浅谈预防呼吸机相关性肺炎中的组合化护理策略(1)
【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2012)10-0215-02
【摘要】 随着呼吸机治疗呼吸衰竭地广泛应用，呼吸机相关性肺炎(VAP)已经成为重症监护室(ICU)最常见的非社区获得性肺炎。它不但对重症患者造成应激反应，与之关联的患者住院时间延长，高发病率，高死亡率和高医疗费用更是造成医疗体系的沉重负担。如何有效地预防呼吸机相关性肺炎已经成为医护人员面临的持续挑战。本文简要探讨预防呼吸机相关性肺炎中的组合化护理策略。
【关键词】 呼吸机相关性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia，VAP)，组合式策略(Bundle Strategies)，循证护理(Evidence based nursing)
呼吸机相关性肺炎通常指无肺部感染的患者，在接受气管插管或气管切开行机械通气治疗48小时后所并发的肺部实质感染，是机械通气过程中常见而又严重的并发症。在接受机械通气的患者中，90%的非社区获得性肺炎由VAP造成。1国外研究显示VAP发生率为10%-65%，致死率为20%-41%。2，3在我国VAP发生率为9%～70%，病死率达50%～69%。4.5
VAP危险因子 与VAP相关的危险因子主要有削弱病人免疫防御系统的病原菌和各种导致口腔内分泌物误吸的不利因素。正常口咽部有一定数量的细菌定植，有一部分是条件致病菌，人体免疫力正常时并不对人体构成威胁。当应用机械通气后，由于鼻或口插管破坏了人体呼吸道正常的防御机制，使口咽部有定植的条件，致病菌易进入下呼吸道，导致呼吸机相关性肺炎。使用呼吸机的天数也与VAP发生率成正相关。机械通气每增加1d，发生VAP 的危险性就增加10%～30%，且发生率随机械通气时间的延长而增加。6其他危险因子还包含意识不清、慢性阻塞性肺病、使用呼吸器前住院天数、经鼻放置气管内管、使用呼气末正压设定、拔管后再度插管、头部平躺、吸入胃内积液、多重脏器衰竭及先前已使用过抗生素等。7
组合化护理预防措施
美国健康研究所( IHI )2004年最初提出的组合护理方案包括抬高床头30-45 。间歇镇静与拔管评估，深静脉血栓预防和消化性溃疡预防四大元素。7随着循证医学的发展促使新的元素逐渐产生并被纳入，目前国外应用较多的方案通常都包括手部清洁、口腔护理、气道管理、呼吸环路处理、间歇镇静和每日拔管评估6大元素。
严格的手部卫生 洗手是最简单有效隔绝细菌形成及交叉感染的方法之一。根据美国CDC的建议，洗手时间至少10秒，护理人员在接触病人前后均该洗手，若隔离衣可能被污染时，在照顾以下位患者之前要先更换手套，洗后后再穿新的隔离衣，再戴手套后护理病人。9
口腔清洁 牙菌斑定植菌是VAP的危险因素之一，常规使用可吸引式牙刷为患者刷牙是预防VAP的有效措施。洗必太溶液可以控制牙菌斑上细菌的生长。临床研究表明用洗必太漱口，口咽部去污染可以显著降低心脏手术患者呼吸机相关性肺炎的发病率，对抗生素耐药致病菌的局部定居及由其导致的呼吸机相关性肺炎也十分有效。对高危患者应使用每周常规作口咽部及痰液细菌培养，根据药敏选用针对性强的抗生素。为气管插管患者进行口腔护理时，如由单人操作难以达到清洁效果，可由2人共同完成，1人固定好气管插管及牙垫，另1人用血管钳夹紧棉球蘸漱口液刷洗牙齿、舌面、舌下、腭部，能有效降低口腔内细菌。口腔护理前后应记录气管插管的深度，防止导管移位致气管损伤和感染。
