育方式、教育内容、教育者、教育结果评价。
4 记录单的优点
4.1 我们将术前需核查的各项逐一排列， 改变以往需凭记忆进行查对，使术前查对更加系统、科学，减少遗漏和差错事故的发生。
4.2 通过记录单可了解病人门诊手术的情况、宣教等，便于术后拆线或治疗随访时护士和医师查阅，使患者治疗链能有效地衔接。不仅便于质量管理，又能保证万一需要时是重要的原始法律依据，有据可查。
4.3 以“在□打√”的形式填写，简单方便，非常适宜门诊小手术时间短、需迅速准确完成手术过程记录的特点，减轻护士书写负担。
4.4 改良后的门诊手术护理记录单添加了健康教育的内容，体现出了“TIME OUT”记录。不仅符合了国内病历书写规范的要求，也符合JCI病历质量的衡量要素及体现“做你所写的，写你所做的” 等JCI精神。
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5 结果
07年7月起至今门诊小手术病人均启用新的手术病人护理记录单，记录方便，快捷。查阅方便，唯一的缺陷是未纳入电子病历，如能做成电子版本记录，输入病人病历号即可记录查阅将更完善，这也是我们正将继续改善的。
参考文献
[1] 李亚洁，谭琳等. 美国医疗机构国际联合委员会国际医院认证的启示[J].中华护理杂志，， 2005， 40(03)：204-206
[2] 俞志新.JCI 认证：让医院管理提升到国际水平.健康报 ，2007，1，11，03版
[3] 李晓驷.坚持门诊病历统一保管充分发挥门诊病历的作用.中国社会医学，2001，7(3)：71-72
[4] 马全福，王发强等主编.现代医院门诊管理.北京：化学工业出版社，2006：23
, http://www.100md.com
[5] 张优琴，章亚娟等.“举证责任倒置”对护理工作的潜在影响分析[J].中华护理杂志2004，39(2)：113-115.
[6] 孙建荷等.应用手术护理记录单，落实病历书写规范要求[J].中华护理杂志2003，38(5)：365-366.
[7] 许晨耘等.手术护理记录单的设计和应用[J].中华护理杂志2002，37(10)：773.
[8] 陈肖敏等. 围手术期护理用语库在手术记录中的应用[J].中华护理杂志2005，40(7)：538-539.
[9] 谢思平，邹秀莲等.JCI 国际医院认证标准与病案质量管理[J]，中国医院管理，2006，26(12)：69-71
[10] 文红玲.围手术期记录单在新加坡中央医院手术室的应用[J]护士进修杂志，2007，22 (3)：249-250, 百拇医药(吴柳花)
【关键词】 门诊手术 护理记录单
1 背景
我院于2006年12月通过了JCI认证1，2。在对门诊的病案质量进行JCI评审时，强调对门诊手术患者的宣教内容、宣教结果及对宣教对象的教育评估应有文字记录。因为详细的医疗护理记录不仅关系到医疗质量，还可规避因病历质量造成的医患纠纷。
2 现状
目前，国内多数医院只负责保管病人的住院病历，都非常重视住院病历的质量，而门诊病历往往由病人自行保管，常因保管不慎而导致资料不全3；其次还存在医务人员疏忽或不重视门诊病历质量等情况4，病人在门诊做的手术一般较小，也相对简单，麻醉也不复杂，许多医院门诊病人的手术记录只有医师一个简单的手术过程描写，缺乏详细的记录，而且是记在由病人自行保管的门诊病历里；我国传统的护理习惯又存在许多如记录不规范，只做不记等现象5，门诊病历尤其如此。当有医疗纠纷时往往不能提供准确的病历记录，已不适应02年4月1日起施行的医疗纠纷的处理实行“举证责任倒置”的形势5。
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根据卫生部2002年8 月16 日下发的《病历书写基本规范(试行) 》，国内许多医院的手术室探讨了手术护理记录单的设计与应用6，7但都是针对住院手术病人的，而对门诊的手术病人并没有应用手术护理记录单；我院有科学、严谨、简洁、实用，反映了护理的全过程的住院病人手术记录单8，但对在门诊施行小手术的病人，手术护理记录比较简单，尤其在健康教育方面，虽然医生、护士做了很多，如身份确认、预约时宣教、术前对人流病人采用电脑幻灯片的集体宣教、术后宣教等等，但对这些宣教内容并没有形成文字记录。
3 门诊手术病人护理记录单的设计
