56例结核性胸膜炎的临床诊断和治疗分析
【中图分类号】R521.7 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2013)01-0045-01
【摘要】目的：探讨结核性胸膜炎的临床诊断和治疗措施。方法：记录2010年3月-2012年4月我科收入的56例结核性胸膜炎患者的临床诊断和治疗等资料，并作回顾性分析。结果：胸腔积液穿刺抽液1次13例，2次21例，3次16例，4次以上7例；抽出胸水120-2000mL不等。胸水1月内完全吸收者17例，两月内完全吸收者24例，三月内完全吸收者13例，另2例五月内完全吸收。抗结核治疗疗程结束后患者均临床治疗痊愈，其中8例患者胸膜增厚。结论：积极有效抗结核、使用激素及抽胸水等结核性胸膜炎治愈的关键。
【关键词】结核性胸膜炎 抗结核 胸腔穿刺 糖皮质激素
结核性胸膜炎早期表现为干性胸膜炎，胸膜充血、水肿，表面有可见些许纤维蛋白渗出物；进一步发展可有浆液渗出而导致渗出性胸膜炎[1]。渗出液中含有大量白蛋白及纤维蛋白，若治疗不及时、病情迁延，整个胸膜会机化、黏连、增厚甚至收缩包裹双肺，导致脊柱侧弯，严重影响患者生活质量。现将我科对结核性胸膜炎的临床诊治情况报告如下：
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1 临床资料
1.1、 一般资料 本组56例患者中男性27例，女性29例；年龄26-68岁，平均年龄为45.3岁。病程5天-4月。患者中发热37例，咳嗽42例，咳痰26例，胸痛31例；双侧胸腔积液5例，小量胸腔积液15例，中量胸腔积液23例，大量胸腔积液18例。血常规示白细胞升高15例；痰结核菌阳性17例，PPD试验阴性9例，弱阳性24例，阳性17例，强阳性6例。胸部X线正侧位片显示叶间积液12例，包裹性积液34例，其余显示肋膈角钝。
1.2、 临床诊断[2] 患者有午后发热、盗汗、食欲不振、胸痛等结核中毒症状；有胸腔积液体征且B超或X线提示胸腔积液；实验室结果显示胸水为渗出液，病理排除非抗酸菌、病毒及癌性等病变；常规抗结核治疗后患者临床症状得到改善，胸水吸收明显；PPD试验硬结直径10-19mm为阳性，5-9mm为弱阳性，≤4mm为阴性，硬结附近有水泡和淋巴管炎症状时为强阳性反应。
, 百拇医药
2 临床治疗
2.1、 抗结核治疗 选用全国推荐的标准化疗方案，每天异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)或链霉素(SM)；强化期2-3个月，总疗程不少于6个月[3]。
2.2、 胸腔穿刺 应早期、及时、规律，胸腔穿刺抽胸水可根据胸水量的多少，每天或隔日进行一次，可在超声或CT引导下穿刺，后者尤其适用于少量胸水；第一次抽水量不超过700mL，以后每次不超过1000mL，抽液速度不应过快、过多以防发生复张性肺水肿。
2.3、 激素 少量胸腔积液一般不用激素，大量胸腔积液5天内抽净者亦可不用。结核中毒症状明显，合并腹水、心包及纵膈积液，酌情使用激素，通常泼尼松30mg/d，顿服，每周减量一次，待体温正常、全身中毒症状减轻、胸水明显减少时可逐渐减量，直至停用；疗程为4-6周[4，5]。
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2.4、 休息、饮食 适当卧床休息，多数患者可下床活动，休息时间一般为体温恢复正常，胸水基本吸收后2-3个月。饮食上要注意调理，由于结核性胸膜炎早期蛋白容易流失或因其他全身性疾病未注意调节营养而加重病情，因此，患者应进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，有胸水时应低盐、低脂、高蛋白饮食如肉类、蛋类、黄豆、豆腐、豌豆等[6]。
3、 治疗结果 胸腔积液穿刺抽液1次13例，2次21例，3次16例，4次以上7例；抽出胸水120-2000mL不等。胸水1月内完全吸收者17例，两月内完全吸收者24例，三月内完全吸收者13例，另2例五月内完全吸收。抗结核治疗疗程结束后患者均临床治疗痊愈，其中8例患者胸膜增厚。
