急诊室剖胸术治疗胸部钝性伤致心脏破裂的护理配合
【中图分类号】R654.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)10-0168-01
胸部钝性伤在日常生活中很常见， 交通事故、重物撞击胸部及高处坠落等都是胸部钝性伤致心脏破裂的不可忽视的致伤原因1。不同于穿透伤，顿性伤导致的心脏破裂往往病情隐匿，伤情严重危急，多无体表伤口或骨折，易被忽略而贻误救治2。早期作出诊断、紧急开胸解除急性心包填塞并修补心脏破裂，是抢救成功的关键1，必要时可采用急诊室剖胸术(Emergency Room Thoracotomy ，ERT)3。ERT治疗穿透伤多见，成功率高，而用于钝性伤少见，死亡率相对较高2-3。2012年1月18日我院急诊科成功救治胸部挤压伤、心包填塞、心脏破裂并腹部闭合伤1例，现将病例报告和护理体会阐述如下：
1. 病例介绍
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患者男，40岁，因重物砸伤胸腹部致神志不清2小时入我院急诊科。患者被重物砸伤当即昏迷，急送当地医院予气管插管，机械通气下由120转入我院。入院查体：神志不清，GCS评分7分，脉搏99次/分，血压及血氧饱和度无法测得，颈静脉怒张，心音低而遥远。立即予肾上腺素及多巴胺药物复苏，并因多次心率减慢濒于停搏及血压一直测不出而维持用药。同时床边B超提示心包中等量积液，即予心包切开引流出大量鲜红色凝血块且有持续出血，考虑大血管损伤可能，有急诊床边开胸手术指征。在积极抗休克治疗的同时，完善术前准备，并在20分钟内开始急诊全麻下行剖胸探查+左心耳结扎术(胸骨正中切口)，术程1小时，术中出血1500ml，自体血回输300ml，异体输血800ml。术后血压回升，心率平稳，停用肾上腺素，多巴胺小剂量维持，2小时后神志转清，收住急诊ICU进一步治疗腹部闭合伤，13天后转入普通病房，伤后35天痊愈出院。
2. 急救护理
2.1 初步评估及分诊：预检护士接到120电话或报警声由远及进后迅速至急诊楼门口迎接，协助120医生将伤者送入急诊室。同时向120医生、家属或知情者简要了解外伤史、受伤部位、目前病情，并作初步创伤评估。该患者因重物砸伤胸腹部，已气管插管、呼吸皮囊辅助送入，紫绀明显，立即安置复苏室，呼叫急诊科医生首诊，心电监护、测量生命体征，发现处于濒死状态，开通绿色通道。
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2.2 抢救常规：根据定位抢救原则，多名急诊室护士分工协作，有条不紊。立即将呼吸机由待机状态启动，初步设置参数，确认气管插管在位并连接，根据病情予外控模式、纯氧吸入，保持呼吸道通畅。短时间建立两条以上的静脉通道，尽量选用口径粗大的静脉输液针头和肢体粗大静脉，补充有效的循环血量，同时采血送检并备足血源。
2.3 进一步创伤评估：入院评估发现颈静脉怒张，结合胸部外伤史，应考虑心包填塞的可能，即使心率减慢濒于停搏，不宜胸外心脏按压，在医生未考虑开胸前，首先采用肾上腺素药物复苏。根据低血容量休克复苏指南(2007)4，患者处于严重失血性休克状态，早期采用控制性复苏，小容量快速补液和多巴胺升压以保证重要脏器的基本灌注，使血压逐渐回升、收缩压维持在80-90mmHg而心包填塞仍未解除时，要征求医生意见，控制补液速度，因为回心血量增多可以加剧填塞和压迫症状。一旦解除心包填塞和修补心脏破口立即快速补液，以纠正失血性休克。同时进行全身评估，有无其它严重创伤，配合医生请他科会诊。
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2.4 心包填塞的观察和护理：对难以解释的休克合并胸部外伤者，警惕心脏破裂的可能，绝大多数钝性伤所致的心脏破裂，其心包常常是完整的，最显著的临床表现是心包填塞。心包填塞典型的临床表现是Beck三联征，而合并严重休克时，不一定都会有静脉怒张的特征性表现。协助医生行心包穿刺，快速准备用物，穿刺过程中及穿刺后，要密切注意心率、血压的改变，做好心跳骤停的抢救准备，观察心包引流的血液量、色、是否凝固等，及时汇报医生并判断有无紧急手术的可能，预先开始术前准备，减少手术等待时间。
3. 手术护理配合