加强气道湿化 机械通气后，上呼吸道对空气的加温和湿化作用消失，呼吸粘膜上皮的纤毛运动减弱，易导致肺部感染，因而需加强呼吸道的湿化。可使用蒸气加温湿化器，将水加热产生蒸气混入吸入的气体中，达到加温加湿作用；也可用微量输液泵进行准确、匀速持续气道湿化，滴速以10～12 ml/h，每24 h约250 ml，可根据痰液性状随时调节滴速，持续气道湿化使气道始终处于一种良好的湿化状态，使痰液黏稠度降低，痰液稀薄不易形成痰痂从而易吸出，降低了肺部感染的机会。研究显示，采用微泵持续套管内注入湿化气道，使气管套管患者痰液稀释，防止痰痂形成。痰液易于咳出，减少吸痰总次数，减轻气道损伤，使肺部感染明显减少。因此，湿化疗法是机械通气治疗中保证气道通畅的重要措施。10
适时吸痰 机械通气患者口咽分泌物易积聚于声门下气囊上方。若气囊压力下降导致气道密闭不足，则分泌物易下行引起肺部感染。吸痰前后吸纯氧2～3分钟，每次吸痰不超过15秒，一次不能吸净者先连接呼吸机，待血氧饱和度，升后再行吸引。对预计通气时间>72h的患者常规行声门下分泌物吸引，有利于VAP感染控制。目前国外多采用带有声门下吸引装置的气管内导管，此导管在靠近气囊上方的导管背侧设计内置单行腔道，末端向外连接负压吸引装置，以70mmHg的压力将声门下分泌物持续或间歇性抽吸而出。
抬高床头位：持续平仰卧位是VAP患病率的高危因素，研究显示平卧的病人胃内容物误吸的发生率增加，进而诱发VAP。2所以机械通气患者应尽量采取半卧位护理，有利于降低VAP的发生率、缩短住院天数、减少医药费用。6美国疾病预防和控制中心CDC建议为了预防VAP，对机械通气的患者应床头抬高30°～45°。
呼吸环路的消毒及管道更换 呼吸机管道污染是造成VAP的重要原因之一。因此，呼机管道的消毒对机械通气患者具有重要意义。目前，呼吸机管道消毒采用1000mgL效氯浸泡30min、2%的戊二醛浸泡2h，最好采用环氧乙烷灭菌。2006年之前的研究表明， 7天或更长时间更换1次呼吸机管道并不增加VAP的发生率，反而减少其发生率，呼吸机管道被常规地7天更换1次。11陈等人最新的研究则表明，呼吸管道常规地被更换反而增加VAP的发生率，只须在有可见的污染之下才被更换，这样不仅能降低VAP的发生率，减少对患者由于管道更换的机械刺激，还能节省每年大约6000英镑的医疗费用。12, 百拇医药(余丽丽)
【摘要】 随着呼吸机治疗呼吸衰竭地广泛应用，呼吸机相关性肺炎(VAP)已经成为重症监护室(ICU)最常见的非社区获得性肺炎。它不但对重症患者造成应激反应，与之关联的患者住院时间延长，高发病率，高死亡率和高医疗费用更是造成医疗体系的沉重负担。如何有效地预防呼吸机相关性肺炎已经成为医护人员面临的持续挑战。本文简要探讨预防呼吸机相关性肺炎中的组合化护理策略。
【关键词】 呼吸机相关性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia，VAP)，组合式策略(Bundle Strategies)，循证护理(Evidence based nursing)
呼吸机相关性肺炎通常指无肺部感染的患者，在接受气管插管或气管切开行机械通气治疗48小时后所并发的肺部实质感染，是机械通气过程中常见而又严重的并发症。在接受机械通气的患者中，90%的非社区获得性肺炎由VAP造成。1国外研究显示VAP发生率为10%-65%，致死率为20%-41%。2，3在我国VAP发生率为9%～70%，病死率达50%～69%。4.5
VAP危险因子 与VAP相关的危险因子主要有削弱病人免疫防御系统的病原菌和各种导致口腔内分泌物误吸的不利因素。正常口咽部有一定数量的细菌定植，有一部分是条件致病菌，人体免疫力正常时并不对人体构成威胁。当应用机械通气后，由于鼻或口插管破坏了人体呼吸道正常的防御机制，使口咽部有定植的条件，致病菌易进入下呼吸道，导致呼吸机相关性肺炎。使用呼吸机的天数也与VAP发生率成正相关。机械通气每增加1d，发生VAP 的危险性就增加10%～30%，且发生率随机械通气时间的延长而增加。6其他危险因子还包含意识不清、慢性阻塞性肺病、使用呼吸器前住院天数、经鼻放置气管内管、使用呼气末正压设定、拔管后再度插管、头部平躺、吸入胃内积液、多重脏器衰竭及先前已使用过抗生素等。7