4、 讨论
抗结核治疗是结核性胸膜炎治疗成功的关键，早期、足量、联合、规律、全程用药是抗结核治疗关键。
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胸腔穿刺抽取胸水是治疗结核性胸膜炎的关键，但早期、及时、规律的胸腔穿刺可提高成功率，降低并发症发生率。该病发病初期就有可能随着纤维蛋白渗出而发生胸膜粘连，因此，应该早期尤其是起病7天内抽净胸水可以显著降低纤维蛋白沉积量，从而降低胸膜肥厚、粘连发生率。胸膜结核导致胸膜浆液持续渗出，一旦发生胸腔渗液，应及时抽出胸水，可明显减少胸膜肥厚。胸腔穿刺抽胸水应该规律，依胸水量进行[3]。
糖皮质激素可以有效减轻机体的炎性反应及变态反应，改善患者结核中毒症状，加速胸水吸收，从而避免发生胸膜肥厚、粘连。同时还具有减少纤维化的作用，这样可有效防止胸膜、心包膜及腹膜粘连，防止损害脏器的功能。值得注意的是激素有较多的不良反应，还可能导致结核的播散，因此，应用糖皮质激素时应该严格掌握其适应证，要权衡利弊慎重使用。
参考文献
[1] 许雪峰.结核性胸膜炎的治疗体会[J].中外医疗，2012，31(4)：81.
, http://www.100md.com
[2] 刘凯.老年结核性胸膜炎临床治疗分析[J]当代医学，2011，17(36)：111-112.
[3] 李拴劳.结核性胸膜炎98例临床治疗分析[J]内蒙古中医药，2010，29(10)：80.
[4] 王涛.结核性胸膜炎49例临床治疗分析[J].中国现代药物应用，2010，4(21)：65-66.
[5] 陆再英，钟南山.内科学(第7版)[M].北京：人民卫生出版社，2009：115.
[6] 刘正娟，王蕾.结核性胸膜炎的诊断与治疗[J].中国中医药咨讯，2010，02(32)：167., http://www.100md.com(杨庆良)
【摘要】目的：探讨结核性胸膜炎的临床诊断和治疗措施。方法：记录2010年3月-2012年4月我科收入的56例结核性胸膜炎患者的临床诊断和治疗等资料，并作回顾性分析。结果：胸腔积液穿刺抽液1次13例，2次21例，3次16例，4次以上7例；抽出胸水120-2000mL不等。胸水1月内完全吸收者17例，两月内完全吸收者24例，三月内完全吸收者13例，另2例五月内完全吸收。抗结核治疗疗程结束后患者均临床治疗痊愈，其中8例患者胸膜增厚。结论：积极有效抗结核、使用激素及抽胸水等结核性胸膜炎治愈的关键。
【关键词】结核性胸膜炎 抗结核 胸腔穿刺 糖皮质激素
结核性胸膜炎早期表现为干性胸膜炎，胸膜充血、水肿，表面有可见些许纤维蛋白渗出物；进一步发展可有浆液渗出而导致渗出性胸膜炎[1]。渗出液中含有大量白蛋白及纤维蛋白，若治疗不及时、病情迁延，整个胸膜会机化、黏连、增厚甚至收缩包裹双肺，导致脊柱侧弯，严重影响患者生活质量。现将我科对结核性胸膜炎的临床诊治情况报告如下：
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1 临床资料
1.1、 一般资料 本组56例患者中男性27例，女性29例；年龄26-68岁，平均年龄为45.3岁。病程5天-4月。患者中发热37例，咳嗽42例，咳痰26例，胸痛31例；双侧胸腔积液5例，小量胸腔积液15例，中量胸腔积液23例，大量胸腔积液18例。血常规示白细胞升高15例；痰结核菌阳性17例，PPD试验阴性9例，弱阳性24例，阳性17例，强阳性6例。胸部X线正侧位片显示叶间积液12例，包裹性积液34例，其余显示肋膈角钝。
1.2、 临床诊断[2] 患者有午后发热、盗汗、食欲不振、胸痛等结核中毒症状；有胸腔积液体征且B超或X线提示胸腔积液；实验室结果显示胸水为渗出液，病理排除非抗酸菌、病毒及癌性等病变；常规抗结核治疗后患者临床症状得到改善，胸水吸收明显；PPD试验硬结直径10-19mm为阳性，5-9mm为弱阳性，≤4mm为阴性，硬结附近有水泡和淋巴管炎症状时为强阳性反应。