3.1 人员调度：一旦确定紧急床边手术，主管医生通知手术室、麻醉科，手术室派一名器械护士和一名巡回护士。急诊室各层护士由责任组长指挥调度。
3.2 物品准备：急诊复苏室手术床边常规放置抢救车、除颤仪、呼吸机，备有心电图机、B超机、无影灯，新增加自体血回输设备、输血加温器及胸骨垫等。备用设备定期检查、定期保养，保证各仪器性能良好，呈备用状态。另外需要准备电刀、吸引器和手术消毒物品(快速手消毒剂、安尔碘、PVP-I)。而开胸器械、手术包、手术衣、手术器械、一次性物品、止血物品等由手术室准备。
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3.3 药物准备：建立床边手术备用药品卡片，可以直接凭卡片由毗邻的急诊药房借得手术常规需要的晶体和胶体，从而节省了电话沟通或配药的时间，准确、不易出错，同时节省护士每班的清点程序，节省工作量。确认备血，准备冲洗体腔的热盐水。
3.4 术中配合：手术过程中大家共同参与抢救，但是各岗位职责分工明确。手术开始前由责任组长与巡回护士、麻醉医生交班。麻醉科医生迅速行深静脉置管，以确保补液的顺利进行，并监测中心静脉压，术中主要负责气管管道、病情观察、术中用药、术中记录等。手术室巡回护士主要负责病人体位的安置，清点所有手术物品、协助上台、观察手术进程、与中心手术室联系物品调度等。急诊室安排责任护士，主要负责后勤支持，保证仪器正常运行。手术完毕，巡回护士、麻醉医生与责任护士交班，整理相关用物。手术室护士回手术室后，进行术后物品处理、各项登记及收费等。
3.5 术后护理：钝性心脏创伤均伴有不同程度的心肌挫伤，术后常出现心功能不全及心律失常， 急诊室护士术后继续观察病情，要注意观察心率、尿量及有无心律失常，监测中心静脉压，同时也要注重多发伤其他部位的评估和观察。
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3.6 自体血回输：能即刻提供完全相容的、常温的相同血型的血液，在抢救大出血时安全而有效。该手术出血多、创伤大、心包腔内血液无污染，符合使用自体血回输的条件，术中回输自体血300ml。整个血液回收过程和自体血回输过程均需严格执行无菌操作，要避免污染血液吸入到回收管道内，如胃液、冲洗用的碘伏液等污染血液均不能回收。注意有无输血反应、栓塞和肾功能衰竭等并发症的发生，观察体温、心率、尿量等。
4. 讨论
心脏破裂伤是一种严重的致命伤， 随时有发生心跳骤停的危险， 主要死因是心包填塞和/或失血性休克。早期正确的诊断和不失时机的手术治疗是挽救患者生命的关键。狭小的“时间窗”对护理工作是一个严峻的考验。根据作业流程重组理论5，浙江大学医学院附属第二医院急诊科于2009年经多科室讨论、专家咨询认证并护理部批准备案后拟定急诊抢救室床旁紧急手术流程，并且投入临床试用，得到满意的效果。改进急诊室床边手术的设备配置、制定工作流程细节和明确合理的分工，节省人力物力，即使是首次合作的团队，也能迅速默契配合，兼顾工作质量和效率，为抢救的成功奠定基础。同时，急诊室护士应具有高度的抢救意识、娴熟的操作技术、灵活的应变能力、良好的心理应急水平及优秀的组织协调能力，争分夺秒，尽量缩短心脏受伤到手术治疗的时间，尽快配合开胸抢救手术，挽救患者生命。
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参考文献
[1] 吴俊峰，张耀森，李国鹏等.胸部钝性伤致心脏破裂的救治.创伤外科杂，2006，8(4)：305-306.
[2] 吴骏，孙林，李凤杰等.心脏创伤的救治对策.心肺血管病杂志，2007，26：146-148.
[3] Gerardo Gomez M.D，Alison Fecher M.D，Theresa Joy R.N，et. Optimizing Outcomes in Emergency RoomThoracotomy： A 20-Year Experience in an Urban Level I Trauma Center. The American Surgeon，2010，76(4)：406-410.
[4] 中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南(2007).中国实用外科杂志，2007，27(8)：581-587.
