16例肺炎型细支气管肺泡细胞癌影像特点及误诊原因分析
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【摘要】目的：总结16例肺炎型细支气管肺泡细胞癌(BAC)影像特点及分析其误诊原因，为不断提高对本病认知和诊断能力。方法：对16例肺炎BAC患者误诊的影像及临床资料进行回顾性分析。结果：16例肺炎型BAC患者误诊为大叶性肺炎9例，其中5例考虑军团菌感染的可能；肺结核2例、慢性支气管及其周围炎2例、转移性肿瘤2例、周围型孤立性小片状肺炎1例。结论：肺炎型BAC属于周围型肺癌的一种特殊类型，其影像上与常见的肺炎表现极为相似，如合并感染时，给诊断更带来一定的影响；因此，诊断时应密切结合临床及其它实验室检查结果，对顽固性肺炎应早期采取病理学检查，尽量减少误诊几率。
【关键词】肺炎型BAC；影像诊断；误诊分析
【中图分类号】R734 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2013)02-0001-01
细支气管肺泡细胞癌(BAC，bronchioalveolav carcinoma))是一种特殊类型的原发性支气管肺癌，在WHO分类法中属于腺癌的一个亚型，其发生率约占原发性肿瘤的2%-21%[1，2]。由于其影像学缺乏特征性表现，给影像诊断带来一定的困难，特别是一种肺炎型(或称弥漫型)BAC常常误诊。为不断总结经验，提高BAC的认知和诊断能力，笔者有意对我科2009年2月-2012年3月16例肺炎BAC影像及临床资料进行回顾性分析。现将有关情况汇报如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组16例BAC患者，男性7例，女性9例，年龄在38-67岁之间，平均年龄为45.35岁。主要临床表现：10例患者以咳嗽、咯痰就诊，其中有2例伴有咯少量血丝。不规则发热3例，胸痛、呼吸不畅、胸闷3例。16例患者首次X线影像诊断均为大叶性肺炎，其中，各有2例分别诊断为肺结核、慢性支气管及其周围炎、转移性肿瘤可能不除外的第二诊断意见。11例患者初次实验室检查血白细胞及其中心粒细胞增高，5例患者正常或稍低。16例患者先后使用青霉素类、大环脂类抗生素及抗结核药物4W-6个月不等，其中，有个别患者在使用抗生素过程中，X线或CT影像时有好转的现象，但随着时间的延长，病灶范围仍以缓慢扩展的趋势。
1.2 X线及CT影像表现
见如图1：以肺门为中心蝶翼样实变影，以左上及右侧肺野为明显，病灶边缘不清，密度不均，其中可见大小不等的透光区(有文献命名为空泡征或蜂窝样改变)，心影增大，X线诊断考虑肺炎性改变、肺水肿；也有患者病变呈广泛性渗出性病灶，轮廓模糊，病变可呈片状，亦可累及一个肺段，甚至整个肺叶。由于细支气管肺泡细胞癌的癌组织是沿着肺泡壁、细支气管生长及蔓延，然后向肺泡及细支气管内突入。肿瘤组织和分泌物可填塞和压迫肺泡腔和细支气管，因此，在实变的肺组织中，常见到 “空气支气管征”但较粗的2-3级支气管腔可保持通畅或受到轻微受压，如病变进一步扩展，也可向加粗的上一级支气管蔓延，使得上一级支气管管腔不规则狭窄而僵直，见大片状实变影中的病变支气管呈“枯树枝”样改变(如图2)，对于这一征象HRCT显示得比较清楚。也有患者的病灶阴影呈一束鲜花样改变，周围众多的团块状不规则淡云影，均维系在一纤维索条影外围。各团块阴彼此分离，有的也彼此有融合的趋势。
2 结果
16例肺炎型BAC患者误诊为大叶性肺炎9例，其中5例考虑军团菌感染的可能；肺结核2例、慢性支气管及其周围炎2例、转移性肿瘤2例、周围型孤立性小片状肺炎1例。
3 讨论
笔者根据自身的临床工作经历，和查阅大量的文献发现，细支气管肺泡细胞癌，近年来其发病率有，明显走高的趋势。根据其生长的形态学分类，学者们又将其分为：孤立型、多结节型和肺炎型3种[3]。其中，又以肺炎型BAC的出现的最多见[4，5]，也最容易误诊误治。如患者存在原发性慢性肺阻塞性疾病者，同时合并感染，其误诊率更高。胡康[3]报道1例肺炎型BAC患者先后误诊患者为大叶性肺炎、肺结核6个月之久，最终患者发生脑转移，才行肺部病灶在CT引导下经皮肺穿刺活检，确诊为细支气管肺泡细胞癌。
回顾本组16例患者的X线及CT影像资料，我们还是可以找出一些端倪。①患者发病的病史与大叶性肺炎存在一定的差异，大叶性肺炎一般好发于青壮年男性，具有一定的季节性，冬春季节好发，常见诱因有受寒、淋雨、醉酒或全身麻醉手术后、镇静剂过量等。起病急骤，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。病变广泛者可伴气促和紫绀。重症者可有神经精神症状，如烦躁不安、谵妄等。亦可发生周围回圈衰竭，并发感染性休克，称休克型(或中毒性)肺炎。实验室检查血白细胞及其中性粒细胞增高。使用青霉素类抗生素能在短期内好转或痊愈，一般整个病程不会超过15d。而本组16例患者都没有急性发病的过程。有些患者血白细胞及其中也不高。②影像学形态也存在一定的差异，炎症型BAC在肺内以胸膜下分布为主，BAC的病理基础为终末细支气管或肺泡壁被覆肿瘤细胞，多分布于肺外带。肺炎则以沿肺叶、段解剖结构分布为主要特征，多位于中下肺叶；这与肺炎的发病机制有关，肺炎的病理基础为炎性渗出物充填肺泡及细支气管腔，故有沿肺段分布的特点。③大叶性肺炎和肺炎型BAC均有“空气支气管征”，但前者实变区的空气支气管征行走自然，分布正常。而BAC实变区的含气支气管征可有僵硬、扭曲、粗细不均，甚至有远端中断的征象(如图2)。呈“枯树枝状”，称病理性含气支气管征。
误诊原因分析，①影像医师对BAC的典型影像表现认识不足，或停留在对大体图像识别的，而没有进行认真、细致的观察病灶的微细结构[6]。②没有详细的了解患者的临床病史和对实验室检查结果的分析。虽然肺炎型BAC有时合并其它病原体的感染，临床积极抗炎后能稍有吸收的假象，给影像医师诊断带来信心。所以，就不多考虑其它病变，武断为慢性炎症。③通过本组病例的回顾分析，我们认为影像科医师应熟练掌握BAC的各种影像特点，有文献报道BAC患者临床上会有大量的粘液样痰[7]，本组患者出现大量粘液样痰几乎没有。所以，有时诊断也不能死板硬套，更不要一元论。密切结合临床及其它理化检查数据，才能尽量减少误诊。
参考文献
[1]林川，曹跃勇，陈洪亮，等。炎症型细支气管肺泡细胞癌与肺炎的CT征象对比分析[J]，实用医学影像杂志，2010，11(2)：078-080。
[2]李家开，蔡祖龙，杨立。炎症型支气管肺泡癌的CT影像动态：演变规律[J]，中国医学影像技术，2007，23(11)：1623-1625。
[3]胡康。细支气管肺泡细胞癌误诊1例[J]，泸州医学院学报，2008，31(5)：575-576。
[4]Liu YY，Chen YM，HuangmH，et a1.Prognosis and recllrren patterns in bronchioloalveolar carcinoma[J] ......
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