根据JCI的“患者的医疗护理要有计划并记录，所有评估结果要记录在病历中”的要求9及“持续的质量改进”精神，我们对原先的门诊手术病人护理记录单进行改进，设计了一种集病人查对、术中用品清点和病人健康教育为一体的门诊手术病人护理记录单，并与病历的其它部分共同构成一个整体保管在病案室。
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3.1 记录单的记录方法
为便于国际交流，记录单的主要内容均中英文对照，仅1页。除了必须用文字记录的内容外，大部分内容只需在列项前的“ □”用打“√”的方法完成。巡回护士按照门诊手术护理记录单上的检查列表(check list)核对和评估病人后进行记录、填写。时间记录采用24小制的4位数军事时间如0830、2030等。
3.2 记录单的内容(附记录单)
一般项目
如手术日期、时间(手术开始、手术结束)、科别、护士签名、病人姓名、病历号、床号、页脚处还有医院的院标和英文印刷的门诊手术护理记录等
术前评估
包括病人术前是否禁食，身份确认(核对正确)、同意书是否签字、过敏史、术前准备是否完整、血压、脉搏或其它根据手术需要评估的内容等。
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术中记录
术中记录的第一栏是“TIME OUT”，即手术核对，“TIME OUT”意思是“暂停”10，即在手术临开始前，巡回护士、手术医生等所有相关人员暂时停止所有工作，再次一起核对病人身份、拟行手术/操作名称、部位等，确证无误后方可开始手术，目的就是再次查对，防止差错事故的发生。
接着是手术名称、麻醉方式、手术医师、术中用药、手术标本名称、数量、检验方法、手术器械、敷料和缝针清点情况、备注。备注栏写术中发生的特殊情况或需要补充说明的事项而列项中又没有的。
术后评估
包括记录意识清醒程度，术后血压、脉搏、其它(根据需要须评估的内容如皮肤等)，患者活动情况，病人去向等内容。
病人教育
, 百拇医药
评估是否有否教育障碍、教育对象、教育方式、教育内容、教育者、教育结果评价。
4 记录单的优点
4.1 我们将术前需核查的各项逐一排列， 改变以往需凭记忆进行查对，使术前查对更加系统、科学，减少遗漏和差错事故的发生。
4.2 通过记录单可了解病人门诊手术的情况、宣教等，便于术后拆线或治疗随访时护士和医师查阅，使患者治疗链能有效地衔接。不仅便于质量管理，又能保证万一需要时是重要的原始法律依据，有据可查。
4.3 以“在□打√”的形式填写，简单方便，非常适宜门诊小手术时间短、需迅速准确完成手术过程记录的特点，减轻护士书写负担。
4.4 改良后的门诊手术护理记录单添加了健康教育的内容，体现出了“TIME OUT”记录。不仅符合了国内病历书写规范的要求，也符合JCI病历质量的衡量要素及体现“做你所写的，写你所做的” 等JCI精神。
, 百拇医药
5 结果
07年7月起至今门诊小手术病人均启用新的手术病人护理记录单，记录方便，快捷。查阅方便，唯一的缺陷是未纳入电子病历，如能做成电子版本记录，输入病人病历号即可记录查阅将更完善，这也是我们正将继续改善的。
参考文献
[1] 李亚洁，谭琳等. 美国医疗机构国际联合委员会国际医院认证的启示[J].中华护理杂志，， 2005， 40(03)：204-206
[2] 俞志新.JCI 认证：让医院管理提升到国际水平.健康报 ，2007，1，11，03版
[3] 李晓驷.坚持门诊病历统一保管充分发挥门诊病历的作用.中国社会医学，2001，7(3)：71-72
[4] 马全福，王发强等主编.现代医院门诊管理.北京：化学工业出版社，2006：23
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[5] 张优琴，章亚娟等.“举证责任倒置”对护理工作的潜在影响分析[J].中华护理杂志2004，39(2)：113-115.
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[7] 许晨耘等.手术护理记录单的设计和应用[J].中华护理杂志2002，37(10)：773.
[8] 陈肖敏等. 围手术期护理用语库在手术记录中的应用[J].中华护理杂志2005，40(7)：538-539.
[9] 谢思平，邹秀莲等.JCI 国际医院认证标准与病案质量管理[J]，中国医院管理，2006，26(12)：69-71
[10] 文红玲.围手术期记录单在新加坡中央医院手术室的应用[J]护士进修杂志，2007，22 (3)：249-250, 百拇医药(吴柳花)