[5] 崔妙玲，滕艳娟.流程再造在护理工作中的应用现状与进展.中华护理杂志，2006，41(6)：551-552, 百拇医药(曹巧丹)
胸部钝性伤在日常生活中很常见， 交通事故、重物撞击胸部及高处坠落等都是胸部钝性伤致心脏破裂的不可忽视的致伤原因1。不同于穿透伤，顿性伤导致的心脏破裂往往病情隐匿，伤情严重危急，多无体表伤口或骨折，易被忽略而贻误救治2。早期作出诊断、紧急开胸解除急性心包填塞并修补心脏破裂，是抢救成功的关键1，必要时可采用急诊室剖胸术(Emergency Room Thoracotomy ，ERT)3。ERT治疗穿透伤多见，成功率高，而用于钝性伤少见，死亡率相对较高2-3。2012年1月18日我院急诊科成功救治胸部挤压伤、心包填塞、心脏破裂并腹部闭合伤1例，现将病例报告和护理体会阐述如下：
1. 病例介绍
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患者男，40岁，因重物砸伤胸腹部致神志不清2小时入我院急诊科。患者被重物砸伤当即昏迷，急送当地医院予气管插管，机械通气下由120转入我院。入院查体：神志不清，GCS评分7分，脉搏99次/分，血压及血氧饱和度无法测得，颈静脉怒张，心音低而遥远。立即予肾上腺素及多巴胺药物复苏，并因多次心率减慢濒于停搏及血压一直测不出而维持用药。同时床边B超提示心包中等量积液，即予心包切开引流出大量鲜红色凝血块且有持续出血，考虑大血管损伤可能，有急诊床边开胸手术指征。在积极抗休克治疗的同时，完善术前准备，并在20分钟内开始急诊全麻下行剖胸探查+左心耳结扎术(胸骨正中切口)，术程1小时，术中出血1500ml，自体血回输300ml，异体输血800ml。术后血压回升，心率平稳，停用肾上腺素，多巴胺小剂量维持，2小时后神志转清，收住急诊ICU进一步治疗腹部闭合伤，13天后转入普通病房，伤后35天痊愈出院。
2. 急救护理
2.1 初步评估及分诊：预检护士接到120电话或报警声由远及进后迅速至急诊楼门口迎接，协助120医生将伤者送入急诊室。同时向120医生、家属或知情者简要了解外伤史、受伤部位、目前病情，并作初步创伤评估。该患者因重物砸伤胸腹部，已气管插管、呼吸皮囊辅助送入，紫绀明显，立即安置复苏室，呼叫急诊科医生首诊，心电监护、测量生命体征，发现处于濒死状态，开通绿色通道。
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2.2 抢救常规：根据定位抢救原则，多名急诊室护士分工协作，有条不紊。立即将呼吸机由待机状态启动，初步设置参数，确认气管插管在位并连接，根据病情予外控模式、纯氧吸入，保持呼吸道通畅。短时间建立两条以上的静脉通道，尽量选用口径粗大的静脉输液针头和肢体粗大静脉，补充有效的循环血量，同时采血送检并备足血源。
2.3 进一步创伤评估：入院评估发现颈静脉怒张，结合胸部外伤史，应考虑心包填塞的可能，即使心率减慢濒于停搏，不宜胸外心脏按压，在医生未考虑开胸前，首先采用肾上腺素药物复苏。根据低血容量休克复苏指南(2007)4，患者处于严重失血性休克状态，早期采用控制性复苏，小容量快速补液和多巴胺升压以保证重要脏器的基本灌注，使血压逐渐回升、收缩压维持在80-90mmHg而心包填塞仍未解除时，要征求医生意见，控制补液速度，因为回心血量增多可以加剧填塞和压迫症状。一旦解除心包填塞和修补心脏破口立即快速补液，以纠正失血性休克。同时进行全身评估，有无其它严重创伤，配合医生请他科会诊。
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2.4 心包填塞的观察和护理：对难以解释的休克合并胸部外伤者，警惕心脏破裂的可能，绝大多数钝性伤所致的心脏破裂，其心包常常是完整的，最显著的临床表现是心包填塞。心包填塞典型的临床表现是Beck三联征，而合并严重休克时，不一定都会有静脉怒张的特征性表现。协助医生行心包穿刺，快速准备用物，穿刺过程中及穿刺后，要密切注意心率、血压的改变，做好心跳骤停的抢救准备，观察心包引流的血液量、色、是否凝固等，及时汇报医生并判断有无紧急手术的可能，预先开始术前准备，减少手术等待时间。
3. 手术护理配合
3.1 人员调度：一旦确定紧急床边手术，主管医生通知手术室、麻醉科，手术室派一名器械护士和一名巡回护士。急诊室各层护士由责任组长指挥调度。
