1例内瘘不畅服华法林并发出血患者的护理
【摘要】： 总结1例维持性血透内瘘不畅服用华法林并发右下肢出血患者的护理。护理重点为：医护人员及时分析出血的原因，严密监测患者出凝血功能，观察血肿吸收情况和变化，有无其他部位的出血；早期选择无肝素透析治疗；用新鲜的马铃薯切成片敷在淤血处，促进瘀斑消散；早期尽量卧床为主，勿用力咳嗽及排便，防止再次出血的发生，抬高下肢，以防止下肢血栓形成；饮食上宜避免富含VK1食物的摄入；做好右下肢疼痛和局部皮肤的护理；控制肺部感染，指导患者有效咳嗽避免加重出血；预防下肢血栓的形成：患者早期双下肢制动，每班用皮尺测腿围，观察左右腿大小；患者右腹股沟及右侧腰背大片瘀斑，耐心向患者宣教，消除患者焦虑心理；加强用药护理的宣教，向患者解释药物作用，用法及副作用，主管护士反复宣教，出院时再次强调服用该药物的注意事项，并给予华法林药物宣教单，老年人因对华法林特别敏感，易诱发出血，因此更要求定时复查凝血功能，让患者参与到自己的治疗中来。患者10天右腹股沟及右侧腰背大片瘀斑消退无扩大，体温正常，继续透析治疗。
【关键词】内瘘不畅；华法林；出血；护理
, 百拇医药
1 病例简介：
患者，男，63岁。有慢性肾病病史30年，8年前发展至终末期肾病，行血液透析治疗，每周3次，每次4小时。因内瘘流量低，于1年前口服华法林抗凝治疗，服药后半年复查凝血功能无殊，后半年未再复查。患者因内瘘流量不佳一直右颈长期管血透治疗。5天前出现发热，最高体温40.5℃，有咳嗽，至我院予以抗炎治疗，治疗后仍有发热，咳嗽，夜间较剧。3天前起右下肢突发浮肿，疼痛明显，疼痛评分4分，大腿前侧感发麻，右侧腹股沟处及右侧腰背部可见15*7㎝大小瘀斑，活动受限，至我院急诊查PT：83.3秒，INR：6.31，血红蛋白73g/L，螺旋CT示右侧髂窝及腹股沟低密度影，予舒普深抗感染及输血治疗后，目前血红蛋白55g/L。转入我科继续舒普深抗炎，叶酸、力蜚能、益比奥纠正贫血，开同营养支持，无肝素透析治疗，待右下肢瘀斑减小，血红蛋白无下降后改为低分子肝素透析治疗，出院时血红蛋白65g/L，复查CT血肿较前减小，肺部感染及出血情况控制后出院。
2 护理：
, 百拇医药
2.1 出血的护理：患者右侧腹股沟处及右侧腰背部可见15*7㎝大小瘀斑，活动受限，PT：83.3秒，INR：6.31，医护人员及时分析出血的原因：口服华法林；透析中使用肝素等抗凝剂；尿毒症引起血小板质量的下降；华法林的抗凝作用可被第二代和第三代头孢菌素增强，头孢菌素抑制了维生素k的互换。
2.1.1 严密监测患者出凝血功能，华法林调整剂量在国际标准化比值(INR)为2.0-3.0时安全有效[2]，该患者PT：83.3秒，INR：6.31。观察血肿吸收情况和变化，以及出血范围有无扩大，有无其他部位的出血，如牙龈出血，鼻出血，消化道出血及脑出血等[3]。在医生电脑设置提示，该类病人每周测一次凝血功能，血透室护士会向病人询问近期有无外伤，以免加重深部组织出血。停用华法令口服后，复查PT：14.2秒，INR：1.22。
2.1.2 早期选择无肝素透析治疗，但血透过程中易发生凝血，应随时观察管路中血液颜色变化及静脉压情况，停用华法林口服，待右下肢瘀斑减小，血红蛋白无下降后再予低分子肝素透析治疗。告知患者24小时后可用新鲜的马铃薯切成片敷在淤血处，每日3次，促进瘀斑消散[4]。
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2.1.3 早期尽量卧床为主，勿用力咳嗽及排便，防止再次出血的发生，抬高下肢，以防止下肢血栓形成早期尽量卧床为主，勿用力咳嗽及排便，防止再出血的发生，待出血情况控制后可让其适当活动，抬高下肢，以防止下肢血栓形成。
