神经外科长期昏迷患者深静脉血栓的护理对策及思考
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)11-0243-01
【摘要】神经外科长期昏迷患者存在较多的导致深静脉血栓形成的危险因素。而深静脉血栓形成及血栓脱落的可引起肺栓塞等静脉血栓栓塞综合症，严重者可导致死亡和显著影响生活质量，是神经外科长期昏迷患者极易发生的并发症之一。采取早期护理干预理念对深静脉血栓的高危患者进行及早的预防，早期发现并采取积极的综合治疗及护理措施将大大改善患者的预后及生活质量。
【关键词】神经外科；深静脉血栓；昏迷；护理
深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞。严重者可导致死亡和显著影响生活质量，是神经外科长期昏迷患者极易发生的并发症之一。采取早期护理干预理念对深静脉血栓的高危患者进行及早的预防，早期发现并采取积极的综合治疗及护理措施将大大改善患者的预后及生活质量。我科自2007年月1月至2011年12月在长期昏迷患者(昏迷时间>1月)共发生深静脉血栓8例，经过我们的精心护理，均得到良好的效果。
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1临床资料
2007年月1月至2011年12月在长期昏迷患者(昏迷时间>1月)186例患者中发生深静脉血栓8例，发生率为4.3%。本组患者其中男3例，女5例，年龄35-73岁，平均55.4岁。原发疾病为重型颅脑损伤4例，高血压性脑出血3例，动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血1例。深静脉血栓发生于右侧下肢3例，左侧下肢5例.本组中无发生在上肢。发生深静脉血栓为入院后45-112天。临床表现为患肢肿胀、疼痛及皮温升高。所有患者均行彩色多普勒超声检查，示静脉主干阻塞或狭窄，血管腔内充盈缺损，探头加压时，含血栓的静脉不能被压迫并可见其密度升高。诊断成立后，经过予以患者抗凝、溶栓药物治疗、静脉切开取栓及精心护理，全部成功治愈，无肺栓塞等并并发症。
2、护理干预
2.1加强评估，做好高危人群的宣教。
参考Wells临床评分方法[1]，对长期昏迷患者进行每周评分，对于大于3分的患者列为高危患者。 (1)通过向高危患者家属讲解深静脉血栓的病因、危险因素及后果等提高警惕性。明确告知如有不适异常情况及时告诉医务人员，以免延误病情。(2)合理营养嘱在保证充分的营养摄入的前提下，避免“三低”(低维生素、低蛋白、低热量)和“四高”(高胆固醇、高脂肪、高盐、高糖)饮食，同时为降低血液稠度应嘱其多饮水、多吃水果等。(3)预防性服用果导等软便药物，保持大便通畅，避免便秘。以免使腹压升高，影响下肢静脉回流。(4)通过宣教，指导患者家属进行正确的活动方法[2]。
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2.2早期及正确的康复锻炼
早期定时对瘫痪肢体作被动运动和主动运动。每天2次做床上各关节伸、屈被动运动，重点做足踝的被动运动。方法为：左手固定踝部，右手握住前足由屈、内翻，伸、外翻组合成环转运动。活动时动作轻柔，循序渐进。同时针对长期昏迷患者加强下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌的按摩，以防止血液滞留。抬高下肢200一300，使下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈髓，影响静脉回流[3]。
2.3减少有创操作的损伤