3.2 物品准备：急诊复苏室手术床边常规放置抢救车、除颤仪、呼吸机，备有心电图机、B超机、无影灯，新增加自体血回输设备、输血加温器及胸骨垫等。备用设备定期检查、定期保养，保证各仪器性能良好，呈备用状态。另外需要准备电刀、吸引器和手术消毒物品(快速手消毒剂、安尔碘、PVP-I)。而开胸器械、手术包、手术衣、手术器械、一次性物品、止血物品等由手术室准备。
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3.3 药物准备：建立床边手术备用药品卡片，可以直接凭卡片由毗邻的急诊药房借得手术常规需要的晶体和胶体，从而节省了电话沟通或配药的时间，准确、不易出错，同时节省护士每班的清点程序，节省工作量。确认备血，准备冲洗体腔的热盐水。
3.4 术中配合：手术过程中大家共同参与抢救，但是各岗位职责分工明确。手术开始前由责任组长与巡回护士、麻醉医生交班。麻醉科医生迅速行深静脉置管，以确保补液的顺利进行，并监测中心静脉压，术中主要负责气管管道、病情观察、术中用药、术中记录等。手术室巡回护士主要负责病人体位的安置，清点所有手术物品、协助上台、观察手术进程、与中心手术室联系物品调度等。急诊室安排责任护士，主要负责后勤支持，保证仪器正常运行。手术完毕，巡回护士、麻醉医生与责任护士交班，整理相关用物。手术室护士回手术室后，进行术后物品处理、各项登记及收费等。
3.5 术后护理：钝性心脏创伤均伴有不同程度的心肌挫伤，术后常出现心功能不全及心律失常， 急诊室护士术后继续观察病情，要注意观察心率、尿量及有无心律失常，监测中心静脉压，同时也要注重多发伤其他部位的评估和观察。
, http://www.100md.com
3.6 自体血回输：能即刻提供完全相容的、常温的相同血型的血液，在抢救大出血时安全而有效。该手术出血多、创伤大、心包腔内血液无污染，符合使用自体血回输的条件，术中回输自体血300ml。整个血液回收过程和自体血回输过程均需严格执行无菌操作，要避免污染血液吸入到回收管道内，如胃液、冲洗用的碘伏液等污染血液均不能回收。注意有无输血反应、栓塞和肾功能衰竭等并发症的发生，观察体温、心率、尿量等。
4. 讨论
心脏破裂伤是一种严重的致命伤， 随时有发生心跳骤停的危险， 主要死因是心包填塞和/或失血性休克。早期正确的诊断和不失时机的手术治疗是挽救患者生命的关键。狭小的“时间窗”对护理工作是一个严峻的考验。根据作业流程重组理论5，浙江大学医学院附属第二医院急诊科于2009年经多科室讨论、专家咨询认证并护理部批准备案后拟定急诊抢救室床旁紧急手术流程，并且投入临床试用，得到满意的效果。改进急诊室床边手术的设备配置、制定工作流程细节和明确合理的分工，节省人力物力，即使是首次合作的团队，也能迅速默契配合，兼顾工作质量和效率，为抢救的成功奠定基础。同时，急诊室护士应具有高度的抢救意识、娴熟的操作技术、灵活的应变能力、良好的心理应急水平及优秀的组织协调能力，争分夺秒，尽量缩短心脏受伤到手术治疗的时间，尽快配合开胸抢救手术，挽救患者生命。
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参考文献
[1] 吴俊峰，张耀森，李国鹏等.胸部钝性伤致心脏破裂的救治.创伤外科杂，2006，8(4)：305-306.
[2] 吴骏，孙林，李凤杰等.心脏创伤的救治对策.心肺血管病杂志，2007，26：146-148.
[3] Gerardo Gomez M.D，Alison Fecher M.D，Theresa Joy R.N，et. Optimizing Outcomes in Emergency RoomThoracotomy： A 20-Year Experience in an Urban Level I Trauma Center. The American Surgeon，2010，76(4)：406-410.
[4] 中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南(2007).中国实用外科杂志，2007，27(8)：581-587.
[5] 崔妙玲，滕艳娟.流程再造在护理工作中的应用现状与进展.中华护理杂志，2006，41(6)：551-552, 百拇医药(曹巧丹)