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2 临床治疗
2.1、 抗结核治疗 选用全国推荐的标准化疗方案，每天异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)或链霉素(SM)；强化期2-3个月，总疗程不少于6个月[3]。
2.2、 胸腔穿刺 应早期、及时、规律，胸腔穿刺抽胸水可根据胸水量的多少，每天或隔日进行一次，可在超声或CT引导下穿刺，后者尤其适用于少量胸水；第一次抽水量不超过700mL，以后每次不超过1000mL，抽液速度不应过快、过多以防发生复张性肺水肿。
2.3、 激素 少量胸腔积液一般不用激素，大量胸腔积液5天内抽净者亦可不用。结核中毒症状明显，合并腹水、心包及纵膈积液，酌情使用激素，通常泼尼松30mg/d，顿服，每周减量一次，待体温正常、全身中毒症状减轻、胸水明显减少时可逐渐减量，直至停用；疗程为4-6周[4，5]。
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2.4、 休息、饮食 适当卧床休息，多数患者可下床活动，休息时间一般为体温恢复正常，胸水基本吸收后2-3个月。饮食上要注意调理，由于结核性胸膜炎早期蛋白容易流失或因其他全身性疾病未注意调节营养而加重病情，因此，患者应进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，有胸水时应低盐、低脂、高蛋白饮食如肉类、蛋类、黄豆、豆腐、豌豆等[6]。
3、 治疗结果 胸腔积液穿刺抽液1次13例，2次21例，3次16例，4次以上7例；抽出胸水120-2000mL不等。胸水1月内完全吸收者17例，两月内完全吸收者24例，三月内完全吸收者13例，另2例五月内完全吸收。抗结核治疗疗程结束后患者均临床治疗痊愈，其中8例患者胸膜增厚。
4、 讨论
抗结核治疗是结核性胸膜炎治疗成功的关键，早期、足量、联合、规律、全程用药是抗结核治疗关键。
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胸腔穿刺抽取胸水是治疗结核性胸膜炎的关键，但早期、及时、规律的胸腔穿刺可提高成功率，降低并发症发生率。该病发病初期就有可能随着纤维蛋白渗出而发生胸膜粘连，因此，应该早期尤其是起病7天内抽净胸水可以显著降低纤维蛋白沉积量，从而降低胸膜肥厚、粘连发生率。胸膜结核导致胸膜浆液持续渗出，一旦发生胸腔渗液，应及时抽出胸水，可明显减少胸膜肥厚。胸腔穿刺抽胸水应该规律，依胸水量进行[3]。
糖皮质激素可以有效减轻机体的炎性反应及变态反应，改善患者结核中毒症状，加速胸水吸收，从而避免发生胸膜肥厚、粘连。同时还具有减少纤维化的作用，这样可有效防止胸膜、心包膜及腹膜粘连，防止损害脏器的功能。值得注意的是激素有较多的不良反应，还可能导致结核的播散，因此，应用糖皮质激素时应该严格掌握其适应证，要权衡利弊慎重使用。
参考文献
[1] 许雪峰.结核性胸膜炎的治疗体会[J].中外医疗，2012，31(4)：81.
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[2] 刘凯.老年结核性胸膜炎临床治疗分析[J]当代医学，2011，17(36)：111-112.
[3] 李拴劳.结核性胸膜炎98例临床治疗分析[J]内蒙古中医药，2010，29(10)：80.
[4] 王涛.结核性胸膜炎49例临床治疗分析[J].中国现代药物应用，2010，4(21)：65-66.
[5] 陆再英，钟南山.内科学(第7版)[M].北京：人民卫生出版社，2009：115.
[6] 刘正娟，王蕾.结核性胸膜炎的诊断与治疗[J].中国中医药咨讯，2010，02(32)：167., http://www.100md.com(杨庆良)