睫状体上腔引流联合小梁切除术治疗青光眼的疗效观察与护理(1)
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【摘要】目的：睫状体上腔引流联合小梁切除术治疗各型青光眼术后两年的临床效果及护理。方法：对53例57只眼青光眼患者，施行缝线植入睫状体上腔引流联合小梁切除术，围手术期整体护理并随访24个月。结果57只眼术后末次随访平均眼压(18.50±10.29)mmHg，术前平均眼压(33.90±11.19)mmHg，差异有统计学意义。术后视力提高2行以上者8只眼，视野有显著提高者10只眼。结论：缝线植入睫状体上腔引流联合小梁切除术及围手术期护理，出院后的随访指导及心理护理降眼压效果肯定，术后并发症少，管理容易。
【关键词】青光眼；缝线植入；睫状体上腔；小梁切除术；护理
2 资料与方法
2.1 临床资料 2009年3月至2011年12月收治各类青光眼病人53例(57眼)，男19例(20眼)，女34例(37眼)；年龄44—71岁，平均56.岁。均为行缝线植入睫状体上腔引流联合小梁切除术治疗青光眼患者。4例双眼发病，病程0.5—6.0d，术前眼压28～81.78mmHg，平均眼压49.60mmHg，5例(5眼)因角膜上皮损伤重未测量眼压，术前视力为光感，病例均符合2008年中华医学会眼科学分会青光眼学组制定的诊断标准。
2.2 药物治疗 ①2%毛果芸香碱滴眼液滴眼每5min1次，4次后改为每15min1次，再4次后改为4次/d。本药物可破坏血一房水屏障，加重前房反应，不宜过多使用，频繁滴眼时可压迫泪囊区2-3min，减少全身吸收的不良反应。②按1—2kg体重使用20%甘露醇快速静脉滴注，可在短期内提高胶体渗透压，使眼组织特别是玻璃体中的水分进入血液，从而减少眼内容量，降低眼压。无全身禁忌，均在早期与缩瞳剂联合使用。③l%布林佐胺滴眼液滴眼，3次/d，可以减少房水生成，不良反应较少见。前列腺素眼液滴眼2次/d，通过抑制房水生成降低眼压，支气管哮喘患者可以使用选择性B受体阻断剂，但Ⅱ度以上房室传导阻滞患者仍须慎用。
2.3 手术方法：表面麻醉及球后浸润麻醉，开睑，做上直肌牵引缝线固定，做以穹窿部为基底的结膜瓣，烧灼止血，做4mm×4mm大小的1/3厚度的浅层巩膜瓣，向前剥离至透明角膜，再做3mm×3mm大小的2/3厚度的深层巩瓣，剥离中可透见深层的黑褐色葡萄膜，剥离中有时可见自Schlemm管外壁有房水渗出，尽可能靠近角膜侧剪除深层巩膜瓣，距透明角膜后2mm，也可以在有房水渗出的Schlemm管附近为标记，剪除1mm×3mm后板层巩膜达睫状体上腔，距浅层巩膜瓣缘外1.0—1.5mm巩膜两侧，与剪除的睫状体上腔近平行，分别用带有6—0尼龙线的铲针，穿入到深层巩膜瓣缘内底部穿出，用烧灼器将尼龙线断端烧成圆球形膨大无利尖后，从两侧巩膜断端分别植入6—0尼龙线到对侧睫状体上腔5—8mm，外端分别留12—15mm，剪除暴露的睫状体上腔与角膜间约3mm×2mm的深层小梁角膜织，剪除相应处的虹膜根部组织，水密缝合浅层巩膜瓣，尼龙线的外露端分别与巩膜瓣缘外2mm浅层巩膜缝合固定，钝性分离两Tenon’s囊组织，将两侧外露端尼龙线平整放置到巩膜上，球结膜覆盖巩膜瓣，球结膜下注射庆大毒素2万U+地塞米松5mg，术毕，术眼包扎勿加压。
2.4 术后观察：术后不做眼球按摩，1周内每日观察，术后1周至1个月，每周1次观察，1年后每3个月或半年复查，主要包括眼压、视力、视野、前房形成、眼内反应、有无滤过泡及术后并发症等情况。
3 结果
3.1 视力及视野变化：无光感眼3只眼，手动眼前一指数眼前者6只眼，0.1—0.3者32只眼，0.6者10只眼，0.8者3只眼，1.0者3只眼。术后随访视力提高2行以上者8只眼，其余眼保持原有视力，术后随访视野有显著提高者10只眼，其余眼保持原有视野或略有提高。
3.2 眼压变化：57只眼术后末次平均眼压(18.50±10.29)mmHg与术前平均眼压(33.90±11.19)mmHg相比，差异有统计学意义(t=4.078，P=0.003)，术后6只眼出现一过性眼压升高(眼压>22mmHg)，包括新生血管性、外伤性及先天性无虹膜各1眼，经降眼压治疗3—7天眼压降至正常，术后15只眼出现一过性低眼压(4mmHg≤眼压8mmHg)，未经特殊治疗，13只眼7—14天恢复至正常，2只眼眼压持续6mmHg，随访24个月，视力无下降。1只新生血管性青光眼术后2个月，2只绝对期青光眼术后13个月，开始眼压低(≤3mmHg)，后眼球萎缩。1只外伤性青光眼术后15天突然眼压升高，高达48mmHg，持续不降后眼球萎缩。
3.3 滤过泡形成与否：57只眼，术后形成滤过泡，27例29只眼占45%，其中6只眼眼压>22mmHg，占10%，术后有无滤过泡，两组患者术前与术后末次随访眼压差值的均值，经成组检验方法分析结果无统计学意义t=0.025，P=0.937
3.4 术后并发症
3.2.1 只眼术后1—2天内前房形成不良，经托吡咔胺眼液散瞳，一天3次，均在术后3天后形成良好。
3.4.2 10只眼术后前房积血，按Oksala法分级均为I级，均在3—5天内吸收。
3.4.31 只眼自巩膜瓣渗少量房水，前房形成不良，浅层巩膜瓣补加缝合两针，1天内前房形成良好。
3.4.4 术后1只眼，3天内视力逐渐下降，前房内纤维蛋白渗出，眼球B超显示一端植入线进入玻璃体腔，经拔除植入线，玻璃体腔注射头孢他定1g加22支注射用水稀释液0.1ml加地塞米松0.1ml ......
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