组合化护理预防措施
美国健康研究所( IHI )2004年最初提出的组合护理方案包括抬高床头30-45 。间歇镇静与拔管评估，深静脉血栓预防和消化性溃疡预防四大元素。7随着循证医学的发展促使新的元素逐渐产生并被纳入，目前国外应用较多的方案通常都包括手部清洁、口腔护理、气道管理、呼吸环路处理、间歇镇静和每日拔管评估6大元素。
严格的手部卫生 洗手是最简单有效隔绝细菌形成及交叉感染的方法之一。根据美国CDC的建议，洗手时间至少10秒，护理人员在接触病人前后均该洗手，若隔离衣可能被污染时，在照顾以下位患者之前要先更换手套，洗后后再穿新的隔离衣，再戴手套后护理病人。9
口腔清洁 牙菌斑定植菌是VAP的危险因素之一，常规使用可吸引式牙刷为患者刷牙是预防VAP的有效措施。洗必太溶液可以控制牙菌斑上细菌的生长。临床研究表明用洗必太漱口，口咽部去污染可以显著降低心脏手术患者呼吸机相关性肺炎的发病率，对抗生素耐药致病菌的局部定居及由其导致的呼吸机相关性肺炎也十分有效。对高危患者应使用每周常规作口咽部及痰液细菌培养，根据药敏选用针对性强的抗生素。为气管插管患者进行口腔护理时，如由单人操作难以达到清洁效果，可由2人共同完成，1人固定好气管插管及牙垫，另1人用血管钳夹紧棉球蘸漱口液刷洗牙齿、舌面、舌下、腭部，能有效降低口腔内细菌。口腔护理前后应记录气管插管的深度，防止导管移位致气管损伤和感染。
加强气道湿化 机械通气后，上呼吸道对空气的加温和湿化作用消失，呼吸粘膜上皮的纤毛运动减弱，易导致肺部感染，因而需加强呼吸道的湿化。可使用蒸气加温湿化器，将水加热产生蒸气混入吸入的气体中，达到加温加湿作用；也可用微量输液泵进行准确、匀速持续气道湿化，滴速以10～12 ml/h，每24 h约250 ml，可根据痰液性状随时调节滴速，持续气道湿化使气道始终处于一种良好的湿化状态，使痰液黏稠度降低，痰液稀薄不易形成痰痂从而易吸出，降低了肺部感染的机会。研究显示，采用微泵持续套管内注入湿化气道，使气管套管患者痰液稀释，防止痰痂形成。痰液易于咳出，减少吸痰总次数，减轻气道损伤，使肺部感染明显减少。因此，湿化疗法是机械通气治疗中保证气道通畅的重要措施。10
适时吸痰 机械通气患者口咽分泌物易积聚于声门下气囊上方。若气囊压力下降导致气道密闭不足，则分泌物易下行引起肺部感染。吸痰前后吸纯氧2～3分钟，每次吸痰不超过15秒，一次不能吸净者先连接呼吸机，待血氧饱和度，升后再行吸引。对预计通气时间>72h的患者常规行声门下分泌物吸引，有利于VAP感染控制。目前国外多采用带有声门下吸引装置的气管内导管，此导管在靠近气囊上方的导管背侧设计内置单行腔道，末端向外连接负压吸引装置，以70mmHg的压力将声门下分泌物持续或间歇性抽吸而出。
抬高床头位：持续平仰卧位是VAP患病率的高危因素，研究显示平卧的病人胃内容物误吸的发生率增加，进而诱发VAP。2所以机械通气患者应尽量采取半卧位护理，有利于降低VAP的发生率、缩短住院天数、减少医药费用。6美国疾病预防和控制中心CDC建议为了预防VAP，对机械通气的患者应床头抬高30°～45°。
呼吸环路的消毒及管道更换 呼吸机管道污染是造成VAP的重要原因之一。因此，呼机管道的消毒对机械通气患者具有重要意义。目前，呼吸机管道消毒采用1000mgL效氯浸泡30min、2%的戊二醛浸泡2h，最好采用环氧乙烷灭菌。2006年之前的研究表明， 7天或更长时间更换1次呼吸机管道并不增加VAP的发生率，反而减少其发生率，呼吸机管道被常规地7天更换1次。11陈等人最新的研究则表明，呼吸管道常规地被更换反而增加VAP的发生率，只须在有可见的污染之下才被更换，这样不仅能降低VAP的发生率，减少对患者由于管道更换的机械刺激，还能节省每年大约6000英镑的医疗费用。12, 百拇医药(余丽丽)