2.1.4 饮食上宜清淡易消化的温凉软食，VK1的摄入增多能减弱华法林的抗凝效应，避免富含VK1食物的摄入，如菠菜，胡萝卜等。在给患者操作过程中动作应轻柔，抽血时延长按压时间。保持大便通畅，学会有效咳嗽，避免腹压增加的动作。
2.2 疼痛的护理：患者右腹股沟及右侧腰背大片瘀斑，疼痛评分4分，主要为胀痛，向患者解释疼痛产生的原因，解除患者的焦虑。根据疼痛评分法进行评估，报告医生，决定是否需要止痛药物。翻身时部触碰局部肿胀皮肤，动作轻柔。多进病房与患者聊天，听音乐看电视分散其注意力[5]，指导患者选择舒适体位，并教会患者深呼吸法减轻疼痛。
2.3 皮肤护理：患者右腹股沟及右侧腰背出血部位的皮肤张力高，瘀斑高出皮面，要保持床单位的整洁。右侧腰背下可置软垫，保护患侧皮肤。平时避免拖拉牵扯等粗暴行为，减少患侧皮肤的摩擦。选用宽大舒适的病号服，不穿紧身衣，擦身毛巾也应柔软舒适。
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2.4 感染的护理：患者咳嗽明显无咳痰，CT示右下肺少许感染灶，肺部感染明确，指导患者有效咳嗽。保持病房通风，干净，床头柜不挂垃圾袋。出血控制后可适当活动，增加肺活量，增强体质。病房减少人员探视，防止交叉感染。注意饮食及个人卫生，避免加重感染的因素。
2.5 体温过高：患者住院期间最高体温38.9度，予温水擦拭全身，冰袋物理降温效果佳。及时更换衣服，防止感冒的发生。做好背部及口腔护理，增加患者的舒适。观察体温变化，有无出现惊厥。观察出汗情况，有无出现虚脱。
2.6 预防下肢血栓的形成：患者早期双下肢制动，透析采用无肝素治疗，极易形成血栓，每班用皮尺测腿围，观察左右腿大小，如出现大小不一时还要观察下肢皮温及动脉搏动情况。按摩抬高下肢，促进血液循环，预防血栓形成。后期出血控制后可适当下床活动，予热水洗脚[6]。
2.7 用药护理：加强用药护理的宣教，向患者解释药物作用，用法及副作用，主管护士反复宣教，出院时再次强调服用该药物的注意事项，并给予华法林药物宣教单，老年人因对华法林特别敏感，易诱发出血，因此更要求定时复查凝血功能，让患者参与到自己的治疗中来。住院给药时应发药到手，服药到口，并向患者解释药物作用，用法及副作用[7]。对于特殊的药物，主管护士应反复宣教，加深其印象。出院时再次强调服用该药物的注意事项，因此更要定时复查凝血功能，让患者参与到自己的治疗中来。
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2.8 心理护理：患者因为身上出现大片瘀斑感到非常焦虑，护士应告知患者药物是有把双仞剑，只要遵医嘱定时服药，定期监测凝血功能能情况，出血是可以控制的。华法林可以帮助内瘘通畅，减少第二次做瘘的痛苦。
3 小结：
华法令为口服药物，经胃肠道吸收，出血是华法林治疗的首要并发症，发生率在国外0%-7.9%[8]。服用华法林出血的患者应早期控制出血情况，监测血常规及凝血功能指标，观察有无其他部位的出血，避免加重出血的因素，如用力咳嗽及排便等，如有感染应对症治疗控制感染，教会患者说出该药物的作用，用法，副作用及服药的注意事项，让患者参与治疗，重视患者心理变化，做好疼痛，皮肤护理，预防下肢血栓形成，促进患者早日康复。
参考文献
[1]王笑云.要重视透析血管通路创建维护和并发症的防治[J].中国血液净化，2007，6(7)：349.
