微创穿刺抽吸术治疗高血压脑出血52例体会
【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)11-0038-01
高血压性脑出血，在脑血管疾病中约占1/3，但其死亡率却占脑血管疾病的首位。本病多发生在50-60岁有高血压动脉硬化的病人，一旦发生，采用非手术疗法死亡率仍高达40%-70%，故寻找有效的手术治疗方法，提高治愈率，减少死亡率极为重要。[1]
2010年8月至2012年5月，我院采用微创穿刺抽吸术治疗高血压脑出血52例，取得显著疗效，现报告如下。
1 临床资料与结果
1.1一般资料：男28例，女24例。年龄46-88岁，平均年龄56岁。既往有高血压病史23例，其余29例平时未进行血压监测。
1.2临床表现：GCS3～5分7例，6～8分41例，>8分4例。发病后均出现意识障碍和程度不同的肢体瘫痪与强直。
, 百拇医药
1.3出血部位：壳核38例 ， 出血量34～135ml；丘脑8例，出血量19～76ml；小脑1例，出血量20ml；脑干2例，出血量7～13ml，及脑室铸形3例。
2治疗方法
2.1手术时机：超早期手术(发病6h以内)6例，早期手术(7～24h)43例，延期手术(24h以上)3例。
2.2 手术方法：
2.2.1所有病例均做头颅CT，选择出血后CT扫描图像中血肿最大的层面，出血量按多田氏公式计算。利用立体定向原理，以血肿中心为靶点，确定穿刺点及穿刺深度。穿刺点选在血肿距头皮最近、无大血管或重要功能区处。
2.2.2手术在基础+局麻下，配合持续静滴或口服药物调控血压和生命指征监护，我们使用山东大正医疗器械股份有限公司生产的“一次性使用颅脑外引流器”，采用软通道治疗脑出血。
, 百拇医药
2.2.3穿刺点局部用2%的利多卡因5ml麻醉。然后用尖刀片切开头皮深达颅骨，将颅骨锥插入头皮内，校准方向，开始钻颅。术中用无菌纱布清洁创口流出的血液及骨屑。颅骨锥穿透颅骨后，用脑穿刺针探测硬脑膜是否钻透，如未钻透，用针尖刺破硬脑膜，轻轻扩大硬脑膜切口。然后用“一次性使用颅脑外引流器”中附带的12号带芯引流管向血肿中心刺入。当到达血肿腔后，引流管中会有血液流出，注意术前确定的穿刺深度，到达确定深度后，拔除针芯。试抽吸少量血液，若无活动出血，则按术前计算的血肿量，抽吸血肿总量的30-60%。术毕留置引流管作术后引流。术后残留血肿于次日行尿激酶溶凝治疗，至血肿引出90%以上拔除引流管。
2.2.4术后常规处理
①及早复查CT(1-3天内)，确定引流管位置和残余血肿量；
②血肿冲洗，尿激酶2-5万单位，每日1-2次；
, 百拇医药 ③注意防治并发症，如水电解质紊乱、感染、消化道出血、肾功能衰竭和继发性癫痫发作等；
④根据病情，及时复查血、尿常规，肝、肾功能，并注意调整抗菌素、脱水药、止血药的使用剂量；
⑤术后注意控制血压，(收缩压≧180mmHg或舒张压≧100mmHg应采取降压治疗措施)；
⑥早期开始康复治疗。
3治疗结果： 术中出血2例， 术后出血2例(术后2、3d)，术后肺炎9例， 消化道出血8例，死亡12例。死亡原因：9例术后一周内死于中枢性衰竭，2例死于肺炎和消化道出血， 1例死于再出血。术后半年生活自理13例，重残9例，中残18例。
4 讨论
我院采用微创手术方式治疗脑出血，达到既清除血肿挽救生命，又注重术后生存质量，降低了死亡率和致残率，扩大了手术适应征的范围。体会如下：
, 百拇医药
1、手术在6h后进行，避免出血尚未停止，易造成二次出血。但血肿量巨大需急诊手术减压者例外。
2、术中抽吸不能用力过猛，抽吸速度为2-3ml/分为宜；术中清除血肿总量的30 %～60 %为宜，不要求一次性彻底清除血肿，达到降颅压效果即可。
3、恰当使用尿激酶和肝素。尿激酶无抗原性及毒性，小剂量应用短时间内可达到分解血凝块的作用。肝素效果与尿激酶相近，但由于肝素可诱发凝血机制障碍，以应用尿激酶为主，尽量不用肝素。
4、个别病例术后2-3d仍有出血，可经引流管注入凝血酶或立止血止血，待稳定后再注入尿激酶。
5、对大血肿、形态不规则血肿应选多靶点手术清除血肿。
6、 有效地控制好术前、术中、术后的血压，保持其稳定，减少二次出血。
内科保守治疗方法较被动，需依靠血肿自行吸收，疗程长，费用高，除非血肿量较小，病情较轻，意识清楚，生命体征稳定者可行内科治疗外，其余均应手术治疗。开颅手术由于损伤大，患者耐受差，预后差，家属往往不容易接受。微创穿刺抽吸术方法简便、容易操作、患者全身耐受性好、可急诊床边或CT下进行，对正常脑组织损伤小、费用少，有利于对高龄、伴其他严重疾病及危重患者的救治。可显著地改善临床神经功能，提高生存质量，与其他方法相比具有优越性，尤其适合于基层医院开展，值得在基层地区推广。
参考文献
[1]段国升，朱诚主编.神经外科手术学.北京：人民军医出版社，2006.9 310, http://www.100md.com(卢明俊等)
