脑血管疾病患者进行肠内营养支持并发腹胀的治疗分析
【中图分类号】R743. 3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2013)01-0021-01
【摘要】目的 探讨肠内营养支持在脑血管疾病患者中的应用。方法 回顾性分析8例经临床证实的脑血管疾病患者在进行肠内营养支持过程中出现不同程度腹胀的治疗及发生腹胀的易患因素。结果 8例脑血管疾病合并腹胀患者，均有便秘病史，其中6例入院后发生了不同程度的应激性溃疡，经治疗后均好转并继续肠内营养支持。结论 肠内营养支持在具有腹胀易患因素的脑血管疾病患者中的个体化应用，能明显改善脑血管疾病患者的营养状况，减少肠内营养并发症。
【关键词】 肠内营养支持；脑血管疾病；格拉斯哥评分；应激性溃疡；腹胀；便秘；
1 资料与方法
1.1 一般资料 搜集我科2011年3月～2012年12月经临床治疗证实的8例脑血管疾病患者在进行肠内营养支持过程中出现腹胀的资料，患者入院时进行了格拉斯哥评分，评分≤8分，持续12小时以上，且住院时间均>14天，其中2例蛛网膜下腔出血患者，4例脑出血患者，2例脑梗塞患者，均有便秘病史，其中6例入院后发生了不同程度的应激性溃疡。8例患者中，男性5例，年龄68～78岁，平均73.8岁；女性3例，年龄67～80岁，平均74.4岁。入院后根据病情及相应的治疗原则进行治疗，序贯性TPN+EN进行营养支持治疗，在加用肠内营养支持后3～6天出现了不同程度的腹胀。
1.2 治疗方法 患者出现腹胀，考虑存在麻痹性肠梗阻，予禁食水、胃肠减压、蓖麻油鼻饲、甘油灌肠剂肛纳、温生理盐水灌肠，并进行全胃肠外营养支持，经7～14天治疗，腹胀有所好转，肠鸣音逐渐恢复正常，在肠鸣音逐渐恢复过程中，先予5%葡萄糖 500ml 25～50ml/h 胃管持续泵人1～2d，Q6h抽取胃内容物，如无潴留继续胃管泵入，如患者耐受良好，予肠内营养乳剂“瑞素”200 ml +5%葡萄糖 300ml 25～50ml/h 胃管持续泵人1～2d，Q6h抽取胃内容物，如无潴留继续胃管泵入，如耐受良好，予肠内营养乳剂液“瑞素”经鼻饲进行肠内营养，逐步从500ml/d增加到1500～2500ml/d，同时逐渐减少全胃肠外营养支持供给，最后过渡至肠内营养支持。
2 结果
8例脑血管疾病合并腹胀患者，均有便秘病史，其中6例入院后发生了不同程度的应激性溃疡，腹胀经治疗后均好转并继续肠内营养支持。
3 讨论
营养支持是重症医学科是对住院病人发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗。在重症医学的综合治疗中，关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，即：灌注与氧合。灌注与氧合的目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理，营养支持是重要的手段。
早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充，随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响。例如不同蛋白质(氨基酸)对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异；而不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定，各种甾体激素与性激素水平，以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用。碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致。而一些维生素与微量元素除了作为多种辅酶起作用之外，还具有清除氧自由基的功能。因此，现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。
严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.5～1.0 kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良(体重丢失≥10%)是重症病人普遍存在的现象。并成为独立因素影响危重症预后。临床研究表明，延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄入不足(underfeeding)和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响重症医学科病人的预后。对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。
随着多年来对营养支持的深入研究及理解，可以发现营养状况的下降及发生营养不良是危重症患者普遍存在的现象，并成为一独立因素影响危重症患者预后。因此，营养支持已成为危重症患者治疗中的一个重要方面[1]。