[2]朱丹，李雪丽，黄秀兰.华法令临床应用及出血不良反应介绍[J].中国药物警戒，2009，12：737-740., http://www.100md.com(支丽芳 高小红 叶慧娟 胡丽君 陈丽琴)
【关键词】内瘘不畅；华法林；出血；护理
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1 病例简介：
患者，男，63岁。有慢性肾病病史30年，8年前发展至终末期肾病，行血液透析治疗，每周3次，每次4小时。因内瘘流量低，于1年前口服华法林抗凝治疗，服药后半年复查凝血功能无殊，后半年未再复查。患者因内瘘流量不佳一直右颈长期管血透治疗。5天前出现发热，最高体温40.5℃，有咳嗽，至我院予以抗炎治疗，治疗后仍有发热，咳嗽，夜间较剧。3天前起右下肢突发浮肿，疼痛明显，疼痛评分4分，大腿前侧感发麻，右侧腹股沟处及右侧腰背部可见15*7㎝大小瘀斑，活动受限，至我院急诊查PT：83.3秒，INR：6.31，血红蛋白73g/L，螺旋CT示右侧髂窝及腹股沟低密度影，予舒普深抗感染及输血治疗后，目前血红蛋白55g/L。转入我科继续舒普深抗炎，叶酸、力蜚能、益比奥纠正贫血，开同营养支持，无肝素透析治疗，待右下肢瘀斑减小，血红蛋白无下降后改为低分子肝素透析治疗，出院时血红蛋白65g/L，复查CT血肿较前减小，肺部感染及出血情况控制后出院。
2 护理：
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2.1 出血的护理：患者右侧腹股沟处及右侧腰背部可见15*7㎝大小瘀斑，活动受限，PT：83.3秒，INR：6.31，医护人员及时分析出血的原因：口服华法林；透析中使用肝素等抗凝剂；尿毒症引起血小板质量的下降；华法林的抗凝作用可被第二代和第三代头孢菌素增强，头孢菌素抑制了维生素k的互换。
2.1.1 严密监测患者出凝血功能，华法林调整剂量在国际标准化比值(INR)为2.0-3.0时安全有效[2]，该患者PT：83.3秒，INR：6.31。观察血肿吸收情况和变化，以及出血范围有无扩大，有无其他部位的出血，如牙龈出血，鼻出血，消化道出血及脑出血等[3]。在医生电脑设置提示，该类病人每周测一次凝血功能，血透室护士会向病人询问近期有无外伤，以免加重深部组织出血。停用华法令口服后，复查PT：14.2秒，INR：1.22。
2.1.2 早期选择无肝素透析治疗，但血透过程中易发生凝血，应随时观察管路中血液颜色变化及静脉压情况，停用华法林口服，待右下肢瘀斑减小，血红蛋白无下降后再予低分子肝素透析治疗。告知患者24小时后可用新鲜的马铃薯切成片敷在淤血处，每日3次，促进瘀斑消散[4]。
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2.1.3 早期尽量卧床为主，勿用力咳嗽及排便，防止再次出血的发生，抬高下肢，以防止下肢血栓形成早期尽量卧床为主，勿用力咳嗽及排便，防止再出血的发生，待出血情况控制后可让其适当活动，抬高下肢，以防止下肢血栓形成。
2.1.4 饮食上宜清淡易消化的温凉软食，VK1的摄入增多能减弱华法林的抗凝效应，避免富含VK1食物的摄入，如菠菜，胡萝卜等。在给患者操作过程中动作应轻柔，抽血时延长按压时间。保持大便通畅，学会有效咳嗽，避免腹压增加的动作。