对于深静脉血栓的高危患者，在做有创操作时应避免在同一部位、同一静脉反复进行，特别应避免作下肢深静脉反复穿刺。禁止在瘫痪侧肢体静脉穿刺及行有创性操作。同时输液时应严格无菌技术操作，做好输液护理工作，比如肢体保暖、加强巡视等，以便及早发现药液渗漏等异常状况。在输注刺激性较强的液体时，应加大巡视频度，嘱患者及家属勤观察有无异常情况，一旦发现穿刺静脉局部发红、肿胀等异常，尽早更换穿刺部位、抬高患者及局部处理。另若发现留置针堵塞，及时用稀释的肝素做局部处理，严禁用力推注，防止新血栓源的产生。
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2.4应用弹力袜等预防深静脉血栓的发生
在肢体锻炼的同时配合使用弹力医疗袜或间歇性循环压力带，可增加静脉血流量和减少静脉淤积，从而预防或减少深静脉血栓的发生。根据患者小腿的粗细，选择合适的弹力袜使用。因患者长期应用，每日检查肢体血运，避免肢体过分受压。
3深静脉血栓形成的护理治疗
平时加强病情观察，一旦发现深静脉血栓形成后，立即采取综合性护理措施。(1)急性期患者应绝对卧床休息10一14 天。患侧肢体应制动，并抬高患肢高于心脏平面20- 30 cm。保持皮肤清洁，促进静脉回流，有效缓解患肢肿胀。禁止患肢按摩，以防血栓栓脱落，导致其他部位的栓塞。但对于慢性的患者，因为运动和腿部加压比卧床休息的患者其疼痛及肿胀的消除速率显著要快，慢性期患者我们并不严格要求患者卧床，可以适当康复锻炼。( 2)密切监测患者体征：定时检查健侧肢体皮肤须色.对比患肢皮肤须色有无变化.同时比较两侧肢体皮肤温度有无异常：( 3)测量患侧肢体周径变化：于患侧肢体髌骨上下10- 15 cm处分别测量周径，2次/d。同时与健侧肢体相应部位的周径比较并做好记录，以观察患侧肢体的肿胀程度变化。(4) 密切观察患侧肢体末梢的循环情况，于于抗凝、溶栓治疗后的患者严密观察有无异常出血倾向，观察有无牙龈出血、鼻出血、皮下出血、血尿、黑便， 有无不明原因关节肿痛、痰中带血， 特别注意有无意识障碍、头痛、呕吐等颅内出血迹象。根据抗凝药物的作用时间观察抗凝状况，协助医生做好凝血机制的监测[4]。
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4 小结
一般认为静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是深静脉血栓发生的3大因素[1]。神经外科的长期昏迷的多数患者具备这3大高危因素，同时由于患者长期昏迷、高龄、营养不良、中心静脉插管、合并伤予以肢体制动等继发性因素，神经外科长期昏迷患者极其容易并发下肢的深静脉血栓形成。目前，国内外达成的共识是深静脉血栓的干预策略应把重心放在预防上，尤其要在深静脉血栓形成之前进行主动预防，为降低下肢深静脉血栓的发生率，同时提高患者的护理及生活质量，我们针对深静脉的高危因素，参考Wells临床评分方法，对长期昏迷患者进行每周评分，对于大于3分的患者列为高危患者有意识的应用护理工作中重要的预防性护理干预理念对患者进行早期的干预及预防，采用加强评估，做好高危人群的宣教、早期及正确的康复锻炼、通过有创操作的护理干预，预防性使用弹力袜等措施减少深静脉血栓发生的可能。而一旦发病后及时采取综合护理措施及合理用药又是促进患者痊愈的关键。通过这些护理措施的综合应用，明显减轻患者痛苦和经济负担， 缩短了住院时间，取得了经济及社会的良好效益。
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参考文献
[1]中华医学会外科学分会血管外科学组. 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[J] 中华普通外科杂志，2008，23(3)：235-238.
[2]张卫芳. 神经外科深静脉血栓成因分析与预防性护理干预[J] 中国当代医药，2012，19(03)：142-143.
[3]庄一新，张天华. 神经外科术后患者深静脉血栓形成原因及护理对策[J]. 现代实用医学，2010，11(12)：6026.