经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。肠内营养支持，是通过鼻胃管将营养丰富的流质饮食或营养液注入胃内或空肠内的方法，以保证其营养需求，并有助于保持胃肠粘膜细胞结构及功能的完整性，防止细菌移位而引起肠源性感染[2]。因为它可获得与肠外营养相似的营养支持效果，并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优势。所以脑血管疾病患者最终由全胃肠外营养过渡到肠内营养支持，腹胀、腹泻是该类患者最常见的并发症，发生率可达50%，常见于鼻饲开始使用了高渗性营养液时，高渗性营养液进入胃肠道，胃肠道将分泌大量水来稀释液体的浓度。大量水快速进入胃肠道后，刺激了肠蠕动的加速，产生了腹泻、腹胀，因此使用接近正常体液渗透压的溶液是可以降低腹胀、腹泻等不良反应的。同时选用重力滴注及持续微泵灌注方式行肠内营养的患者发生腹胀、腹泻等不良反应与间隙推注方式比较差异有统计学意义(P<0.05)[3]，因为均匀、较缓慢输入营养液，促进了胃肠道消化液的分泌及营养物的消化和吸收，另一方面，持续匀速将营养液输入胃肠道，确保营养物有效地被胃粘膜吸收的同时，也防止胃潴留、恶心呕吐等不良反应的发生，从而减少营养的进一步丢失及食物反流和堵管现象[4-5]。也避免了如间隙推注营养液其量及速度由人工把握，较难准确控制，当一次性鼻饲推注过多液体时，胃内压快速上升，刺激迷走神经及交感神经末梢，出现呛咳、引起食物反流甚至造成吸入性肺炎[6]。
通过上述回顾性分析， 在脑血管疾病患者中，尤其是有便秘病史、应激性溃疡的患者，在进行肠内营养支持应注意个体化应用，既能能明显改善脑血管疾病患者的营养状况，又能减少肠内营养并发症。
参考文献
[1] 主治医师手册[M].第1版.江苏科学技术出版社2007.661.
[2] 危重病患者肠内营养的并发症分析及护理[J].护士进修杂志，2007，22(5)：451-453.
[3] 肠内营养不同灌注方式的效果评价[J].上海护理，2012，12(4)44-45.
[4] 肠外肠内营养学分会指南规范编委会泵编写组.营养支持输注系统肠内营养输注泵[J].中国营养杂志，2007，15(3)：137-138.
[5] 两种鼻饲肠内营养法治疗重型颅脑损伤患者并发症的比较观察[J].安徽医学，2009，30(9)：1105-1106.
[6] 严重烧伤患者肠内营养不同输注方式的疗效观察[J].实用临床医学，2008，9(11)：116，119., http://www.100md.com(田雪涛等)
【摘要】目的 探讨肠内营养支持在脑血管疾病患者中的应用。方法 回顾性分析8例经临床证实的脑血管疾病患者在进行肠内营养支持过程中出现不同程度腹胀的治疗及发生腹胀的易患因素。结果 8例脑血管疾病合并腹胀患者，均有便秘病史，其中6例入院后发生了不同程度的应激性溃疡，经治疗后均好转并继续肠内营养支持。结论 肠内营养支持在具有腹胀易患因素的脑血管疾病患者中的个体化应用，能明显改善脑血管疾病患者的营养状况，减少肠内营养并发症。
【关键词】 肠内营养支持；脑血管疾病；格拉斯哥评分；应激性溃疡；腹胀；便秘；
1 资料与方法
1.1 一般资料 搜集我科2011年3月～2012年12月经临床治疗证实的8例脑血管疾病患者在进行肠内营养支持过程中出现腹胀的资料，患者入院时进行了格拉斯哥评分，评分≤8分，持续12小时以上，且住院时间均>14天，其中2例蛛网膜下腔出血患者，4例脑出血患者，2例脑梗塞患者，均有便秘病史，其中6例入院后发生了不同程度的应激性溃疡。8例患者中，男性5例，年龄68～78岁，平均73.8岁；女性3例，年龄67～80岁，平均74.4岁。入院后根据病情及相应的治疗原则进行治疗，序贯性TPN+EN进行营养支持治疗，在加用肠内营养支持后3～6天出现了不同程度的腹胀。
1.2 治疗方法 患者出现腹胀，考虑存在麻痹性肠梗阻，予禁食水、胃肠减压、蓖麻油鼻饲、甘油灌肠剂肛纳、温生理盐水灌肠，并进行全胃肠外营养支持，经7～14天治疗，腹胀有所好转，肠鸣音逐渐恢复正常，在肠鸣音逐渐恢复过程中，先予5%葡萄糖 500ml 25～50ml/h 胃管持续泵人1～2d，Q6h抽取胃内容物，如无潴留继续胃管泵入，如患者耐受良好，予肠内营养乳剂“瑞素”200 ml +5%葡萄糖 300ml 25～50ml/h 胃管持续泵人1～2d，Q6h抽取胃内容物，如无潴留继续胃管泵入，如耐受良好，予肠内营养乳剂液“瑞素”经鼻饲进行肠内营养，逐步从500ml/d增加到1500～2500ml/d，同时逐渐减少全胃肠外营养支持供给，最后过渡至肠内营养支持。
2 结果
8例脑血管疾病合并腹胀患者，均有便秘病史，其中6例入院后发生了不同程度的应激性溃疡，腹胀经治疗后均好转并继续肠内营养支持。
3 讨论