2.2 疼痛的护理：患者右腹股沟及右侧腰背大片瘀斑，疼痛评分4分，主要为胀痛，向患者解释疼痛产生的原因，解除患者的焦虑。根据疼痛评分法进行评估，报告医生，决定是否需要止痛药物。翻身时部触碰局部肿胀皮肤，动作轻柔。多进病房与患者聊天，听音乐看电视分散其注意力[5]，指导患者选择舒适体位，并教会患者深呼吸法减轻疼痛。
2.3 皮肤护理：患者右腹股沟及右侧腰背出血部位的皮肤张力高，瘀斑高出皮面，要保持床单位的整洁。右侧腰背下可置软垫，保护患侧皮肤。平时避免拖拉牵扯等粗暴行为，减少患侧皮肤的摩擦。选用宽大舒适的病号服，不穿紧身衣，擦身毛巾也应柔软舒适。
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2.4 感染的护理：患者咳嗽明显无咳痰，CT示右下肺少许感染灶，肺部感染明确，指导患者有效咳嗽。保持病房通风，干净，床头柜不挂垃圾袋。出血控制后可适当活动，增加肺活量，增强体质。病房减少人员探视，防止交叉感染。注意饮食及个人卫生，避免加重感染的因素。
2.5 体温过高：患者住院期间最高体温38.9度，予温水擦拭全身，冰袋物理降温效果佳。及时更换衣服，防止感冒的发生。做好背部及口腔护理，增加患者的舒适。观察体温变化，有无出现惊厥。观察出汗情况，有无出现虚脱。
2.6 预防下肢血栓的形成：患者早期双下肢制动，透析采用无肝素治疗，极易形成血栓，每班用皮尺测腿围，观察左右腿大小，如出现大小不一时还要观察下肢皮温及动脉搏动情况。按摩抬高下肢，促进血液循环，预防血栓形成。后期出血控制后可适当下床活动，予热水洗脚[6]。
2.7 用药护理：加强用药护理的宣教，向患者解释药物作用，用法及副作用，主管护士反复宣教，出院时再次强调服用该药物的注意事项，并给予华法林药物宣教单，老年人因对华法林特别敏感，易诱发出血，因此更要求定时复查凝血功能，让患者参与到自己的治疗中来。住院给药时应发药到手，服药到口，并向患者解释药物作用，用法及副作用[7]。对于特殊的药物，主管护士应反复宣教，加深其印象。出院时再次强调服用该药物的注意事项，因此更要定时复查凝血功能，让患者参与到自己的治疗中来。
, 百拇医药
2.8 心理护理：患者因为身上出现大片瘀斑感到非常焦虑，护士应告知患者药物是有把双仞剑，只要遵医嘱定时服药，定期监测凝血功能能情况，出血是可以控制的。华法林可以帮助内瘘通畅，减少第二次做瘘的痛苦。
3 小结：
华法令为口服药物，经胃肠道吸收，出血是华法林治疗的首要并发症，发生率在国外0%-7.9%[8]。服用华法林出血的患者应早期控制出血情况，监测血常规及凝血功能指标，观察有无其他部位的出血，避免加重出血的因素，如用力咳嗽及排便等，如有感染应对症治疗控制感染，教会患者说出该药物的作用，用法，副作用及服药的注意事项，让患者参与治疗，重视患者心理变化，做好疼痛，皮肤护理，预防下肢血栓形成，促进患者早日康复。
参考文献
[1]王笑云.要重视透析血管通路创建维护和并发症的防治[J].中国血液净化，2007，6(7)：349.
[2]朱丹，李雪丽，黄秀兰.华法令临床应用及出血不良反应介绍[J].中国药物警戒，2009，12：737-740., http://www.100md.com(支丽芳 高小红 叶慧娟 胡丽君 陈丽琴)