[4]唐新华，许一玲，袁波. 重症神经外科患者术后下肢深静脉血栓形成12例的护理[J]. 中国误诊学杂志，2011，22(24)：1403-1404., http://www.100md.com(黄慧)
【摘要】神经外科长期昏迷患者存在较多的导致深静脉血栓形成的危险因素。而深静脉血栓形成及血栓脱落的可引起肺栓塞等静脉血栓栓塞综合症，严重者可导致死亡和显著影响生活质量，是神经外科长期昏迷患者极易发生的并发症之一。采取早期护理干预理念对深静脉血栓的高危患者进行及早的预防，早期发现并采取积极的综合治疗及护理措施将大大改善患者的预后及生活质量。
【关键词】神经外科；深静脉血栓；昏迷；护理
深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞。严重者可导致死亡和显著影响生活质量，是神经外科长期昏迷患者极易发生的并发症之一。采取早期护理干预理念对深静脉血栓的高危患者进行及早的预防，早期发现并采取积极的综合治疗及护理措施将大大改善患者的预后及生活质量。我科自2007年月1月至2011年12月在长期昏迷患者(昏迷时间>1月)共发生深静脉血栓8例，经过我们的精心护理，均得到良好的效果。
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1临床资料
2007年月1月至2011年12月在长期昏迷患者(昏迷时间>1月)186例患者中发生深静脉血栓8例，发生率为4.3%。本组患者其中男3例，女5例，年龄35-73岁，平均55.4岁。原发疾病为重型颅脑损伤4例，高血压性脑出血3例，动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血1例。深静脉血栓发生于右侧下肢3例，左侧下肢5例.本组中无发生在上肢。发生深静脉血栓为入院后45-112天。临床表现为患肢肿胀、疼痛及皮温升高。所有患者均行彩色多普勒超声检查，示静脉主干阻塞或狭窄，血管腔内充盈缺损，探头加压时，含血栓的静脉不能被压迫并可见其密度升高。诊断成立后，经过予以患者抗凝、溶栓药物治疗、静脉切开取栓及精心护理，全部成功治愈，无肺栓塞等并并发症。
2、护理干预
2.1加强评估，做好高危人群的宣教。
参考Wells临床评分方法[1]，对长期昏迷患者进行每周评分，对于大于3分的患者列为高危患者。 (1)通过向高危患者家属讲解深静脉血栓的病因、危险因素及后果等提高警惕性。明确告知如有不适异常情况及时告诉医务人员，以免延误病情。(2)合理营养嘱在保证充分的营养摄入的前提下，避免“三低”(低维生素、低蛋白、低热量)和“四高”(高胆固醇、高脂肪、高盐、高糖)饮食，同时为降低血液稠度应嘱其多饮水、多吃水果等。(3)预防性服用果导等软便药物，保持大便通畅，避免便秘。以免使腹压升高，影响下肢静脉回流。(4)通过宣教，指导患者家属进行正确的活动方法[2]。
, 百拇医药
2.2早期及正确的康复锻炼
早期定时对瘫痪肢体作被动运动和主动运动。每天2次做床上各关节伸、屈被动运动，重点做足踝的被动运动。方法为：左手固定踝部，右手握住前足由屈、内翻，伸、外翻组合成环转运动。活动时动作轻柔，循序渐进。同时针对长期昏迷患者加强下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌的按摩，以防止血液滞留。抬高下肢200一300，使下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈髓，影响静脉回流[3]。
2.3减少有创操作的损伤
对于深静脉血栓的高危患者，在做有创操作时应避免在同一部位、同一静脉反复进行，特别应避免作下肢深静脉反复穿刺。禁止在瘫痪侧肢体静脉穿刺及行有创性操作。同时输液时应严格无菌技术操作，做好输液护理工作，比如肢体保暖、加强巡视等，以便及早发现药液渗漏等异常状况。在输注刺激性较强的液体时，应加大巡视频度，嘱患者及家属勤观察有无异常情况，一旦发现穿刺静脉局部发红、肿胀等异常，尽早更换穿刺部位、抬高患者及局部处理。另若发现留置针堵塞，及时用稀释的肝素做局部处理，严禁用力推注，防止新血栓源的产生。