高血压性脑出血，在脑血管疾病中约占1/3，但其死亡率却占脑血管疾病的首位。本病多发生在50-60岁有高血压动脉硬化的病人，一旦发生，采用非手术疗法死亡率仍高达40%-70%，故寻找有效的手术治疗方法，提高治愈率，减少死亡率极为重要。[1]
2010年8月至2012年5月，我院采用微创穿刺抽吸术治疗高血压脑出血52例，取得显著疗效，现报告如下。
1 临床资料与结果
1.1一般资料：男28例，女24例。年龄46-88岁，平均年龄56岁。既往有高血压病史23例，其余29例平时未进行血压监测。
1.2临床表现：GCS3～5分7例，6～8分41例，>8分4例。发病后均出现意识障碍和程度不同的肢体瘫痪与强直。
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1.3出血部位：壳核38例 ， 出血量34～135ml；丘脑8例，出血量19～76ml；小脑1例，出血量20ml；脑干2例，出血量7～13ml，及脑室铸形3例。
2治疗方法
2.1手术时机：超早期手术(发病6h以内)6例，早期手术(7～24h)43例，延期手术(24h以上)3例。
2.2 手术方法：
2.2.1所有病例均做头颅CT，选择出血后CT扫描图像中血肿最大的层面，出血量按多田氏公式计算。利用立体定向原理，以血肿中心为靶点，确定穿刺点及穿刺深度。穿刺点选在血肿距头皮最近、无大血管或重要功能区处。
2.2.2手术在基础+局麻下，配合持续静滴或口服药物调控血压和生命指征监护，我们使用山东大正医疗器械股份有限公司生产的“一次性使用颅脑外引流器”，采用软通道治疗脑出血。
, 百拇医药
2.2.3穿刺点局部用2%的利多卡因5ml麻醉。然后用尖刀片切开头皮深达颅骨，将颅骨锥插入头皮内，校准方向，开始钻颅。术中用无菌纱布清洁创口流出的血液及骨屑。颅骨锥穿透颅骨后，用脑穿刺针探测硬脑膜是否钻透，如未钻透，用针尖刺破硬脑膜，轻轻扩大硬脑膜切口。然后用“一次性使用颅脑外引流器”中附带的12号带芯引流管向血肿中心刺入。当到达血肿腔后，引流管中会有血液流出，注意术前确定的穿刺深度，到达确定深度后，拔除针芯。试抽吸少量血液，若无活动出血，则按术前计算的血肿量，抽吸血肿总量的30-60%。术毕留置引流管作术后引流。术后残留血肿于次日行尿激酶溶凝治疗，至血肿引出90%以上拔除引流管。
2.2.4术后常规处理
①及早复查CT(1-3天内)，确定引流管位置和残余血肿量；
②血肿冲洗，尿激酶2-5万单位，每日1-2次；
, 百拇医药 ③注意防治并发症，如水电解质紊乱、感染、消化道出血、肾功能衰竭和继发性癫痫发作等；
④根据病情，及时复查血、尿常规，肝、肾功能，并注意调整抗菌素、脱水药、止血药的使用剂量；
⑤术后注意控制血压，(收缩压≧180mmHg或舒张压≧100mmHg应采取降压治疗措施)；
⑥早期开始康复治疗。
3治疗结果： 术中出血2例， 术后出血2例(术后2、3d)，术后肺炎9例， 消化道出血8例，死亡12例。死亡原因：9例术后一周内死于中枢性衰竭，2例死于肺炎和消化道出血， 1例死于再出血。术后半年生活自理13例，重残9例，中残18例。
4 讨论
我院采用微创手术方式治疗脑出血，达到既清除血肿挽救生命，又注重术后生存质量，降低了死亡率和致残率，扩大了手术适应征的范围。体会如下：
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1、手术在6h后进行，避免出血尚未停止，易造成二次出血。但血肿量巨大需急诊手术减压者例外。
2、术中抽吸不能用力过猛，抽吸速度为2-3ml/分为宜；术中清除血肿总量的30 %～60 %为宜，不要求一次性彻底清除血肿，达到降颅压效果即可。
3、恰当使用尿激酶和肝素。尿激酶无抗原性及毒性，小剂量应用短时间内可达到分解血凝块的作用。肝素效果与尿激酶相近，但由于肝素可诱发凝血机制障碍，以应用尿激酶为主，尽量不用肝素。
4、个别病例术后2-3d仍有出血，可经引流管注入凝血酶或立止血止血，待稳定后再注入尿激酶。
5、对大血肿、形态不规则血肿应选多靶点手术清除血肿。
6、 有效地控制好术前、术中、术后的血压，保持其稳定，减少二次出血。
内科保守治疗方法较被动，需依靠血肿自行吸收，疗程长，费用高，除非血肿量较小，病情较轻，意识清楚，生命体征稳定者可行内科治疗外，其余均应手术治疗。开颅手术由于损伤大，患者耐受差，预后差，家属往往不容易接受。微创穿刺抽吸术方法简便、容易操作、患者全身耐受性好、可急诊床边或CT下进行，对正常脑组织损伤小、费用少，有利于对高龄、伴其他严重疾病及危重患者的救治。可显著地改善临床神经功能，提高生存质量，与其他方法相比具有优越性，尤其适合于基层医院开展，值得在基层地区推广。
参考文献
[1]段国升，朱诚主编.神经外科手术学.北京：人民军医出版社，2006.9 310, http://www.100md.com(卢明俊等)