营养支持是重症医学科是对住院病人发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗。在重症医学的综合治疗中，关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，即：灌注与氧合。灌注与氧合的目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理，营养支持是重要的手段。
早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充，随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响。例如不同蛋白质(氨基酸)对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异；而不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定，各种甾体激素与性激素水平，以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用。碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致。而一些维生素与微量元素除了作为多种辅酶起作用之外，还具有清除氧自由基的功能。因此，现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。
严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，体重丢失平均0.5～1.0 kg/d，机体营养状况迅速下降及发生营养不良(体重丢失≥10%)是重症病人普遍存在的现象。并成为独立因素影响危重症预后。临床研究表明，延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正。此外，营养摄入不足(underfeeding)和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响重症医学科病人的预后。对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。
随着多年来对营养支持的深入研究及理解，可以发现营养状况的下降及发生营养不良是危重症患者普遍存在的现象，并成为一独立因素影响危重症患者预后。因此，营养支持已成为危重症患者治疗中的一个重要方面[1]。
经胃肠道途径供给营养应是重症病人首先考虑的营养支持途径。肠内营养支持，是通过鼻胃管将营养丰富的流质饮食或营养液注入胃内或空肠内的方法，以保证其营养需求，并有助于保持胃肠粘膜细胞结构及功能的完整性，防止细菌移位而引起肠源性感染[2]。因为它可获得与肠外营养相似的营养支持效果，并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较全肠外营养更具有优势。所以脑血管疾病患者最终由全胃肠外营养过渡到肠内营养支持，腹胀、腹泻是该类患者最常见的并发症，发生率可达50%，常见于鼻饲开始使用了高渗性营养液时，高渗性营养液进入胃肠道，胃肠道将分泌大量水来稀释液体的浓度。大量水快速进入胃肠道后，刺激了肠蠕动的加速，产生了腹泻、腹胀，因此使用接近正常体液渗透压的溶液是可以降低腹胀、腹泻等不良反应的。同时选用重力滴注及持续微泵灌注方式行肠内营养的患者发生腹胀、腹泻等不良反应与间隙推注方式比较差异有统计学意义(P<0.05)[3]，因为均匀、较缓慢输入营养液，促进了胃肠道消化液的分泌及营养物的消化和吸收，另一方面，持续匀速将营养液输入胃肠道，确保营养物有效地被胃粘膜吸收的同时，也防止胃潴留、恶心呕吐等不良反应的发生，从而减少营养的进一步丢失及食物反流和堵管现象[4-5]。也避免了如间隙推注营养液其量及速度由人工把握，较难准确控制，当一次性鼻饲推注过多液体时，胃内压快速上升，刺激迷走神经及交感神经末梢，出现呛咳、引起食物反流甚至造成吸入性肺炎[6]。
通过上述回顾性分析， 在脑血管疾病患者中，尤其是有便秘病史、应激性溃疡的患者，在进行肠内营养支持应注意个体化应用，既能能明显改善脑血管疾病患者的营养状况，又能减少肠内营养并发症。
参考文献
[1] 主治医师手册[M].第1版.江苏科学技术出版社2007.661.
[2] 危重病患者肠内营养的并发症分析及护理[J].护士进修杂志，2007，22(5)：451-453.
[3] 肠内营养不同灌注方式的效果评价[J].上海护理，2012，12(4)44-45.
[4] 肠外肠内营养学分会指南规范编委会泵编写组.营养支持输注系统肠内营养输注泵[J].中国营养杂志，2007，15(3)：137-138.
[5] 两种鼻饲肠内营养法治疗重型颅脑损伤患者并发症的比较观察[J].安徽医学，2009，30(9)：1105-1106.
[6] 严重烧伤患者肠内营养不同输注方式的疗效观察[J].实用临床医学，2008，9(11)：116，119., http://www.100md.com(田雪涛等)