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2.4应用弹力袜等预防深静脉血栓的发生
在肢体锻炼的同时配合使用弹力医疗袜或间歇性循环压力带，可增加静脉血流量和减少静脉淤积，从而预防或减少深静脉血栓的发生。根据患者小腿的粗细，选择合适的弹力袜使用。因患者长期应用，每日检查肢体血运，避免肢体过分受压。
3深静脉血栓形成的护理治疗
平时加强病情观察，一旦发现深静脉血栓形成后，立即采取综合性护理措施。(1)急性期患者应绝对卧床休息10一14 天。患侧肢体应制动，并抬高患肢高于心脏平面20- 30 cm。保持皮肤清洁，促进静脉回流，有效缓解患肢肿胀。禁止患肢按摩，以防血栓栓脱落，导致其他部位的栓塞。但对于慢性的患者，因为运动和腿部加压比卧床休息的患者其疼痛及肿胀的消除速率显著要快，慢性期患者我们并不严格要求患者卧床，可以适当康复锻炼。( 2)密切监测患者体征：定时检查健侧肢体皮肤须色.对比患肢皮肤须色有无变化.同时比较两侧肢体皮肤温度有无异常：( 3)测量患侧肢体周径变化：于患侧肢体髌骨上下10- 15 cm处分别测量周径，2次/d。同时与健侧肢体相应部位的周径比较并做好记录，以观察患侧肢体的肿胀程度变化。(4) 密切观察患侧肢体末梢的循环情况，于于抗凝、溶栓治疗后的患者严密观察有无异常出血倾向，观察有无牙龈出血、鼻出血、皮下出血、血尿、黑便， 有无不明原因关节肿痛、痰中带血， 特别注意有无意识障碍、头痛、呕吐等颅内出血迹象。根据抗凝药物的作用时间观察抗凝状况，协助医生做好凝血机制的监测[4]。
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4 小结
一般认为静脉损伤、血流缓慢和血液高凝状态是深静脉血栓发生的3大因素[1]。神经外科的长期昏迷的多数患者具备这3大高危因素，同时由于患者长期昏迷、高龄、营养不良、中心静脉插管、合并伤予以肢体制动等继发性因素，神经外科长期昏迷患者极其容易并发下肢的深静脉血栓形成。目前，国内外达成的共识是深静脉血栓的干预策略应把重心放在预防上，尤其要在深静脉血栓形成之前进行主动预防，为降低下肢深静脉血栓的发生率，同时提高患者的护理及生活质量，我们针对深静脉的高危因素，参考Wells临床评分方法，对长期昏迷患者进行每周评分，对于大于3分的患者列为高危患者有意识的应用护理工作中重要的预防性护理干预理念对患者进行早期的干预及预防，采用加强评估，做好高危人群的宣教、早期及正确的康复锻炼、通过有创操作的护理干预，预防性使用弹力袜等措施减少深静脉血栓发生的可能。而一旦发病后及时采取综合护理措施及合理用药又是促进患者痊愈的关键。通过这些护理措施的综合应用，明显减轻患者痛苦和经济负担， 缩短了住院时间，取得了经济及社会的良好效益。
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参考文献
[1]中华医学会外科学分会血管外科学组. 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[J] 中华普通外科杂志，2008，23(3)：235-238.
[2]张卫芳. 神经外科深静脉血栓成因分析与预防性护理干预[J] 中国当代医药，2012，19(03)：142-143.
[3]庄一新，张天华. 神经外科术后患者深静脉血栓形成原因及护理对策[J]. 现代实用医学，2010，11(12)：6026.
[4]唐新华，许一玲，袁波. 重症神经外科患者术后下肢深静脉血栓形成12例的护理[J]. 中国误诊学杂志，2011，22(24)：1403-1404., http://www.100md.com(黄慧)